劉欽成，劉 寧，韓曉玉，郭凌宏，王春明，廖彩仙

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝膽外科，廣州 510515)

在我國，感染乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)是導(dǎo)致肝硬化的主要病因。目前，肝硬化診斷的金標準為肝臟穿刺活檢?！恫《拘愿窝追乐畏桨浮穂1]在病理診斷上將肝纖維化分為4期，而第4期則為肝硬化期。隨著治療深入，人們早已發(fā)現(xiàn)肝硬化存在可逆轉(zhuǎn)的可能性[2-3]。為了更加準確評估肝硬化水平，故此在第4期肝硬化水平的基礎(chǔ)上對其再分級確有必要。而Laennec肝纖維化分級系統(tǒng)可再將肝硬化期分為3個階段，進一步區(qū)分了不同程度的肝硬化[4]。但鑒于肝組織活檢術(shù)的有創(chuàng)性，需要進一步積極尋找無創(chuàng)性檢查替代其診斷肝硬化。在形態(tài)學上，肝硬化可導(dǎo)致肝臟呈現(xiàn)全肝彌漫性小結(jié)節(jié)樣改變，而且體積明顯縮小，質(zhì)量減輕，硬度增加。多層螺旋CT(MSCT)可幫助獲取相關(guān)肝臟體積(liver volume,LV)變化方面的信息[5-6]。肝臟瞬時彈性成像(Fibroscan，F(xiàn)S)利用超聲波對肝臟彈性硬度進行檢測，可以得到肝臟彈性值(liver stiffness measurement，LSM)。雖然檢測結(jié)果受多種因素的影響，但仍然可以在一定程度上反映肝臟的真實彈性硬度[7]。本研究以乙肝后肝硬化患者的Laennec組織病理學分級為標準，觀察CT測量LV變化、LSM和Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分在肝硬化程度量化診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2016年5月在本院住院的乙肝后肝硬化患者32例。納入標準：(1)血清學檢查提示乙肝表面抗原(HBsAg)陽性，乙肝病毒定量陽性；(2)術(shù)前1周內(nèi)行肝、膽、胰、脾增強CT和肝臟FS檢查；(3)接受手術(shù)治療患者在術(shù)中行肝組織活檢術(shù)或非接受手術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)，且病理結(jié)果診斷為結(jié)節(jié)性肝硬化。排除標準：(1)合并丙型肝炎；(2)有長期飲酒史(時間超過5年，日均飲酒量折合乙醇大于40克)或臨床診斷合并酒精性肝??；(3)術(shù)前1周影像學檢查提示有肝占位性病變；(4)合并有膽道梗阻性疾病。32例患者中6例為脾切除加斷流手術(shù)，患者在手術(shù)中行肝組織活檢術(shù)；26例為非手術(shù)治療患者，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)。32例患者中，男26例、女6例；年齡28～61歲，平均(40.68±10.12)歲；身高153～176 cm，平均(166.54±6.14)cm；體質(zhì)量45～90 kg，平均(64.89±10.62)kg。術(shù)前48 h內(nèi)的清蛋白(ALB)29.50～47.60 g/L，平均(38.32±4.34)g/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 9.00～305.00 U/L，平均(72.93±64.41)U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)10.00～426.00 U/L，平均(85.75±92.02)U/L；總膽紅素(TBIL)5.50～160.20 μmol/L，平均(24.14±29.77)μmol/L；凝血酶原時間(PT)11.10～17.10 s，平均(14.12±1.41)s。無腹腔積液26例，少量腹腔積液4例，中量腹腔積液2例。CTP評分5～9分，平均(6.06±1.24)分，其中CTP評分A級有22例，B級10例。

1.2方法

1.2.1CT數(shù)據(jù)采集、測量和計算 采用64層螺旋CT成像技術(shù)和Mimics三維重建技術(shù)。術(shù)前1周內(nèi)對32例患者行CT肝、膽、胰、脾增強掃描檢查，然后將32例CT圖像逐一導(dǎo)入Mimics10.01軟件，并計算得到CT所測的LV?；颊叩臉藴蔐V(SLV)[8]、體表面積(BS)[9]、LV萎縮率[5]計算公式如下：

SLV(cm3)=613×BS(m2)+162.8

(1)

BS(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 4×體質(zhì)量(kg)-0.009 9

(2)

LV萎縮率=(SLV-CT所測LV)/SLV×100%

(3)

1.2.2肝臟FS檢查 LSM的測定是特意由1位專業(yè)負責的醫(yī)師操作FS掃描儀(產(chǎn)自法國EchoSenS 公司)進行檢測，至少獲取10 次成功測量結(jié)果，最終取其中位數(shù)為肝臟彈性值(單位為 kPa)。

1.2.3肝組織活檢術(shù)及組織病理學分級 按照《肝纖維化診斷及療效評估共識的要求》[7]，肝組織標本行蘇木精-伊紅(HE)、網(wǎng)狀纖維和(或)Masson 3色染色，然后依據(jù)Laennec肝纖維化分級系統(tǒng)[4]，將肝硬化的病理結(jié)果分類輕、中、重3組。

2 結(jié) 果

2.1組織學分級及患者一般情況 32例患者中有9例(28.12%)為輕度肝硬化，12例(37.50%)為中度肝硬化，11例(34.38%)為重度肝硬化。年齡分別為41.11(28～60)歲、43.83(29～61)歲、38.09(28～48)歲；3組患者中男性占比分別為88.89%、66.67%、90.91%；體質(zhì)量分別為66.22(58～79)kg、62.13(45～90)kg、65.91(52～80.)kg；身高分別為167.56(161～173)cm、165.88(158～175)cm、166.18(153～176)cm。3組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2LV萎縮率與肝硬化組織病理學分級的關(guān)系 輕、中、重3組患者SLV分別為(1 286.64±72.08)、(1 250.19±99.09)、(1 279.12±85.31) cm2，3組患者SLV組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.53，P=0.60)；CT測量LV分別為(1 071.04±62.95)、(960.47±103.56)、(822.41±69.35) cm2，3組患者組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=22.81，P<0.01)；LV萎縮率分別為(16.75±2.20)%、(23.11±6.67)%、(35.55±5.70)%，3組患者組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=31.74，P<0.01)。對LV萎縮率與肝硬化組織病理分級進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示LV萎縮率與肝硬化組織病理分級呈明顯正相關(guān)(r=0.93，P<0.01)。為進一步探索LV萎縮率在肝硬化組織病理再分級中的診斷作用：(1)把陽性事件認定為中、重度肝硬化，畫出ROC曲線(圖1A)，ROC曲線下面積(AUC)為0.90，其標準誤為0.06，LV萎縮率在判斷中、重度肝硬化時差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。當選LV萎縮率為19.63%作為界值時，特異度為88.90%，靈敏度為82.60%，陰性預(yù)測值(NPV)為66.67%，陽性預(yù)測值(PPV)為95.00%，陰性似然比(NLR)為0.19，陽性似然比(PLR)為7.44。(2)把陽性事件認定為重度肝硬化，畫出ROC 曲線(圖1B)，AUC為0.96，其標準誤為0.03，LV萎縮率在判斷重度肝硬化時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。當選取LV萎縮率為28.57%為界值時，特異度為85.70%，靈敏度為90.90%，NPV為90.00%，PPV為75.00%，NLR為0.11，PLR為6.36。

A：中、重度肝硬化；B:重度肝硬化

圖1 LV萎縮率預(yù)測中、重度肝硬化的ROC曲線

2.3LSM與肝硬化組織病理學分級的關(guān)系 輕、中、重3組患者LSM分別為(14.96±3.36)、(20.21±3.07)、(37.03±16.44)kPa，3組患者組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=13.85，P<0.01)。對LSM與肝硬化組織病理分級進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果表明LSM與肝硬化組織病理分級呈明顯正相關(guān)(r=0.74，P<0.01)。為進一步探索LSM在肝硬化病理再分級中的診斷作用：(1)把陽性事件認定為中、重度肝硬化：畫出ROC 曲線(圖2A)，AUC為0.91，其標準誤為0.05，LSM在判斷中、重度肝硬化時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。當選取LSM為17.45 kPa為界值時，特異度為77.80%，靈敏度為87.00%，NPV為70.00%，PPV為90.91%，NLR為0.17，PLR為3.92。(2)把陽性事件認定為重度肝硬化：畫出ROC曲線(圖2B)，AUC為0.87，其標準誤為0.08，LSM在判斷重度肝硬化是否存在時差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。當選取LSM為24.85 kPa為界值時，特異度為95.20%，靈敏度為72.00%，NPV為86.96%，PPV為88.89%，NLR為0.29，PLR為15.15。

A:中、重度肝硬化;B:重度肝硬化

圖2 LSM值預(yù)測中、重度肝硬化的ROC曲線

2.4CTP評分與肝硬化組織病理學分級的關(guān)系 輕、中、重3組患者CTP評分的均值分別為(5.56±1.01)、(6.08±1.08)、(6.45±1.51)分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=1.33，P=0.28)。對CTP評分與肝硬化組織病理學分級進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示CTP評分與肝硬化組織病理分級無明顯相關(guān)(r=0.27，P=0.28)。

2.5LV萎縮率與LSM的關(guān)系 將LV萎縮率與LSM進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示LV萎縮率與LSM明顯正相關(guān)(r=0.90，P<0.01)。以中、重度肝硬化為陽性事件條件下，把LV萎縮率及LSM作為平行診斷試驗的聯(lián)合靈敏度為97.74%，聯(lián)合特異度為69.16%；以重度肝硬化為陽性事件條件下，若把LV萎縮率及LSM作為平行診斷試驗的聯(lián)合靈敏感度為97.45%，聯(lián)合特異度為81.59%。

2.6LV萎縮率與CTP評分值的關(guān)系 將LV萎縮率與CTP評分值進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示LV萎縮率與CTP評分值呈明顯正相關(guān)(r=0.91，P<0.01)。

2.7LSM與CTP評分值的關(guān)系 將LSM與CTP評分值進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示LSM與CTP評分值無明顯相關(guān)(r=0.15，P=0.40)。

3 討 論

目前，據(jù)報道我國肝硬化患者最主要的病因是感染乙肝病毒，比例高達約60%[10]。乙肝病毒反復(fù)影響肝臟，最終導(dǎo)致假小葉形成，LV縮小，質(zhì)地變硬[11]。我國《病毒性肝炎防治方案》[1]就其病理改變，將纖維化程度分為1～4期，而肝硬化是其中第4期。Laennec肝纖維化分級系統(tǒng)是在METVAIR分級系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)鏡下病理組織纖維間隔及厚度，再將肝硬化期進一步分為A、B、C 3個階段，即細分化為輕度、中度、重度肝硬化3個等級，更好地辨別了不同程度的肝硬化。

《肝切除前肝臟儲備功能評估的專家認識》提出CTP評分是最常用于判斷肝臟儲備功能的評分系統(tǒng)[12]。雖然本研究中未能得出CTP評分與Laennec組織病理學分級的相關(guān)性，可能與納入病例數(shù)不夠多，且無CTP評分C級病例有關(guān)，但是既往有學者研究表明二者之間存在較好的相關(guān)性。還有學者認為，Laennec組織病理學分級與肝硬化臨床分期及門靜脈壓力聯(lián)系緊密[4,13]。有學者認為，Laennec組織病理學分級能夠預(yù)測乙肝相關(guān)的肝癌切除術(shù)后預(yù)后情況[14]；而且Laennec組織病理學分級能對圍術(shù)期的風險評估有作用[15]。王薇等[16]經(jīng)檢測肝活檢組織中羥脯氨酸水平，發(fā)現(xiàn)了Laennec組織病理學分級系統(tǒng)可以一定程度地反應(yīng)肝臟硬化程度、臨床階段及肝功能情況。李繼業(yè)等[17]對60例肝硬化患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)FS檢測值與Laennec肝硬化組織病理學分級系統(tǒng)呈正相關(guān)。以上研究均表明Laennec組織病理學分級具有重要的臨床價值。

在形態(tài)學上可得知，在肝硬化過程中，LV變小，肝臟硬度增加。有研究報道，肝臟LSM測定是一種可以反應(yīng)肝纖維化程度的無創(chuàng)性肝臟硬度定量測量方法[7]。MSCT可獲得病肝的體積，通過比對SLV與CT測量LV的差值，可得到LV萎縮率。據(jù)分析，CT測量LV值與肝臟實際體積測定值接近[18]，臨床廣泛應(yīng)用CT測量LV，LV測量亦是評估肝臟儲備功能的方法之一[12]。更有學者認為，肝細胞數(shù)量可由LV直接反映，在形態(tài)上直接衡量肝臟儲備功能[19]。但是因為BS的不同，每個人的LV必然存在差異。因此LV萎縮率能更準確反映肝臟儲備功能。黎一鳴等[5]還發(fā)現(xiàn)，LV萎縮率與CTP 評分存在相關(guān)性。

本研究對經(jīng)肝組織活檢術(shù)后并診斷為乙肝后肝硬化的患者，按照Laennec組織病理學分級將其分為輕、中、重3組，發(fā)現(xiàn)LSM、LV萎縮率在輕、中、重3組患者間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);LSM、LV萎縮率隨著肝硬化程度的加重而增加。LSM 在判斷重度肝硬化及中、重度肝硬化是否存在的AUC分別為0.87、0.91。選LSM=24.85 kPa 為診斷界點時，判斷重度肝硬化的NLR為0.29，PLR為15.15；選LSM=17.45 kPa為診斷界點時，判斷中、重度肝硬化的NLR為0.17，PLR為3.92。LV萎縮率在判斷重度肝硬化及中、重度肝硬化是否存在的AUC分別為0.96、0.90。選LV萎縮率=28.57%為診斷界點時，判斷重度肝硬化的NLR為0.11，PLR為6.36；選LV萎縮率=19.63%為診斷界點時，判斷中重度肝硬化的NLR為0.19，PLR為7.44。在統(tǒng)計學上定義，PLR>10.0的界值可以診斷疾病，而NLR<0.1的界值可以排除疾病。故可得出結(jié)論，當LSM<17.45 kPa時，輕度肝硬化的可能性大；當LSM>24.85 kPa時，重度肝硬化的可能性大。當LV萎縮率小于19.63%時，輕度肝硬化可能性大；當LV萎縮率小于28.57%時，排除重度肝硬化可能性大。

通過研究LSM與LV萎縮率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者之間的相關(guān)系數(shù)為0.90，具有高度相關(guān)性。若將LV萎縮率及FS檢測值聯(lián)合當做肝硬化程度平行診斷試驗時(只需滿足其中1項陽性結(jié)果即可)有以下推測，當LSM<17.45 kPa或LV萎縮率小于19.63%時，則輕度肝硬化可能性大，其聯(lián)合靈敏度為97.74%，聯(lián)合特異度為69.16%；當LSM>24.85 kPa或LV萎縮率大于28.57%時，則重度肝硬化可能性大，其聯(lián)合靈敏度為97.45%，聯(lián)合特異度為81.59%。

本研究結(jié)果表明，運用Laennec組織病理學分級發(fā)現(xiàn)LSM和LV萎縮率對肝硬化程度有一定的量化診斷價值，可以作為無創(chuàng)性診斷肝硬化程度的量化指標。而Laennec組織病理學分級與CTP評分無明顯相關(guān)性，證明肝硬化的組織病理學變化與功能學變化可能不一致，而CTP評分可能僅反應(yīng)肝臟功能學水平上的變化。以上研究提示日后可以進一步擴大納入患者的數(shù)量，更深層研究肝硬化并發(fā)癥等情況，為肝硬化組織病理分級與臨床無創(chuàng)診斷的進一步研究作出鋪墊。

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