荊孝忠，姜 威，黃 朔，王 旭，劉亢丁，張亞倩，董 銘，于 澎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多發(fā)于青年女性的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，可累及全身多個(gè)器官及組織，50%～70%累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，尤其在疾病早期癥狀不典型，常僅表現(xiàn)為1個(gè)或2個(gè)器官的癥狀，如皮疹、發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛、急性腎炎、心包炎等，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多在急性期或終末期出現(xiàn)，只有少數(shù)作為首發(fā)癥狀。本院曾收治1例以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，最后才明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腦梗死的患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，女，55歲，農(nóng)民，因雙下肢無(wú)力16 d，發(fā)熱11 d，加重伴雙下肢疼痛7 d于2017年10月26日來(lái)診?；颊哂谌朐呵?6 d勞累后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，無(wú)法獨(dú)立行走，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT診斷為“腦梗死”，予改善循環(huán)等對(duì)癥治療，雙下肢無(wú)力較前改善，可獨(dú)立行走?；颊哂谌朐呵?1 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT檢查示雙肺炎癥，給予抗生素及化痰治療，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高仍有39 ℃，7 d前出現(xiàn)雙下肢疼痛，平靜狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)時(shí)均有劇烈疼痛，疼痛難忍至無(wú)法行走，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭核磁檢查示腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌感染，予抗生素抗感染治療后，患者仍持續(xù)發(fā)熱，為進(jìn)一步診治，急診就診于我院。

既往史：吸煙史30余年；高血壓病史5 y；支氣管擴(kuò)張病史4 y；居住環(huán)境中有布氏桿菌感染患者，家中養(yǎng)牛。

體格檢查：體溫39.3 ℃，血壓158/85 mmHg，心率80次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟未聞及異常雜音，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，神清語(yǔ)明，腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，雙下肢肌張力減低，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)深淺感覺(jué)正常，右上肢指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，下肢跟膝脛試驗(yàn)不能配合，右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。

腰穿檢查：腦脊液外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞8×106/L，蛋白1.07 g/L，潘氏反應(yīng)(+)，糖及氯化物正常，IgG 323.0 mg/L；ANA系列：著絲點(diǎn)抗體，抗核糖核蛋白抗體+，抗核小體抗體+，抗SSA-60+，抗nRNP/Sm，抗-dsDNA1：10陽(yáng)性，均質(zhì)型1：3200陽(yáng)性；免疫五項(xiàng)：免疫球蛋白G 16.60 g/L，免疫球蛋白A 5.19 g/L，補(bǔ)體C3 0.27 g/L，補(bǔ)體C4 0.02 g/L；血沉 46 mm/h；C反應(yīng)蛋白 29.8 mg/L；甲功五項(xiàng)：促甲狀腺素(TSH) 0.105 μIU/ml，游離T3 1.85 pmol/L，游離T4 9.86 pmol/L，甲狀腺球蛋白抗體2845.00 IU/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體234.40 IU/ml；抗磷脂綜合癥抗體：抗β2-糖蛋白I抗體 (IgG/A/M) 66 RU/ml；血常規(guī)：WBC 3.74×109/L，NE%0.75，HGB 106g/L，PLT 221×109/L尿液常規(guī)檢查：尿潛血，尿蛋白。血清及腦脊液TORCH病毒抗體未見(jiàn)明顯異常，血清及腦脊液結(jié)核抗體IgG均為陰性，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)、外科綜合、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。頭部MRI平掃示腦干、雙側(cè)小腦、雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、雙側(cè)額葉及右側(cè)頂葉多發(fā)異常信號(hào)(見(jiàn)圖1)。顱內(nèi)血管超聲提示雙層大腦中動(dòng)脈輕度狹窄，心電圖、心臟彩超、雙下肢動(dòng)靜脈超聲均未見(jiàn)明顯異常。

圖1 頭核磁示腦干、雙側(cè)小腦、雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、雙側(cè)額葉及右側(cè)頂葉多發(fā)異常信號(hào)：1a(T1)、1b(T2)、1c(DWI)、1d(ADC)

診治經(jīng)過(guò)：因患者的自身免疫及結(jié)締組織相關(guān)的多項(xiàng)檢查均顯著異常，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(狼瘡危象)合并腦梗死?？紤]患者腦內(nèi)多發(fā)腦梗死病灶為系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致血管炎引起，給予激素沖擊、改善循環(huán)、抗炎及對(duì)癥支持治療，患者入院6 d突發(fā)呼吸困難，呼吸頻率55 次/min，血氧飽和度下降至60%，血氧分壓42 mmHg，因患者存在呼吸衰竭，急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管，給予機(jī)械通氣?；颊唠p肺聽(tīng)診濕啰音，心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白I 4.300 ng/ml，CKMB 6.94 ng/ml，肌紅蛋白6668.0 ng/ml，D-二聚體測(cè)定6112.00 μg/L，B型鈉尿肽22800.0 pg/ml。生化：尿素16.53 mmol/L，肌酐90.9 μmol/L，24 h尿蛋白3.99 g/24 h，24 h尿微量白蛋白1824.00 mg/24 h，尿微量蛋白五項(xiàng)均明顯升高，補(bǔ)充臨床診斷：多器官功能衰竭。入院9 d，患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

2 討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可累及全身任何臟器的自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。當(dāng)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)稱為狼瘡腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)紅斑狼瘡(NP-SLE)。NP-SLE的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如癲癇、頭痛、腦血管意外、腦神經(jīng)病變、顱內(nèi)壓增高以及腦膜炎等，精神癥狀包括癡呆、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙以及精神綜合征等[2]。

腦血管病是SLE的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占2%～5%。SLE并發(fā)腦血管病其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，歸納起來(lái)有以下幾方面：(1)細(xì)胞毒性[3～5]：SLE患者血液中存在抗腦組織抗體，如抗神經(jīng)元抗體、抗心磷脂抗體及抗核糖體P抗體等，與自身抗原結(jié)合形成可溶性免疫復(fù)合物，在腦組織中引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，可直接或通過(guò)激活一系列細(xì)胞因子廣泛損傷神經(jīng)元、血管平滑肌細(xì)胞和血腦屏障，血管內(nèi)皮損傷及血小板高凝狀態(tài)，均可致血栓的形成。(2)血管機(jī)制[6～8]：SLE作為一種結(jié)締組織病，可廣泛累及各種動(dòng)脈，當(dāng)腦動(dòng)脈病變時(shí)，引起急性壞死性血管炎，造成動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，引起類(lèi)似腦梗死的臨床表現(xiàn)。同時(shí)心臟病變引起的腦灌注下降和腎臟病變引起的高血壓可加重腦動(dòng)脈病變，所以SLE患者常出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死，甚至并發(fā)腦出血。SLE的神經(jīng)病理以血管迂曲、血管玻璃樣變性、內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管周?chē)z質(zhì)增生為特點(diǎn)的血管病為常見(jiàn)，表現(xiàn)為微梗死、大面積梗死、出血、缺血性脫髓鞘改變、多發(fā)硬化樣脫髓鞘改變、皮質(zhì)萎縮等，但沒(méi)有特異性，亦有部分病例活檢腦組織形態(tài)未見(jiàn)異常?？梢?jiàn)NP-SLE的發(fā)病是多種因素的綜合結(jié)果。本例患者出現(xiàn)腦梗死處于狼瘡活動(dòng)期內(nèi)，且以多發(fā)為主，體現(xiàn)了血管機(jī)制的參與，主要病因考慮為患者自身抗體引發(fā)腦血管玻璃樣變性壞死，造成動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，引起腦梗死，需與動(dòng)脈硬化性腦梗死相鑒別。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)其預(yù)后較差，本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。但患者持續(xù)高熱，因而我們著重排查發(fā)熱原因并在短期內(nèi)明確了診斷?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，入院6 d即出現(xiàn)多臟器功能衰竭。有研究表明狼瘡腦病患者的預(yù)后與患者發(fā)病年齡，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的時(shí)間，臨床表現(xiàn)的差異，是否合并其他臟器的損害，影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)有關(guān)。發(fā)病越年輕，越早出現(xiàn)精神癥狀，合并越多臟器損害，其預(yù)后越差[9，10]。狼瘡腦病致死的主要原因?yàn)榧膊”旧?、合并感染、急性呼吸循環(huán)衰竭和多臟器功能衰竭[11]。SLE合并腦梗死病情兇險(xiǎn)，在治療上主張應(yīng)用大劑量激素、免疫抑制劑或血漿置換，積極控制腦水腫，防治腦梗死。因SLE損害全身各大臟器功能，在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)各大臟器保護(hù)，給予高能營(yíng)養(yǎng)支持，防止患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降及全身各大臟器功能衰竭。對(duì)于活動(dòng)期SLE，應(yīng)給予甲基潑尼松龍沖擊及免疫抑制劑治療，降低死亡率。

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