王 輝，薛 睿，吳璐梅，宋艷麗，丁文元

頸椎結(jié)核發(fā)病率低于胸椎和腰椎，占脊柱結(jié)核的3%～5%[1]，病變范圍不僅局限于椎間隙，多數(shù)病例椎體破壞嚴(yán)重，且椎體前方破壞程度重于后方，造成頸椎失穩(wěn)、進(jìn)展性后凸畸形、椎旁膿腫，當(dāng)壓迫脊髓出現(xiàn)四肢無力時，需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2,3]。不同于頸椎病和頸椎后縱韌帶骨化癥，頸椎結(jié)核為炎性侵襲性病變，若治療不及時或術(shù)中病灶清除不徹底，術(shù)后存在結(jié)核復(fù)發(fā)或播散的風(fēng)險[4]。由于頸椎結(jié)核發(fā)病率相對較低，尤其是伴頸椎后凸畸形的更為少見，關(guān)于該病手術(shù)治療方式和遠(yuǎn)期療效的相關(guān)報道較少。本研究通過回顧分析在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院接受手術(shù)治療的頸椎結(jié)核并后凸畸形患者圍手術(shù)期及隨訪期間的臨床和影像學(xué)資料，旨在分析手術(shù)適應(yīng)證、總結(jié)術(shù)中注意事項、評估術(shù)后的綜合療效，為今后頸椎結(jié)核并后凸畸形的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2011-02至2016-05在我院接受手術(shù)治療的頸椎結(jié)核并后凸畸形患者的臨床及影像學(xué)資料。根據(jù)資料篩選標(biāo)準(zhǔn)共納入17例患者的臨床資料，其中男9例，女8例，年齡26～68歲，平均（39.2±11.2）歲；病程37～66個月，平均（50.1±8.1）個月；病變范圍：C3～C4節(jié)段 4 例、C4～C5節(jié)段 7 例、C5～C6節(jié)段 4例、C3～C5兩節(jié)段2例。主訴為頸痛者17例（100.0%）、頸部活動受限17例（100.0%）、四肢無力7例（41.2%）、神經(jīng)根放射痛3例（17.6%）、吞咽困難3例（17.6%），合并陳舊性肺結(jié)核16例（94.1%）、椎前膿腫3例（17.6%）。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）4周以上，血沉進(jìn)行性下降至40 mm/h或出現(xiàn)急性脊髓壓迫癥狀時采取手術(shù)干預(yù)。其中15例接受單純前路手術(shù)，2例接受后-前路聯(lián)合手術(shù)。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查、血沉、既往史、血細(xì)胞分類、臨床表現(xiàn)（午后盜汗、消瘦等）、術(shù)后病理檢查明確診斷頸椎結(jié)核者；（2）圍手術(shù)期接受四聯(lián)抗結(jié)核治療；（3）手術(shù)前后及隨訪期間影像學(xué)資料完整；（4）術(shù)后隨訪時間超過1年[術(shù)后3、6、12個月門診復(fù)查血沉、肝腎功能、頸椎X線片，必要時查頸椎計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并活動性肺結(jié)核、急性心腦血管事件、腫瘤、嚴(yán)重貧血者；（2）臨床及影像學(xué)資料不完善，術(shù)后1年內(nèi)失訪或脊柱以外原因?qū)е滤劳稣摺?/p>

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單純前路手術(shù) 全麻后仰臥位，頸前右側(cè)斜切口，逐層顯露皮膚、皮下、頸闊肌，沿內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙至椎前筋膜。多數(shù)病例可見椎前軟組織腫脹明顯，經(jīng)術(shù)中透視確定責(zé)任間隙，切除椎間盤、刮出破壞的骨性終板，多數(shù)病例結(jié)核侵襲至椎體中部或不規(guī)則椎體破壞，盡可能去除干酪樣壞死組織，以責(zé)任間隙上下骨面出現(xiàn)新鮮血液滲出為宜。對硬膜囊進(jìn)行徹底減壓，兩側(cè)切除的范圍根據(jù)結(jié)核病灶侵襲的程度而定，原則上不超過鉤椎關(guān)節(jié)。硬膜前方放置凝膠海綿，傷口內(nèi)放置鏈霉素。髂骨取骨修剪成顆粒狀，填充到鈦網(wǎng)內(nèi)置于截骨間隙行椎體重建，前方釘板固定，留置引流，逐層縫合。典型病例見圖1。

圖1 1例行單純前路手術(shù)的頸椎結(jié)核并后凸畸形患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的影像學(xué)檢查

1.3.2 分期后-前路聯(lián)合手術(shù) 一期手術(shù)（后路）方法為全麻俯臥位置于Mayfield頭架，后正中切口逐層顯露皮膚、皮下、項韌帶，沿棘突骨膜下剝離至關(guān)節(jié)突外緣。采用頸椎側(cè)塊螺釘行后路原位固定，切除后方椎板可見硬膜囊輕度后移。留置引流、逐層縫合。二期手術(shù)（前路）方法為全麻仰臥位，頸前右側(cè)斜切口，逐層顯露皮膚、皮下、頸闊肌，沿內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙至椎前筋膜。經(jīng)術(shù)中透視確定責(zé)任間隙，切除椎間盤、刮出破壞的骨性終板，盡可能去除干酪樣壞死組織，以責(zé)任間隙上下骨面出現(xiàn)新鮮血液滲出為宜。髂骨取骨修剪后植入截骨間隙進(jìn)行椎體重建，前方釘板固定，留置引流，逐層縫合。典型病例見圖2。

所有患者均在術(shù)后頸托固定3～6個月，口服四聯(lián)抗結(jié)核藥，根據(jù)血沉和肝腎功能調(diào)整用藥和使用時間。

1.4 臨床及影像學(xué)評估指標(biāo) 臨床評估指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能改善[日本整形外科學(xué)會（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）評分 ]、疼痛緩解程度[視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）]、術(shù)后并發(fā)癥、血沉變化、體重變化、患者滿意度 指 數(shù)（modified patient satisfaction index，m-PSI）[5]。其中，m-PSI 1級為手術(shù)達(dá)到預(yù)期，無特殊不適；若再次選擇，面對同樣的手術(shù)結(jié)果我依然會接受。m-PSI 2級為手術(shù)達(dá)到預(yù)期，輕微不適；若再次選擇，面對同樣的手術(shù)結(jié)果我依然會接受。m-PSI 3級為手術(shù)達(dá)到預(yù)期，明顯不適；若再次選擇，面對同樣的手術(shù)結(jié)果我不會接受。m-PSI 4級為手術(shù)未達(dá)到預(yù)期，明顯不適；若再次選擇，面對同樣的手術(shù)結(jié)果我不會接受。影像學(xué)指標(biāo)包括：C2～C7矢狀垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）及C7傾斜角（圖 3A）、C2～C7角度及局部后凸角（圖 3B）。隨訪期間評估內(nèi)固定物位置、植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示；計量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布，采用±s表示，手術(shù)前后相關(guān)臨床和影像學(xué)指標(biāo)的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 17例均安全接受手術(shù)，術(shù)中生命征平穩(wěn)，手術(shù)時間80～270 min，平均（139.4±48.8）min，術(shù)中出血 166～356 ml，平均（268.7±51.2）ml，術(shù)后傷口均甲級愈合，無血腫、感染、竇道等發(fā)生。圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪12～25個月，平均（15.6±4.3）個月，末次隨訪椎間植骨均骨性融合，未發(fā)生內(nèi)固定物失敗。

2.2 手術(shù)前后臨床及影像學(xué)評估指標(biāo)的比較 與術(shù)前相比，末次隨訪時患者JOA評分與體重均顯著升高，VAS評分及血沉均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C2～C7SVA、C2～C7角度及局部后凸角均顯著降低，而C7傾斜角增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）?；颊邼M意度：m-PSI 1級10例（58.8%）、m-PSI 2級5例（29.4%）、m-PSI 3級2例（11.8%）。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 12例術(shù)后9個月植骨融合良好，復(fù)查血沉正常，停藥后隨訪至術(shù)后15個月無復(fù)發(fā)；4例術(shù)后12個月復(fù)查血沉正常，停藥后隨訪至18個月無復(fù)發(fā)；1例術(shù)后12個月復(fù)查血沉35 mm/h，術(shù)后15個月血沉正常后停藥，隨訪至21個月無復(fù)發(fā)。

圖2 1例行分期后-前路聯(lián)合手術(shù)的頸椎結(jié)核并后凸畸形患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的影像學(xué)檢查

圖 3 C2～C7 SVA 、C7 傾斜角、C2～C7 角度及局部后凸角測量方法示意

表1 17例頸椎結(jié)核并后凸畸形患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)的對比（±s）

表1 17例頸椎結(jié)核并后凸畸形患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)的對比（±s）

注：JOA，日本整形外科學(xué)會評分；VAS，視覺模擬評分；SVA，矢狀垂直軸

項目 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值臨床指標(biāo)JOA 12.4±2.8 15.0±1.7 －3.714 0.002 VAS 8.2±0.9 2.4±1.2 15.097 ＜0.001血沉（mm/h） 43.9±11.7 11.5±5.1 9.523 ＜0.001體重（kg） 60.9±6.0 65.4±5.1 －7.933 ＜0.001影像學(xué)指標(biāo)C2～C7 SVA（mm） 12.3±3.8 5.1±1.7 －10.442 ＜0.001 C7傾斜角（°） 12.8±2.0 31.3±7.1 10.052 ＜0.001 C2～C7角度（°） 19.8±3.5 －10.9±3.3 －15.855 ＜0.001局部后凸角度（°） 28.6±7.8 －10.8±2.6 11.044 ＜0.001

3 討 論

本組頸椎結(jié)核并后凸畸形患者病變位置集中于下頸椎（C3～C6節(jié)段），局部形成后凸畸形，矢狀面曲度異常導(dǎo)致典型脊髓壓迫癥狀者7例（41.2%）、神經(jīng)根刺激癥狀者3例（17.6%）。對于該類患者手術(shù)目的在于結(jié)核病灶清除、脊髓神經(jīng)根減壓、椎體前方重建、局部后凸矯正。其中，單純頸前路手術(shù)是目前治療頸椎結(jié)核較為常用的手術(shù)方式，可有效實現(xiàn)病灶清除減壓和椎體重建矯形。也有學(xué)者推薦后-前路聯(lián)合的360 °環(huán)形減壓固定，Richman等[6]應(yīng)用動物實驗證實，前方減壓植骨聯(lián)合后方側(cè)塊螺釘固定在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于單純前路手術(shù)。Nottmeier等[7]認(rèn)為對于頸椎后凸畸形的患者而言，單一前方入路較360 °環(huán)形減壓固定理論上圍手術(shù)期風(fēng)險更低，但在后凸畸形矯正和矯形維持方面能力較差。但結(jié)核患者多數(shù)營養(yǎng)狀況較差，對手術(shù)的耐受程度較低，因此，本研究中15例接受單純前路手術(shù)，僅2例接受分期后-前路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中所有患者血流動力學(xué)較為穩(wěn)定。本研究對手術(shù)方案選擇的原則在于：（1）結(jié)核病變范圍超過2個椎體、前方重建范圍跨過3個椎間隙時，采用分期后-前路聯(lián)合手術(shù)，一期行后方固定減壓，二期行前方減壓重建固定（圖2）；（2）患者營養(yǎng)狀態(tài)較差或出現(xiàn)急性脊髓壓迫癥狀時，采用單純前路手術(shù)。本組患者C2～C7角度由術(shù)前（19.8±3.5）°矯正為術(shù)后（－10.9±3.3）°，神經(jīng)功能顯著恢復(fù)、頸痛顯著改善，無1例發(fā)生神經(jīng)癥狀加重，隨訪1年以上無內(nèi)固定失敗及后凸加重，臨床療效顯著。

不同于頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化癥，頸椎結(jié)核合并后凸畸形前路手術(shù)的技術(shù)要點在于：（1）術(shù)前借助X線透視、體位標(biāo)志可實現(xiàn)準(zhǔn)確定位，部分患者可依靠椎前膿腫定位；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查并不能準(zhǔn)確判斷結(jié)核病變侵襲的范圍，影像學(xué)異常通常滯后于實際病理改變，因而術(shù)中切口宜采用斜切口，以防病變范圍較大，此外需預(yù)判流注膿腫的存在；（3）由于結(jié)核病灶導(dǎo)致椎前膿腫的長期侵襲，椎前組織脆性較大，顯露過程中不宜使用銳性器械，推薦應(yīng)用手指鈍性分離；（4）清除病灶的順序為椎間盤-椎體，即先切除病變范圍內(nèi)的椎間盤（無血供、出血少），然后切除病變椎體，減少術(shù)中出血；（5）需注意前方病灶清除過程中的切除范圍，對硬膜壓迫進(jìn)行有效減壓，切除后縱韌帶，對側(cè)方切除的范圍視病變侵襲而定，原則上不切除鉤椎關(guān)節(jié)，以病變上下椎體刮出新鮮血液為宜；（6）重建采取髂骨取骨，方式包括髂骨塊直接支撐和修剪成顆粒狀置于鈦網(wǎng)內(nèi)支撐，由于本組病例數(shù)有限，未對上述方式進(jìn)行對比分析；（7）關(guān)閉切口前常規(guī)應(yīng)用鏈霉素；（8）術(shù)后常規(guī)放置引流，引流量小于30 ml/d時拔除，原則上盡早拔除以防竇道形成。對于分期后-前路聯(lián)合手術(shù)而言，接受該術(shù)式的患者多數(shù)營養(yǎng)狀況、血流穩(wěn)定性較差，一期后路手術(shù)以固定減壓為目的，切除椎板對硬膜囊間接減壓，以降低前路手術(shù)風(fēng)險；二期前路手術(shù)以減壓重建為目的，徹底的病灶清除和結(jié)構(gòu)支撐較為關(guān)鍵。此外，對于椎前筋膜或頸長肌覆蓋的病灶，在切口關(guān)閉前進(jìn)行反復(fù)沖洗至關(guān)重要[8,9]。

頸椎結(jié)核合并后凸畸形患者圍手術(shù)期的綜合治療對于保證手術(shù)的遠(yuǎn)期療效具有重要意義[10-12]。四聯(lián)抗結(jié)核藥物的術(shù)前使用可有效降低血沉、避免術(shù)后結(jié)核的復(fù)發(fā)和播散，并且在術(shù)后亦需常規(guī)使用。但該類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)不容忽視，因此需定期復(fù)查肝腎功能[13,14]。本組患者主要根據(jù)血沉和肝腎功能調(diào)整用藥和使用時間，并在停藥后繼續(xù)隨訪6個月以上均無復(fù)發(fā)。術(shù)前及術(shù)中使用顱骨牽引可有效維持頸椎穩(wěn)定性，對于矯正后凸畸形亦有幫助[11,15,16]。但需注意的是，過度、過重牽引存在加重神經(jīng)癥狀的風(fēng)險，本組17例患者在術(shù)前及術(shù)中均未應(yīng)用。頸托固定對于維持頸椎穩(wěn)定性、促進(jìn)植骨融合具有積極意義，但也會造成患者頸部不適、活動受限，因而術(shù)后佩戴時間依據(jù)頸椎融合情況而定。值得注意的是，本組2例患者m-PSI 3級（11.8%），均為病灶侵襲范圍大而采用分期后-前路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后頸痛改善不佳。對于此類患者，術(shù)前詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險預(yù)后，術(shù)后合理應(yīng)用止痛藥物、理療等綜合措施是必要的。

總之，對于頸椎結(jié)核并后凸畸形患者，病灶清除和椎體重建可有效實現(xiàn)神經(jīng)功能改善、頸痛緩解、后凸畸形矯正，臨床療效滿意。本研究局限性在于回顧性研究可能存在選擇性偏倚，且納入病例數(shù)較少，缺乏單純前路手術(shù)與后-前路聯(lián)合手術(shù)療效的比較，術(shù)后隨訪時間較短，有待今后多中心、大樣本、前瞻性病例研究。

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