黃立霞，李小莉，黃曉星，徐 丹，洪永忠，鐘 春，黃 平

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518052；2.梅州市人民醫(yī)院RICU，廣東 梅州 514021)

間質(zhì)性肺疾病(ILD)也稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(DPLD)，指主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管的一組肺部彌漫性疾病。ILD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床診治困難，多數(shù)預(yù)后不佳。ILD近年發(fā)病率逐年上升，對(duì)這一大類疾病的診治及對(duì)其發(fā)病機(jī)制的探討顯得尤為重要和迫切。呼出氣冷凝液(EBC)技術(shù)是近年來新出現(xiàn)的呼吸道疾病檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)檢測(cè)方法如支氣管肺泡灌洗(BAL)、經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、胸腔鏡及外科手術(shù)相比，其最大的優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、簡(jiǎn)便可重復(fù)，對(duì)重癥及不能耐受氣管鏡檢查的患者是一新的臨床檢測(cè)手段。對(duì)下呼吸道上皮細(xì)胞襯液的檢測(cè)和分析，對(duì)疾病的活動(dòng)性及治療時(shí)機(jī)的把握有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。目前其研究熱點(diǎn)多在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等方面[2-5]，在ILD方面研究較少。

本研究通過測(cè)定ILD患者EBC和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中8-異前列腺素(8-iso-PG)及白三烯B4(LTB4)水平，分析EBC與BALF中炎癥因子的相關(guān)性，旨在通過無創(chuàng)方法尋求有效評(píng)價(jià)肺泡炎癥及氧化應(yīng)激的生物標(biāo)記物，探討EBC在ILD的臨床診治價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2012年8月至2013年12月廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者20例(ILD組)，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎12例[特發(fā)性肺纖維化(IPF) 4例，非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 5例，隱原性機(jī)化性肺炎(COP) 3例]、結(jié)節(jié)病2例、過敏性肺炎3例、肌炎/皮肌炎及干燥綜合征并ILD 3例。其中男11例，女9例，年齡(53.3±12.33)歲。

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ATS/ERS)2002年及2013年標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、結(jié)締組織病診斷根據(jù)各相應(yīng)病種的診治指南[8]。

20例ILD患者均為非吸煙者(完全不吸煙或累計(jì)吸煙量<0.2包年)，入選前8周無激素應(yīng)用及呼吸道感染病史。

選對(duì)照組20例，為同期年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)相匹配的非吸煙健康人群，其中男12例，女8例，年齡(47.15±8.74)歲，經(jīng)本院體檢科體檢心電圖、胸部X線片、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、肺功能檢測(cè)無異常，詢問病史無心肺腎不全、風(fēng)濕類疾病者。

本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)討論通過,入組前研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本收集及檢測(cè)方法

1)EBC標(biāo)本收集：在支氣管鏡檢查前收集EBC。采用Ecoscreen收集器(德國(guó)Jaeger公司)，受檢者休息15 min，用蒸餾水漱口3次，取坐位，帶鼻夾，含住口器，平靜潮式呼吸，收集時(shí)間為10～15 min，收集冷凝液1～2 mL，分裝EP管中，放入-80 ℃冰箱待測(cè)。

2)BALF標(biāo)本收集：經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)收集ILD患者BALF。操作方法按照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)規(guī)范(草案)及2012年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]進(jìn)行。留取BALF上清液2 mL，放入-80 ℃冰箱凍存。

3)8-isoPG及LTB4檢測(cè)：EBC及BALF中8-isoPG及LTB4含量測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法中的競(jìng)爭(zhēng)法分析，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Cayman公司。操作均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組EBC中8-iso-PG及LTB4水平比較

ILD組患者EBC中8-iso-PG及LTB4質(zhì)量濃度均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 2組EBC中8-iso-PG及LTB4水平比較

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果

ILD患者EBC中8-iso-PG水平與BALF中8-iso-PG水平呈正相關(guān)(r=0.72,P<0.01)；ILD患者EBC中LTB4的水平與BALF中LTB4水平呈正相關(guān)(r=0.69，P<0.001)。

3 討論

ILD是以彌漫性肺泡單位非腫瘤、非感染、非特異性肺泡炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一大組異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。自Hamman和Rich在1935年首次報(bào)道1例急性進(jìn)行性肺纖維化病例以來，目前已發(fā)現(xiàn)此類疾病達(dá)200多種[11]。這一組疾病有許多共同點(diǎn)，包括類似的臨床癥狀及胸部X線征象、幾乎一致的肺功能和肺部病理生理改變特征。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎以及結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(CTD-ILD)是幾類常見的ILD。迄今，ILD確切的病因及發(fā)病機(jī)制尚不很清楚，有研究[12]認(rèn)為氧化應(yīng)激在ILD的發(fā)生發(fā)展中起了關(guān)鍵作用。

8-iso-PG是活性氧損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)花生四烯酸使其發(fā)生脂質(zhì)過氧化而形成的穩(wěn)定終末產(chǎn)物。目前，8-iso-PG參與ILD的發(fā)病機(jī)制尚不很清楚，可能與氧化損傷后細(xì)胞膜上酯化的8-isoPG增加有關(guān)。它具有很強(qiáng)的極性，可使肺泡上皮細(xì)胞膜的完整性受到破壞，流動(dòng)性發(fā)生改變，使上皮細(xì)胞喪失，肺泡基底膜破壞，肺泡上皮屏障受損導(dǎo)致血漿滲出，大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)聚集，同時(shí)促使成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，最終參與肺纖維化的形成[13]。由于8-iso-PG不依賴于環(huán)氧化酶，體內(nèi)含量穩(wěn)定，廣泛存在于體液和各種組織中，8-iso-PG產(chǎn)生不受藥物、飲食的影響，被認(rèn)為是判斷活體內(nèi)氧化應(yīng)激程度和臨床上評(píng)價(jià)抗氧化劑療效的最理想的生化指標(biāo)。

有學(xué)者[14]通過檢測(cè)EBC、血清及支氣管肺泡灌洗液中8-iso-PG水平判斷ILD氧化應(yīng)激的程度，結(jié)果表明ILD患者EBC及支氣管肺泡灌洗液中8-iso-PG水平均高于健康對(duì)照組，這與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了ILD患者存在氣道氧化應(yīng)激現(xiàn)象。

LTB4是活性氧損傷后花生四烯酸經(jīng)脂氧合酶途徑生成的介質(zhì)，可由激活的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生。為重要的前炎癥因子之一。在急性肺損傷炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，是中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞的強(qiáng)力的化學(xué)趨化因子，它促進(jìn)白細(xì)胞聚集，刺激白細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物，在補(bǔ)體的參與下致肺損傷；同時(shí)通過使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性氧和蛋白分解酶引起肺損傷；另一方面刺激纖維母細(xì)胞增生，導(dǎo)致纖維沉積，在ILD中起重要作用[15]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性硬化癥并ILD患者EBC中8-isoprostane和LTB4明顯升高，LTB4是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)記物。目前，在哮喘中作為較為認(rèn)可的EBC生物標(biāo)志物用以反映氣道炎癥程度[17]。結(jié)合既往研究[18-19]，提示LTB4參與了ILD的氣道炎癥反應(yīng)過程。

支氣管肺泡灌洗技術(shù)是ILD臨床及研究常用的技術(shù)，自1974年Reynolds和Newball報(bào)道以來，為研究某些ILD提供研究途徑及研究手段，它收集下氣道局部襯液，顯示局部炎癥情況，被稱為有液體肺活檢之稱[15]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ILD患者BALF中細(xì)胞學(xué)、T-淋巴細(xì)胞亞群、可溶性蛋白、酶學(xué)及細(xì)胞因子、生物活性等方面進(jìn)行了大量研究，已經(jīng)證實(shí)對(duì)某些ILD發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷、病變的活動(dòng)性、療效及預(yù)后判定等方面有重要的臨床價(jià)值[13]。

有實(shí)驗(yàn)[20]證明可將ILD患者EBC中生物標(biāo)志物檢測(cè)用于反映ILD氣道炎癥及氧化應(yīng)激情況，判斷疾病嚴(yán)重程度，并可用于評(píng)價(jià)抗氧化藥物療效。多個(gè)研究[21-22]顯示，呼出氣冷凝液及支氣管肺泡灌洗液中8-iso-PG、LTB4水平明顯升高，呼出氣冷凝液與支氣管肺泡灌洗液中的生物標(biāo)志物某些生化指標(biāo)有相關(guān)性。本研究將ILD患者EBC中8-iso-PG、LTB4與BALF中8-iso-PG水平行相關(guān)性分析，結(jié)果兩者均呈正相關(guān)，提示EBC可能可以作為了解ILD患者氣道氧化應(yīng)激及炎癥、判斷疾病嚴(yán)重程度、評(píng)價(jià)療效的又一無創(chuàng)且有效的手段。

綜上所述，EBC中檢測(cè)8-iso-PG、LTB4，與BALF檢測(cè)呈正相關(guān)，EBC或可以用于ILD評(píng)估ILD氣道炎癥及氧化應(yīng)激程度。

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