文丹 朱雅萍 葉濤

摘要：【目的】探討信息化手段支撐下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果。【方法】采集2016年和2017年同期某社區(qū)在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)云管理平臺上家庭醫(yī)生工作完成情況數(shù)據(jù)，并進行比較分析?！窘Y(jié)果】2017年60歲及以上老年人簽約率、社區(qū)居民“1+1+1”簽約率、高血壓和糖尿病管理對象的簽約率分別比2016年增加9.12%、4.14%、16.8%和21.93%。2017年該社區(qū)居民在社區(qū)人均月累計就診次數(shù)和月人均門診費比2016年增加，2017年簽約居民月累計就診人次數(shù)和月人均門診費比2016年有所下降。2017年簽約高血壓和糖尿病患者的有效控制率比2016年有所提高。高血壓和糖尿病管理率與2016年基本持平?！窘Y(jié)論】家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可引導居民逐漸改變就醫(yī)習慣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度增加，為分級診療模式的推行奠定了基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；信息化

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18591

文章編號：1004-9231（2018）04-0281-05

Abstract： [Objective] This paper aims to analyze the effect of family-doctor contract service under the support of information on local residents. [Methods] Through the “Cloud Computing Management Platform” of Shanghai municipal health service system，all working data on family doctors in a community health service center in the years of 2016 and 2017 were collected and a comparative analysis was collected. [Results] Compared with the number of local residents receiving contract medical service in 2016，the number of over sixty-year-old citizens increased by 9.12% in 2017，local residents receiving “1+1+1” type contract service increased by 4.14% in 2017，participants in hypertension and diabetes management were enhanced by 16.8% and 21.93% in 2017.Compared with that in 2016，cumulative monthly hospital visits per capital and average out-patient monthly medical expenditure of local residents increased in 2017，and however，decreased in 2017 for residents with family-doctor contract service.The effective control rate of hypertension and diabetes patients receiving contracted service in 2017 was better than that of 2016.The management rate of hypertension and diabetes in 2017 was basically the same as that in 2016. [Conclusion] The type of family doctors offering contracted medical service is conducive to the change in residents′ general practices in seeking medical service from top hospitals gradually.Meanwhile，residents are encouraged to receive more medical services from community health service centers.Therefore，the new type service of family doctors has established a solid foundation for the implementation of the degraded diagnosis and treatment model.

Keywords：family doctor；contract medical service；informatization

2011年上海市啟動家庭醫(yī)生制度試點，主要任務(wù)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2015年11月，上海市啟動了“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點，優(yōu)先滿足本市60歲及以上老年人、慢性病居民、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群簽約需求。

隨著上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革（以下簡稱“綜合改革”）各項配套措施的落實，居民的簽約意愿不斷提高。為提高簽約居民的健康管理效果，方便居民就醫(yī)，提升居民獲得感，幫助社區(qū)居民做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，履行“健康守門人”的職責，本項目在指導與協(xié)助簽約居民進行健康自我管理，加強簽約醫(yī)生與居民的聯(lián)系，提高病人對家庭醫(yī)生醫(yī)囑的依從性，提高慢性病管理的有效率等方面做了大量工作。本文采集綜合改革云管理平臺數(shù)據(jù)，對2016年和2017年某社區(qū)基于信息化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果進行描述性分析和評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在綜合改革云管理平臺上，采集2016年和2017年上海市靜安區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)。

1.2 服務(wù)措施

1.2.1 組建家庭醫(yī)生簽約工作團隊

為便于管理和開展工作，結(jié)合街道居委的實際情況，成立以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生簽約工作團隊，團隊由一位全科醫(yī)生、一位護士和一位公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，同時配備相應的后勤保障部門人員，每個團隊負責一個居委，覆蓋人群4000人左右。

1.2.2 建立居民電子健康檔案

通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居民建立并完善電子健康檔案，簽約信息與電子健康檔案（包括診療信息、用藥信息、檢驗信息、公共衛(wèi)生專項信息等） 融為一體，便于簽約居民的動態(tài)管理，并對高血壓、糖尿病等疾病的患者，進行專項慢性病管理，實時監(jiān)控健康指標的變化，及時給予健康教育和咨詢服務(wù)。

1.2.3 拓展家庭醫(yī)生服務(wù)信息化手段

“上海健康云”APP由上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會構(gòu)建，該社區(qū)是首批落實上海市政府實施工程健康管理云平臺使用的單位，該平臺采用移動APP形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。指導居民利用手機進行健康評估及慢性病指標的自我監(jiān)測與管理，建立重點人群親情賬戶鼓勵家庭成員共同參與家庭健康管理，學習監(jiān)測家庭成員健康狀態(tài)。同時利用靜安區(qū)“健康靜安”微信平臺，加強醫(yī)生與居民互動，及時有效溝通、快速解決問題，增強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的感受度。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)簽約情況的變化

2017年與2016年相比，60歲及以上老年人簽約率增加9.12%，社區(qū)居民“1+1+1”簽約率增加4.14%，高血壓和糖尿病管理對象簽約率分別增加16.8%和21.93%，見表1。

2.2 居民月就診情況

2017年本社區(qū)居民在社區(qū)人均月累計就診次數(shù)比2016年增加0.33次， 2017年簽約居民月累計就診次數(shù)比2016年下降了0.93次，見表2。

2.3 居民月門診費用情況

2016年該社區(qū)居民月門診費總額約400萬元，人均費用351.84元，2017年本社區(qū)居民月門診費總額約380萬元，人均費用478.30元，本社區(qū)居民月人均門診費2017年同比2016年增加126.46元。2016年本社區(qū)簽約居民月門診費總額約250萬元，人均費用601.28元，2017年本社區(qū)簽約居民月門診費總額約260萬元，人均費用569.82元，2017年簽約居民月人均門診費同比2016年下降 31.34元。

2.4 居民慢性病管理情況

2017年高血壓和糖尿病管理率與2016年相比基本持平，簽約高血壓和糖尿病患者有效控制率與2016年相比都有所提高，見表3。

3 討論

簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點和具體手段，是家庭醫(yī)生與社區(qū)居民在相互信任的基礎(chǔ)上，以契約方式讓雙方建立的一種固定聯(lián)系[1]。趙影等[2]調(diào)查顯示，影響社區(qū)患者簽約的因素是居民不清楚簽約家庭醫(yī)生可獲得哪些便利。居民對社區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的不了解，導致簽約意愿不足。家庭醫(yī)生深入社區(qū)與居民面對面進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳，利用信息化手段，采用移動服務(wù)形式，開展健康管理指導，使居民充分認識家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，同時利用信息化平臺的線上服務(wù)，提供在線問診、在線簽約、預約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在線與簽約居民進行一對一的健康咨詢，及時幫助居民解決問題，通過健康云APP幫助重點人群建立親情賬戶，對60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群開啟健康管理家庭模式。社區(qū)居民通過信息化方法了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義，同時獲得更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目和資源，增加了簽約的意愿，從而提高社區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約率。

建立基層簽約服務(wù)制度利于建立健全分級診療保障機制?；谛畔⒒募彝メt(yī)生簽約服務(wù)，使家庭醫(yī)生能夠為所簽約的居民及家庭制定個性化、動態(tài)的健康管理，吸引更多居民前來就診，為落實常見病、多發(fā)病患者社區(qū)首診奠定了基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)顯示2017年本社區(qū)居民在社區(qū)人均月累計就診次數(shù)比2016年增加0.33次，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升了社區(qū)居民進基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的意愿，提高社區(qū)首診率與相關(guān)調(diào)查一致[3]。通過信息化手段進行雙向轉(zhuǎn)診，方便群眾就醫(yī)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有了更多的了解，對家庭醫(yī)生有了更多的信任，提高了慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診的依從性，如社區(qū)康復設(shè)施的利用。數(shù)據(jù)顯示本社區(qū)居民月人均門診費2017年比2016年增加3126.46元，提示居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度增加[4]。隨著簽約居民各項配套政策的落實如慢性病長處方，其就診頻次數(shù)和醫(yī)療費用都出現(xiàn)了下降。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)引導有序，就醫(yī)新秩序初顯成效，與江萍等[5]研究一致。

高血壓、糖尿病的發(fā)生和生活行為方式有密切的關(guān)系，通過信息化手段的管理，簽約家庭醫(yī)生可以對患者進行個性化的健康指導與管理，對患者家庭的生活方式進行評估與指導，達到提高健康自我管理能力的目的。蘆煒等[6]報道簽約患者開展自我管理效果明顯優(yōu)于非簽約患者，本組數(shù)據(jù)顯示簽約高血壓和糖尿病有效控制率有所提高，提示利用信息化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對患者的血壓、血糖控制具有一定成效。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施中存在的主要問題是：

① 以慢病防治為核心的服務(wù)項目有待加強。社區(qū)醫(yī)生對原來的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生簽約服務(wù)模式的認識度較低。一方面，看不到簽約的實際效益，另一方面是社區(qū)醫(yī)生對于參與公共衛(wèi)生服務(wù)的認同度不高。由于社區(qū)預約就診開展緩慢，醫(yī)生每天接待病人數(shù)量沒有減少，沒有更多的時間參與慢病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，認為增加了工作量和工作壓力。導致簽約服務(wù)與頂層設(shè)計的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)功能有一定的差距。

② 居民對簽約服務(wù)顧慮較多。一方面怕簽約以后影響自由就診和擔心延誤治療[7]；另一方面居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的項目和內(nèi)容了解不夠，對于慢病隨訪、康復護理、危險因素監(jiān)測、并發(fā)癥預防以及管理的認識不足，認為簽約與不簽約沒有什么具體的區(qū)別。

③ 簽約服務(wù)保障和支持不足。目前的簽約制度對居民沒有約束力，缺乏引導居民主動進入社區(qū)就診以及接受全程健康管理的政策，導致居民簽而不約；同時家庭醫(yī)生的數(shù)量較少難以為居民提供更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)；對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵政策不足，影響社區(qū)醫(yī)生對居民健康管理的主動服務(wù)，出現(xiàn)簽而不管現(xiàn)象。

目前，世界上已有50多個國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，采用這種有效的健康管理模式，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[8]。我國在20世紀后期才剛剛興起，在進一步深化我國家庭醫(yī)生服務(wù)體系的形勢下，積極學習和借鑒外國的模式和經(jīng)驗，對我國的家庭醫(yī)生制服務(wù)具有重要意義。英國家庭醫(yī)生服務(wù)主要以全科醫(yī)生為主的團隊式服務(wù)。團隊配備護士、健康管理師、藥師等人員成為醫(yī)生助理，實行全科醫(yī)生首診、預約接診和大醫(yī)院問診雙向轉(zhuǎn)診機制[9]。全科醫(yī)師以診所工作為主，健康教育、疾病預防都貫穿在日常的工作中。診所中的高級護士可以像醫(yī)生一樣看病，對慢性病患者進行定期血壓、血糖監(jiān)測，可對常用藥續(xù)方并可上門服務(wù)[10]。目前我國社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的配置尚未達到社區(qū)人口數(shù)量的比例的情況下，可以借鑒“家庭醫(yī)生助理”的模式，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力。

建立完善配套政策，加強人才培養(yǎng)，擴大充實隊伍；增強激勵機制，吸引更多的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)入全科醫(yī)生隊伍；放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，有利于醫(yī)聯(lián)體或協(xié)作醫(yī)院中的?？漆t(yī)生下社區(qū)開展傳幫帶教和參與簽約服務(wù)，以吸引居民留在社區(qū)就診。加強信息化建設(shè)，形成有效通路，給家庭醫(yī)生工作提供有力支撐；改革醫(yī)保支付方式，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)與績效掛鉤，激勵家庭醫(yī)生做好服務(wù)。

發(fā)揮家庭醫(yī)生助理作用，加強團隊建設(shè)，加快社區(qū)康復、護理等緊缺人員的培養(yǎng)。充分發(fā)揮護理人員和公共衛(wèi)生醫(yī)師在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的作用。采用政府購買服務(wù)等形式，鼓勵開展社區(qū)護理服務(wù)、居家護理，積極探索多形式、多層次的社區(qū)護理服務(wù)模式。積極開展和落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好疾病篩查、慢病防治、健康教育等工作，提升社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的獲得感。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在改變居民的就診行為和方式上已初現(xiàn)成效，居民對“看病難、看病貴”的就醫(yī)體驗有所改觀，居民滿意度增加[11-12]，簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用度增加，為分級診療模式的推動奠定了基礎(chǔ)，慢性病患者有效管理率的提升，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)功能開拓了前景。但是，在現(xiàn)有人力的不足，慢性病管理對象不斷增加的情況下，將給社區(qū)慢性病管理工作帶來新的壓力[13]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一個長遠而艱巨的工程，需要不斷完善和持續(xù)的推進，使家庭醫(yī)生在醫(yī)改中起積極的作用，發(fā)揮家庭醫(yī)生居民健康“守門人”、醫(yī)保費用“守門人”、醫(yī)療資源“守門人”的作用，實現(xiàn)國務(wù)院關(guān)于 “十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的到2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度基本全覆蓋的目標。

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