史玲 鄺海東 宋建玲 劉瑤 祝墡珠 朱艷霞

摘要：【目的】探索以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)，為社區(qū)居民提供全人群、全生命周期，從健康到康復(fù)的全科醫(yī)療服務(wù)?！痉椒ā窟x擇有代表性的居委會，確定試點家庭，選拔優(yōu)秀的家庭醫(yī)生，落實簽約服務(wù)，細(xì)化工作流程，提供優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù)，探索“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)工作?！窘Y(jié)果】以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)，可提升家庭醫(yī)生診療和健康管理水平，促進(jìn)分級診療，方便病人就醫(yī)。同時，也可提高居民健康知識知曉率、健康活動參與率、就醫(yī)依從性及滿意度。【結(jié)論】家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)試點工作，規(guī)范了家庭醫(yī)生團(tuán)隊的醫(yī)療服務(wù)工作，推進(jìn)了分級診療，加強了健康管理，有利于提升全人群醫(yī)療服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；“1+1+1”簽約；健康管理

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18550

文章編號：1004-9231（2018）04-0286-05

Abstract： [Objective] To explore “1+1+1” family-doctor double contract service，to let people get real benefits，and to provide the community residents with general medical service from health to health rehabilitation which cover the whole life circle. [Methods] Changfeng Community Health Service Center actively explored the“1+1+1” family doctor double contract service，which was to further deepen the service in line with international standards on the basis of family doctor service mode.Through choosing the representative of the neighborhood committee，determining the pilot family，and selecting outstanding family doctor，the contracted services were implemented，the work processes detailed，and quality services provided. [Results] Through carrying out the 1+1+1 family doctor double signing service work，we improved the level of family doctor diagnosis and health management，promoted degraded diagnosis and treatment，and made the awareness rate of residents′ health knowledge higher and meanwhile made it convenient for patients to seek medical treatment，but also improved the rate of health，participation rate of activities，medical compliance and satisfaction of health knowledge among residents. [Conclusion] The family doctor double contract service pilot work has not only standardized the medical service work of the family doctor team，promoted the hierarchical diagnosis and treatment，strengthened health management，but also been beneficial to the improvement of the whole population medical service level.

Keywords：family doctor；1+1+1 contract；health management

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以維護(hù)居民健康為宗旨，以全科醫(yī)生為主要載體，為居民提供包括預(yù)防保健，常見病、多發(fā)病的診療轉(zhuǎn)診，疾病康復(fù)，慢性病管理，健康管理等在內(nèi)的綜合、連續(xù)、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。2015年，上海市啟動試點“1+1+1”簽約服務(wù)組合，即居民在與1名家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再自愿選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院作為轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院。簽約居民通過家庭醫(yī)生，可以優(yōu)先預(yù)約，及時轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院、找到合適的醫(yī)生，還可以享受慢病長處方（從1至2周配藥量擴大到1至2個月）、延伸處方（在社區(qū)延續(xù)上級醫(yī)院的處方）等便利服務(wù)。

2017年3月23日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院與普陀區(qū)衛(wèi)生計生委合作共建了復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院長風(fēng)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)與培訓(xùn)基地，設(shè)立了上海市首個復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)祝墡珠工作室，探索以醫(yī)療、教育、科研“三位一體”為支撐的現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。本項目圍繞全科醫(yī)生能力建設(shè)，探索開展以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約工作（以下簡稱“雙簽約”），旨在更好地為社區(qū)居民提供全人群、全生命周期、從健康到康復(fù)的全科醫(yī)療服務(wù)。

1 研究方法

1.1 相關(guān)定義

以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)包括兩層含義：一是以家庭為單位簽約，即家庭醫(yī)生與整個家庭成員簽約；二是家庭醫(yī)生雙簽約，即家庭醫(yī)生+祝墡珠團(tuán)隊專家與整個家庭成員簽約。

1.2 家庭醫(yī)生雙簽約方法

1.2.1 選擇試點居委會和有代表性的家庭 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和街道聯(lián)手，選出有責(zé)任心的居委干部，確定長風(fēng)四村二委為試點居委會。該居委會是擁有1000余戶居民的成熟小區(qū)，有高血壓、糖尿病自管小組，有代表性的10個家庭（每個家庭2～4人、年齡為1～100歲、有糖尿病和高血壓人群等）。

1.2.2 選拔優(yōu)秀的家庭醫(yī)生，落實簽約服務(wù) 采用PPT匯報形式競聘，由祝墡珠工作室在中心持有上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書的10余名全科醫(yī)生中選拔出第一名作為試點家庭醫(yī)生。同時復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師為試點家庭醫(yī)生團(tuán)隊指導(dǎo)老師，和家庭醫(yī)生一起與社區(qū)居民進(jìn)行雙簽約，配備成熟的家庭醫(yī)生助理協(xié)助團(tuán)隊工作。目前，試點居委會有100戶居民家庭與家庭醫(yī)生試點團(tuán)隊簽約，家庭成員均可享受專家指導(dǎo)下的家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)。

1.2.3 細(xì)化工作流程，提供優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù) 雙簽約服務(wù)流程是：宣傳-簽約-評價-服務(wù)。具體流程、內(nèi)容、評價指標(biāo)和責(zé)任人見表1。

1.3 雙簽約服務(wù)具體內(nèi)容

1.3.1 建立完善家庭健康評估機制 在家庭健康檔案基本資料基礎(chǔ)上，進(jìn)行家庭成員健康記錄、家系圖分析、家庭主要問題目錄及描述、家庭功能評估、家庭健康指導(dǎo)計劃等。

發(fā)揮家庭健康檔案的作用[2-3]：① 通過檔案的記錄，發(fā)揮家庭健康史的作用，清晰了解家庭每個成員的身體健康情況做到三級預(yù)防。特別是家里慢性病的老人，家庭醫(yī)生在為患者提供醫(yī)護(hù)服務(wù)，建立個人健康日志，對血壓、體溫、體重、血糖等指標(biāo)變化記錄在案，使家人及時了解老人的健康狀況，同時鼓勵通過家庭關(guān)系紐帶，完善慢性病的家庭健康管理；② 家庭成員健康記錄可幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，妥善治療，贏得最佳治療時機，發(fā)揮健康履歷作用；③ 家庭健康檔案集中收集保管對家庭每個成員的病歷、體檢表、醫(yī)療卡、治療記錄等資料，避免遺失，方便取閱，為家庭成員疾病評估提供相關(guān)信息，發(fā)揮家庭全員、全程健康管理數(shù)據(jù)庫的作用。

家系圖是用來描述家庭結(jié)構(gòu)、疾病史、家庭成員疾病間有無遺傳的聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，使醫(yī)生快速掌握該家庭的重要信息。識別并進(jìn)行高危病人的篩查，促進(jìn)家庭生活行為方式的改變，同時也可加強病人的健康教育。

1.3.2 提供健康宣教，廣泛開展健康咨詢活動

在居委會干部的協(xié)助下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊每周一次深入居民小區(qū)，對簽約居民進(jìn)行血壓、血糖等測量和健康咨詢；從家庭健康需求出發(fā)，在居委會開展健康講座每月一次；利用專家團(tuán)隊資源在社區(qū)廣場開展大型義診和健康咨詢活動三個月一次。健康知識宣教和健康咨詢活動，提高家庭對健康知識的知曉率和自我保健意識，形成良好的健康行為，營造“關(guān)注健康、從我做起”的氛圍。

1.3.3 提供基本醫(yī)療和健康管理服務(wù) 雙簽約服務(wù)使社區(qū)居民不僅可以得到簽約家庭醫(yī)生的服務(wù)，同時在社區(qū)可以直接享受三級醫(yī)院全科專家優(yōu)質(zhì)資源的支持。既讓老百姓受益也提高了家庭醫(yī)生診療水平。

目前，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院專家定期至我中心坐診，對家庭醫(yī)生進(jìn)行兒科疾病規(guī)范診治的帶教，對簽約居民家庭中兒童的健康管理進(jìn)行指導(dǎo)。

每周固定時間中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師到中心帶教家庭醫(yī)生，方便居民就診和咨詢。在三級醫(yī)院專家的指導(dǎo)下，全科醫(yī)生在遇到心律失?；颊?，特別是室性早搏（二聯(lián)律、三聯(lián)律）也可以獨立給予診療。指導(dǎo)家庭醫(yī)生對簽約居民家庭開展健康管理服務(wù)。預(yù)約吸煙者至中心戒煙門診，戒煙門診醫(yī)生采用圖文并茂的形式向患者宣教，進(jìn)行一氧化碳檢測和采用尼古丁依賴檢測量表（FTND）評估為尼古丁重度依賴者，建議其進(jìn)行藥物輔助戒煙治療，并為患者制定具體的戒煙計劃及隨訪計劃。

家庭醫(yī)生充分利用中心健康小屋、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)慢病自管小組，對患者進(jìn)行包括飲食、運動、健康教育以及吸煙危險因素的戒煙宣教。社區(qū)開展戒煙門診，不單靠藥物，主要是醫(yī)患雙方溝通、相互信任，讓患者認(rèn)識到吸煙危害及戒煙受益。根據(jù)煙民的特點制定個體化減煙及戒煙計劃是煙民能否戒煙的關(guān)鍵，合理安排隨訪時間表，密切關(guān)注煙民的吸煙量和全身癥狀，緩解煙民的戒煙癥狀及減輕心理負(fù)擔(dān)，最終希望社區(qū)內(nèi)的煙民通過家庭醫(yī)生專業(yè)、耐心的指導(dǎo)成功戒煙，終生受益。對于“愿意戒煙的吸煙者”，采取“5A”戒煙干預(yù)方案，即：詢問（Ask）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況；建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙；評估（Assess）吸煙者的戒煙意愿；提供戒煙幫助（Assist）；安排（Arrange）隨訪。有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物（轉(zhuǎn)診至中山醫(yī)院的戒煙門診），后期安排隨訪，吸煙者開始戒煙后，安排隨訪至少6個月，隨訪次數(shù)不宜少于 6 次。對于“暫時沒有戒煙意愿的吸煙者”，采取“5R”干預(yù)措施增強其戒煙動機，反復(fù)對吸煙者進(jìn)行戒煙動機干預(yù)。

2 結(jié)果與成效

2.1 提升家庭醫(yī)生診療和健康管理水平，推進(jìn)分級診療，方便病人就醫(yī)

三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，通過每周一次的教學(xué)門診帶教家庭醫(yī)生，提高家醫(yī)的技能水平；讓居民在社區(qū)就能享受三級醫(yī)院的專家團(tuán)隊服務(wù)；居民逐漸習(xí)慣首診在社區(qū)、通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的分級診療模式。

2.2 提高居民健康知識知曉率

選取2017年1月至2017年6月期間，在長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的居民200例作為研究對象，對照組100例在普通簽約居民中產(chǎn)生，觀察組100例在雙簽約居民中產(chǎn)生。兩組居民在年齡、性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成、病程等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均進(jìn)行為期6個月的干預(yù)。所有患者干預(yù)前后填寫居民健康情況問卷調(diào)查表，該問卷調(diào)查表是由張春發(fā)[4]編制，信度系數(shù)0.91，問卷內(nèi)容包括一般情況及健康知識知曉情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉，正確率<60%記為不知曉。知曉率=（知曉人數(shù)/調(diào)查人數(shù)）×100%。干預(yù)前后各發(fā)放200份問卷，均回收200份，回收率為100%。

兩組患者干預(yù)前健康知識知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者健康知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 上級醫(yī)院專家下沉社區(qū)的意識更強

通過雙簽約工作，專家了解到社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作面臨的困惑和存在的問題，深入社區(qū)居民家庭后，感受社區(qū)居民健康指導(dǎo)的重要性。上級醫(yī)院專家下沉社區(qū)的意識更強。

3 問題與建議

目前 ，雙簽約取得了階段性的成效，但仍存在一些問題與不足。居民已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)的隨意就醫(yī)方式，甚至覺得疾病是災(zāi)難性的，平時應(yīng)該遠(yuǎn)離醫(yī)生和醫(yī)院。居民陳舊的就醫(yī)觀念是雙簽約工作推進(jìn)的內(nèi)在阻力。要多與居民溝通，宣傳分級診療的益處，可以從家庭中文化程度高的成員尋找突破點。

社區(qū)居民認(rèn)知度不夠。家庭醫(yī)生雙簽約試點工作剛起步，居民對簽約工作不甚了解，需要加大宣傳力度，充實宣傳內(nèi)容，豐富宣傳形式，創(chuàng)新健康宣教方式，提高居民對家庭醫(yī)生的了解，在社區(qū)形成良好的口碑，擴大傳播效應(yīng)，促進(jìn)“先簽帶動后簽”，引導(dǎo)居民積極簽約，高度關(guān)注家庭健康管理[5]。

全科醫(yī)生數(shù)量質(zhì)量問題。居民對家庭醫(yī)生的需求與現(xiàn)實家庭醫(yī)生數(shù)量質(zhì)量不夠存在矛盾，影響了雙簽約工作的推進(jìn)和發(fā)展。需要進(jìn)一步加強人才培養(yǎng)與引進(jìn)力度。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊待遇不高。社區(qū)衛(wèi)生工作存在多條線管理，非常繁雜，給醫(yī)務(wù)人員帶來多重壓力。需要政府重視，通過提高他們的待遇和完善職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，來激發(fā)他們的工作積極性。

社區(qū)衛(wèi)生配套政策不夠完善。在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革的工作進(jìn)程中，醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)、醫(yī)保管理、人事制度等方面的問題較為凸顯[6]。希望在政府部門的協(xié)調(diào)下，能得到相關(guān)部門的重視和完善。

家庭健康是個人身心安寧，事業(yè)成功，生活幸福的源泉，而且是社會健康的基石和保證，以家庭為單位的“1+1+1”簽約，是家庭醫(yī)生和居民整個家庭進(jìn)行的簽約，簽約后如同讓家庭有一位“醫(yī)生朋友”，生病了先問問身邊的“醫(yī)生朋友”。雙簽約是在家庭簽約的基礎(chǔ)上增加了三級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)專家專業(yè)指導(dǎo)。三級醫(yī)院專家定期下社區(qū)，親自指導(dǎo)家庭醫(yī)生專業(yè)技能和科研，同時又下社區(qū)與居民面對面、零距離交流，居民在社區(qū)就享受三級醫(yī)院的專家團(tuán)隊服務(wù)，緩解了看病難的問題。通過家庭醫(yī)生雙簽約服務(wù)模式實現(xiàn)了家庭醫(yī)生對社區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊肷鐓^(qū)為居民提供服務(wù)，健康管理能力得到切實加強，實現(xiàn)了從治療為主向預(yù)防為主的健康保障方式的轉(zhuǎn)變。雙簽約規(guī)范了家庭醫(yī)生團(tuán)隊的醫(yī)療服務(wù)工作，推進(jìn)了分級診療，加強了居民健康管理，有利于提升全人群的醫(yī)療服務(wù)水平。

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