賴英哲，王靜濱，尹建華，戈焰，邱健行(.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院脾胃病科，廣東 深圳 58000；.廣東省第二中醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 50405)

慢性乙型肝炎，是指既往有乙型肝炎病史，或乙型肝炎表面抗原陽性持續(xù)6個月以上，現(xiàn)乙肝表面抗原或乙肝病毒DNA仍為陽性者[1]。根據(jù)2010版慢性乙肝防治指南[1]意見，慢乙肝治療措施主要包括：抗病毒、免疫調節(jié)、抗纖維化治療以及抗炎抗氧化和保肝治療，其中抗病毒治療是慢性乙型肝炎的關鍵手段。但隨著核苷類似物的廣泛應用，病毒耐藥已成為影響抗病毒治療療效的最突出問題之一，且不能有效阻斷和延緩肝纖維化[2]。近年來中醫(yī)藥對慢性乙型肝炎的治療進行了大量的基礎和臨床研究及探索，積累了豐富經驗。借鑒“伏邪溫病”理論辨治慢性乙型肝炎，臨床取得了滿意的療效。

1 關于“伏邪溫病”學說

“伏邪”即伏氣，顧名思義，是指伏藏于體內而不立即發(fā)病的病邪，這些病邪深潛于體內，因一定誘發(fā)因素，如氣候、外邪、起居、飲食、情志等而引起病發(fā)?！胺啊崩碚撛从凇端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗返摹岸瑐诤?，春必病溫”。隨著歷代醫(yī)家對“伏邪”學說的充實發(fā)展，至明清時期，其廣泛應用于溫病領域，形成了“伏邪溫病”學說以指導臨床實踐。伏邪溫病是指感邪后未即時發(fā)病，邪氣伏藏，逾時而發(fā)的溫病[3]?！端貑枴返摹岸瑐诤?，春必病溫”，以及“藏于精者，春不病溫”，指出了伏邪溫病的基本病機：一為邪氣盛，一為正氣虛。伏邪溫病的臨床特點主要表現(xiàn)在：深潛于里，起病初即現(xiàn)里熱證；病程長，病情纏綿難愈；易于化燥傷陰。關于“伏邪”溫病的治療，柳寶詒[4]在《溫熱逢源》中提出“一面瀉熱、一面透邪”。同時指出“伏邪溫病……最易灼傷陰液，陰液一傷，變證烽起。治伏氣溫病，當步步顧護其陰液?！笨偨Y起來，治療“伏邪”溫病，當以清熱透邪，養(yǎng)陰扶正為法。

2 以“伏邪溫病”理論指導慢性乙型肝炎的治療

慢性乙型肝炎與“伏邪溫病”有諸多契合之處，可以“伏邪溫病”理論指導慢性乙型肝炎的治療。

2.1 慢性乙型肝炎的“濕熱疫毒”伏邪性質

感染乙肝病毒后，“伏邪”深伏于體內不即發(fā)作，與人體和平共處，隨著感染日久，患者出現(xiàn)濕熱內蘊的“里熱證”表現(xiàn)，諸如：口黏、口苦，乏力納呆、腹脹,脅痛、惡心厭油,尿黃、大便黏滯不爽,舌質紅或絳，苔黃膩或黃燥，脈弦、滑等脾虛濕熱內蘊表現(xiàn)。病久損及肝腎之陰可出現(xiàn)耳鳴、腰酸、脅痛、五心煩熱、口干咽燥和煩躁易怒等表現(xiàn)；病癥纏綿、經久難愈、失治誤治，最終出現(xiàn)如黃疸、神昏、嘔血、便血或鼓脹等諸多變證。

慢乙肝之“伏邪”，除具有濕熱、陰傷等特征之外，它還是一種“疫毒”。毒的概念出自《素問·生氣通天論》“苛毒”說，意指毒氣嚴重劇烈的病邪，故一般解釋為“邪盛”謂之毒[5]。而“疫”則指出了其具有的傳染特性?？偨Y起來，疫毒相關的特性有四：①傳染性，即如《瘟疫論·原病》[6]指出：此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病；②特異性，即特定的臨床表現(xiàn)；③遷延性,病情頑固，損傷臟腑，纏綿難愈；④暴戾性,即傳變迅速，病情較重，治療棘手。慢乙肝初起可表現(xiàn)出“疫毒”的前三個特性，若發(fā)病日久且失治誤治，即變證烽起，病情兇險，其暴戾性顯露無疑。

由以上可以得出慢性乙型肝炎“伏邪”的性質為“濕熱疫毒”，此為“邪氣盛”方面。

2.2 慢性乙型肝炎的“正氣虛”特點

慢性乙型肝炎發(fā)病的內因為“正氣虛”，即脾胃虧虛，正氣不足?！督饏T要略》云：“四季脾旺不受邪”。指出了脾氣充盛，外邪則不可侵犯?！镀⑽刚摗穂7]曰：元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也。進而得出“內傷脾胃，百病由生”的著名論斷。朱丹溪[8]則提出：“脾胃俱虛，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵”。揭示了脾虛正氣不足與邪氣入侵的內在關聯(lián)。至喻嘉言[9]提出：“故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起”。更是從治療角度印證了脾胃虛弱與發(fā)病的密切關系。修宗昌、余紹源等[10]總結當代相關研究后指出：脾虛與免疫器官、非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫、細胞因子、分子免疫及免疫遺傳學等方面異常改變均有極為顯著的相關性。脾虛時機體免疫系統(tǒng)功能低下，抵抗力減弱，故易罹患疾病，且所患之病易發(fā)展、傳變。而我們在大量臨床實踐中也印證了使用補氣健脾、溫中健脾等治法均可使病人體質增強、機體免疫力提高，降低發(fā)病率。

由此，可以看出慢性乙型肝炎發(fā)病的內因主要是脾胃虧虛，正氣不足，此為“正氣虛”方面。

2.3 慢性乙型肝炎的“伏邪”部位

慢性乙型肝炎的“伏邪”部位，我們認為是厥陰肝經及少陽膽經，而以厥陰肝經為主。

首先，《素問·陰陽離合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。如此按照方位排列，少陽應處于左上之東南方，而厥陰則處于左側之東方(見圖1)。《素問·五運行大論》曰：“風寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間”。顧植山[11]在《疫病鉤沉》里根據(jù)上述理論及三陰三陽的方位，認為寒為陰邪，風寒下受，少陰處于下方正北，寒邪從北方入侵，故前人認為的“寒邪無不伏于少陰”理論依據(jù)即源于此。而濕熱之氣與厥陰少陽之東南方位相對應，故可認為濕熱之邪易伏藏于厥陰肝經及少陽膽經。其次，厥陰為闔，提示厥陰經的部位功能處于人體最深層，具有閉合收斂的作用，且在三陰中，厥陰為陰氣至盛狀態(tài)，陰氣盛則收斂閉合作用更加明顯，所以若厥陰肝經感染邪氣，則邪氣易深藏于內，不易透邪外出；而所染之邪為重著黏滯之濕邪，更是纏綿不愈，深伏不易透出，這也跟慢乙肝病勢纏綿、反復難愈的特點相吻合。現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示人感染乙肝病毒后，病毒進入肝細胞核內形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，cccDNA半衰期長，很難從體內徹底清除[12-13]，與我們認為的“伏邪”深藏于厥陰肝經相一致。第三，少陽經感邪，可出現(xiàn)口苦、咽干、脅痛、腹脹、黃疸等癥狀，與慢乙肝的癥狀相吻合；而重癥肝炎階段神昏、出血、腹水、黃疸等則與邪陷厥陰肝經相吻合。

圖1 陰陽離合圖示

綜合以上分析，可以認為慢性乙型肝炎的基本病機為脾胃虧虛，濕熱疫毒之邪伏于厥陰肝經及少陽膽經，且以伏于厥陰肝經為主。

3 治療上以“扶正透邪”為大法

3.1 扶正須以健脾為主，必要時溫運脾陽

益氣健脾常用四君子湯、太子參、山藥、黃芪、五爪龍、白扁豆之屬，脾陽不足，可予理中湯、炮姜、生曬參或紅參。用藥須時時顧護脾胃，不可過用苦寒傷脾敗胃之品。結合“伏邪溫病”易于化燥傷陰及“濕熱疫毒”久伏傷陰的特性，扶正之中亦須包括養(yǎng)陰之法，常用女貞子、旱蓮草、枸杞、石斛、白芍、制何首烏、生地、酸棗仁等，以味薄清潤之品為主，少用滋膩厚味。

3.2 透邪治療以運轉少陽樞機為第一要務

“出則少陽，入則厥陰”，透邪治療以運轉少陽樞機為第一要務，務使體內深伏之“濕熱疫毒”外透，臟邪還腑，從陰出陽。何廉臣[14]謂：濕熱結邪在里，非苦辛開泄不足以解其里結，非分解夾邪不足以解其伏邪也……加減小柴胡湯、增損小柴胡湯、四逆散合白薇湯之分消瘀熱，對癥酌用，歷驗不爽。我們透邪常以四逆散為主。其中柴胡一味，升發(fā)少陽本氣，運轉少陽樞機，引邪外出，這也符合《素問·藏氣法時論》之“肝欲散，急食辛以散之”的治療；而四逆散整方則具有透達升降、開泄分消之功，是逐邪透邪之良藥。

“濕熱疫毒”之邪久伏體內，纏綿頑固，故清熱解毒、化濕利濕是“透邪”的重要環(huán)節(jié)，須貫穿整個治療始終，使驅邪務盡。乙肝病毒攜帶者或慢性乙肝非活動期患者，雖無明顯癥狀，無證可辨，也應謹守清熱解毒、化濕利濕之法，一以貫之。常用的清熱解毒藥物包括珍珠草、溪黃草、雞骨草、虎杖、蒲公英、半枝蓮和白花蛇舌草等。常用的化濕利濕藥物包括：茯苓、豬苓、薏苡仁、蒼術、車前子、澤瀉及金錢草等。

活血化瘀、消食導滯也是“透邪”的一部分。濕熱疫毒內伏厥陰，與肝經血分交混瘀結，故須用活血消瘀之品，可選用丹參、三七、赤芍、澤蘭、桃仁、鱉甲及土鱉蟲等。而濕熱伏邪阻滯脾胃運化，可酌加麥芽、谷芽、萊菔子、雞內金、布渣葉等消導理脾之品以消食導滯、增進食欲。

慢性乙型肝炎的治療是一個漫長艱巨的過程，中醫(yī)藥有著獨特的優(yōu)勢，發(fā)揮著不可替代的作用。我們嘗試以“伏邪溫病”理論為指導，按照“脾虛、濕熱疫毒伏邪于厥陰少陽”的基本病機，謹守“扶正透邪”的治法，辨證施藥，取得滿意的療效，值得臨床上進一步研究并推廣。

4 病案舉例

區(qū)某某，女，27歲,2015年9月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性3年，右脅脹滿半月?，F(xiàn)病史：3年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝兩對半HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAg(+)，肝功：ALT、AST輕度升高，具體不祥。當時無明顯不適，未進一步行相關診治。半月前患者出現(xiàn)右脅脹滿、乏力癥狀，到當?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT：96U/L;AST：73U/L；HBV-DNA:6.37E+6拷貝/mL，查肝膽彩超：肝實質回聲增粗。為中西醫(yī)結合治療，遂來求診。刻下癥：神疲乏力,右脅部脹滿明顯，伴胃脘部脹滿及噯氣，眠差多夢，口干口苦，納一般，小便黃，大便溏。舌暗苔黃膩，脈弦滑。診斷：肝著病(慢性乙型病毒性肝炎)，證屬肝郁脾虛，濕熱內蘊。先透邪治以疏肝理氣，清熱解毒利濕為主，待邪不盛再緩圖補益。處方：柴胡12 g，赤芍12 g，甘草6 g，枳實10 g，救必應15 g，溪黃草30 g，雞骨草30 g，珍珠草30 g，川厚樸12 g，元胡15 g，海螵蛸15 g。21劑，每日1劑，配合恩替卡韋片0.5 mg，每日1次口服。

復診：2015年10月10日復診,查肝功能時ALT正常，AST：50.3 U/L，刻下癥:患者仍有疲乏癥狀,右脅部及胃脘部脹滿明顯緩解，舌脈仍為濕熱之象，繼續(xù)予清熱化濕利濕透邪為主，適當配合健脾扶正之品，守上方去海螵蛸、川厚樸、元胡，加茯苓20 g，豬苓20 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術10 g。共21劑，每日1劑。繼續(xù)配合恩替卡韋片口服。

后予上方加減治療三月余，2016年2月6日復診，患者無特殊不適，納眠可，精神體力較前好轉，舌暗紅，苔薄白，脈弦。復查肝功能正常，查HBV-DNA:2.26E+3拷貝/mL。治療效果明顯，繼續(xù)予清熱化濕透邪，健脾疏肝為法，處方如下：柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，枳殼10 g，茯苓15 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術15 g，雞骨草30 g，珍珠草30 g，女貞子10 g，黃芪15 g。2月后隨訪患者無特殊不適，肝功能及HBV-DNA均正常，腹部彩超正常，未見增粗光點。繼續(xù)以上方加減調治并配合恩替卡韋片口服治療。

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