龔濤武 朱宇航 劉德行 朱昭瓊

（貴州省遵義市遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 貴州 遵義 563000）

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的選擇為全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉有其禁忌癥，而全身麻醉對(duì)于患者一般情況或者心肺等重要器官功能較差者有所顧慮。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的開(kāi)展解決了這一臨床難題。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有對(duì)患者全身生理功能干擾小、麻醉安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究觀察超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者需同意并簽署知情同意書。2017年5—12月擬行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡45～85歲，BMI18～30kg/m2，合并高血壓者5例，糖尿病者4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合麻醉或交流有障礙者；有椎管內(nèi)禁忌者；下肢肌力異常者；穿刺部位有感染者?；颊唠S機(jī)分為兩組，即神經(jīng)阻滯（NB）組和腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）組，每組25例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2，開(kāi)放外周靜脈通道，快速輸注100～200ml膠體液擴(kuò)容。NB組：超聲引導(dǎo)下患側(cè)坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+閉孔神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。麻醉前靜脈滴注舒芬太尼5～10μg，患者仰臥位，常規(guī)進(jìn)行腹股溝區(qū)域皮膚消毒、鋪巾，無(wú)菌手套包裹6～13MHz的高頻線性探頭（SonoSite S-Nerve）。（1）股神經(jīng)阻滯：超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶上方掃描，股動(dòng)脈短軸切面外側(cè)見(jiàn)一高回聲的橢圓形截面圖像即為股神經(jīng)鞘。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將0.33%的鹽酸羅哌卡因15～20ml注射在其周圍即可。（2）閉孔神經(jīng)阻滯：將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，掃描到股血管短軸切面，然后探頭向大腿根部?jī)?nèi)側(cè)移動(dòng)至恥骨肌，超聲圖像顯示由上到下分別為長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌，在長(zhǎng)收肌、短收肌及恥骨肌的交點(diǎn)處，可見(jiàn)一卵圓形高回聲影，即為閉孔神經(jīng)前支；于短收肌、大收肌之間的交點(diǎn)處，可見(jiàn)一卵圓形高回聲影，即為閉孔神經(jīng)后支。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將0.33%的鹽酸羅哌卡因各5ml注射在其周圍即可。（3）股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：探頭于腹股溝韌帶下方，掃描股動(dòng)脈短軸切面，向大腿外側(cè)繼續(xù)掃描，在闊筋膜下縫匠肌表面處，可見(jiàn)一小的高回聲影即為股外側(cè)皮神經(jīng)，將0.33%的鹽酸羅哌卡因各5ml注射在其周圍即可。（4）坐骨神經(jīng)阻滯（臀下入路法）：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，在股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間將高頻線性探頭與坐骨神經(jīng)方向垂直放置，可見(jiàn)一稍高回聲的橢圓形超聲截面圖像，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將0.33%的鹽酸羅哌卡因15～20ml注射在其周圍即可。C組：腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)定位：選擇L3-4間隙做蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后注射0.5%布比卡因重比重溶液8～12mg，L2-3間隙硬膜外腔置管，麻醉平面控制在T10以下，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉1h后追加硬膜外麻醉藥。兩組患者術(shù)后均根據(jù)需要選擇自控鎮(zhèn)痛方式。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后1min(T2)、5 min(T3)、10min（T4）、30min（T5）、60min（T6）、手術(shù)結(jié)束后（T7）的MAP、HR、SpO2；記錄術(shù)后2、6、12、24h的VAS評(píng)分；記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中復(fù)合用藥、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況，記錄術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、下肢皮膚感覺(jué)異常等相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以(x-±s)表示，組內(nèi)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 NB組與CSEA組患者年齡、BMI、性別、出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、BMI、性別、出血量、手術(shù)時(shí)間比較（x-±s）

2.2 MAP、HR、SpO2比較與T0時(shí)比較，T1～T7時(shí)CSEA組MAP明顯降低（P＜0.05），且T1～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于NB組（P＜0.05）；NB組MAP的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSEA組與NB組各時(shí)點(diǎn)HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0時(shí)比較，兩組T1～T7時(shí)SpO2明顯升高（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 VAS評(píng)分與NB組比較，CSEA組術(shù)后2h、6h的VAS評(píng)分明顯升高（P＜0.05）。兩組術(shù)后12h、24h的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較（分，x-±s）

2.4 不良反應(yīng)

NB組有1例患者發(fā)生下肢皮膚感覺(jué)異常，未經(jīng)處理術(shù)后24h恢復(fù)，有3例患者輔助丙泊酚與瑞芬太尼泵注后完成手術(shù)；CSEA組有1例患者發(fā)生頭痛?；颊咝g(shù)后發(fā)生頭暈、惡心嘔吐的例數(shù)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR及SpO2的比較（x-±s）

表4 兩組患者頭痛、惡心嘔吐、頭暈及皮膚感覺(jué)異常比較[例，（%）]

3.討論

人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)既往麻醉方式多采用全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉。選擇插管全身麻醉可能引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管事件或術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至可能加重原有疾病的再發(fā)生危及生命。選擇椎管內(nèi)麻醉可能由于存在脊椎退行性變，韌帶鈣化，腰椎管狹窄等導(dǎo)致椎管內(nèi)穿刺困難或麻醉平面阻滯較廣泛，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。此外部分患者由于術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝劑或術(shù)中需要使用抗凝劑也限制了椎管內(nèi)麻醉的使用[1,2]。

腰叢及坐骨神經(jīng)是下肢的主要支配神經(jīng)。T12前支一部分及L1-3前支和L4前支一部分組成腰叢神經(jīng)，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)是腰叢的下端分支。股神經(jīng)支配部位為大腿前部及股骨和膝關(guān)節(jié)的大部分，小腿內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)支配股前區(qū)外側(cè)部直到膝關(guān)節(jié)外側(cè)的皮膚。閉孔神經(jīng)出盆腔后分為前、后兩支，前支支配長(zhǎng)收肌、短收肌、股薄肌及髖、膝關(guān)節(jié)，后支支配大收肌和閉孔外肌。坐骨神經(jīng)由L4、L5、S1～S3神經(jīng)根組成，沿大腿后面下行到足，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)支配大腿后側(cè)及膝關(guān)節(jié)以下的小腿和足。腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可完成整個(gè)下肢麻醉[3]。由于腰叢神經(jīng)位置較深，阻滯麻醉技術(shù)要求高，可導(dǎo)致局麻藥誤入硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔、血管內(nèi)及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，本研究選擇股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)聯(lián)合麻醉。

本研究結(jié)果顯示，盡管麻醉前進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容處理，但CSEA組T1～T7時(shí)MAP較T0時(shí)明顯降低，且T1～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于NB組，而NB組各時(shí)間點(diǎn)MAP變化不明顯。表明CSEA組麻醉后導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)，尤其是合并高血壓、糖尿病者循環(huán)波動(dòng)尤為明顯。而NB組血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，這對(duì)一般情況較差的患者是及其有利的。CSEA組術(shù)后2h、6h的VAS評(píng)分明顯較NB組升高，至術(shù)后12h、24h的VAS評(píng)分無(wú)明顯區(qū)別，表明神經(jīng)阻滯能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者術(shù)后康復(fù)。兩組T1～T7時(shí)SpO2較T0時(shí)明顯升高，原因是T0時(shí)為未吸氧狀態(tài)的基礎(chǔ)生命體征。嘔心嘔吐、頭暈為兩組最常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物有關(guān)。NB組有3例患者在剝離骨膜時(shí)出現(xiàn)明顯疼痛反應(yīng)，輔助丙泊酚與瑞芬太尼后順利完成手術(shù)，可能與神經(jīng)阻滯不完善有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯用于單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有安全性與有效性，且術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，尤其對(duì)不宜行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的患者提供了一種較好的麻醉選擇。

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