楊凌杰 林敬源

福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350000

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響腦卒中患者的生存率和神經(jīng)功能恢復。心房顫動是腦梗死的危險因素[1-4]，也是老年人常見的心律失常類型。目前對卒中相關(guān)性肺炎的研究較多，且有不少研究得出卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，包括年齡、高血壓史、糖尿病史、吞咽障礙、NIHSS評分、構(gòu)音障礙、心力衰竭等[5-7]。對于高齡腦梗死患者，其本身多合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，卒中后相關(guān)性肺炎的危險因素是否同其他年齡層患者一致？本研究探討高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，以期及時有效地采取相關(guān)措施，降低高齡患者的病死率，改善預后。

1 資料與方法

1．1研究對象納入2014-01—2018-01福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為房顫伴腦梗死的高齡(年齡≥80歲)患者115例，男57例，年齡(85.87±2.49)歲；女58例，年齡(85.57±3.17)歲。所有入組病例按照缺血性腦卒中治療規(guī)范進行治療。

1．2納入和排除標準納入標準：腦梗死為首次發(fā)病，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實；發(fā)病到入院≤7 d。排除標準：(1)有凝血機制異常、血小板減少及其他血液系統(tǒng)疾??；(2)合并腦出血、消化道出血和其他出血性疾??；(3)合并嚴重的肝、腎功能不全以及惡性腫瘤。

1．3相關(guān)診斷及判定標準腦梗死診斷標準：符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[1]中的腦梗死診斷標準，均為發(fā)病1周內(nèi)入院，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，且均經(jīng)CT或 MRI的磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列檢查證實為急性腦梗死(圖1)。

吞咽困難的判定標準：意識障礙或洼田飲水試驗≥3級。洼田飲水試驗：患者端坐飲溫開水30 mL，觀察所需時間和嗆咳的程度。1級：能順利將水咽下；2級：分2次以上咽下，不嗆咳，或時間延長至5 s以上；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但仍有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

卒中相關(guān)性肺炎是指原無肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)炎癥，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系，診斷標準參考2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[2]。

1．4分組根據(jù)住院期間是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎分為卒中相關(guān)性肺炎組和非卒中相關(guān)性肺炎組。分別比較2組年齡、性別、吸煙史、既往病史(卒中、糖尿病、高血壓、心力衰竭)、入院后實驗室檢查(甘油三酯、低密度脂蛋白、D-二聚體、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、白蛋白、血膽堿酯酶)、入院NIHSS評分、吞咽功能等。

2 結(jié)果

2．1 2組基線資料比較見表1。

表1 2組基線資料比較

2．2高齡房顫伴腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎的多因素Logistic回歸分析見表2。

圖1 急性腦梗死患者MRI T2WI、DWI序列

回歸分析結(jié)果提示，入院NIHSS評分、入院白蛋白和吞咽障礙是高齡房顫伴腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)換的獨立危險因素。分別設(shè)上述3個危險因素為X1、X2、X3，得出新函數(shù)Y=1.09X1+1.15X2+0.386X3。

2．3應用ROC曲線評價模型的診斷效能利用上述新函數(shù)作出高齡房顫伴腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎模型ROC曲線(圖2)，提示曲線下面積為0.62，95%可信區(qū)間為0.52～0.72，P=0.03。

圖2 高齡房顫伴腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎預測模型的ROC曲線

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，血膽堿酯酶和高齡房顫合并腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。有研究表明[5-6，8-14]，卒中后機體的副交感神經(jīng)興奮，而后者在肺的固有免疫中起重要作用[7，15-20]。卒中后膽堿能抗炎通路的激活表現(xiàn)為通過刺激迷走神經(jīng)，釋放乙酰膽堿，并與肺泡巨噬細胞及其他分泌細胞表面活化的α7煙堿型乙酰膽堿受體(α7nAChR)結(jié)合，從而抑制肺部固有免疫，介導卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院NIHSS評分是高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，其分值越高提示神經(jīng)功能缺損越重[22-24]，與國外研究[25-28]提示NIHSS評分越高，肺炎的發(fā)生率越高，病死率也越高一致。

既往研究認為，腦梗死患者合并吞咽困難發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的概率明顯高于無吞咽困難者[29-31]。患者因存在誤吸和攝食減少，導致卒中后肺部感染[32-35]。本研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難是高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，與上述研究類似。因此，對于此類人群，在給予營養(yǎng)支持時應注意鼻飼飲食、抬高床頭30°～40°，鼻飼后保持半臥位30min[36-37]，以減少誤吸的發(fā)生。

目前針對卒中相關(guān)性肺炎的風險評估主要有A2DS2和ACDD4量表[38-40]。前者納入的指標有高齡、吞咽功能障礙、卒中嚴重程度、男性、房顫；后者納入的指標有高齡、吞咽功能障礙、構(gòu)音障礙、充血性心力衰竭。2種量表均對卒中后肺炎預測有較好的準確性，簡單易行，可隨時床邊評估[41-42]，對臨床常規(guī)的高?；颊呋蝾A防卒中相關(guān)肺炎的管理、監(jiān)測具有指導意義。本研究限于高齡房顫患者，得出的結(jié)論與其類似。

總之，應用多元Logistic回歸和ROC曲線構(gòu)建高齡房顫合并腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的模型，能較好地預測患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的風險。由于樣本量不足，其和現(xiàn)有的A2DS2、ACDD4量表的比較有待進一步擴大樣本量予以證實，但至少可在臨床上對此類人群的病情作出一定判斷，進而對危險因素進行干預，以降低病死率，改善患者預后。

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