劉寧

【摘要】 目的：探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法：選取2015年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的88例肝膽管結(jié)石患者，隨機分為兩組（開腹組44例和微創(chuàng)組44例），開腹組患者予以開腹取石治療，微創(chuàng)組患者予以膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡取石治療，并兩組患者臨床療效。結(jié)果：在臨床治療總有效率方面，微創(chuàng)組患者明顯高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組患者除手術(shù)時間多于開腹組之外，術(shù)中出血量、肛門排氣時間、抗生素應(yīng)用時間及住院時間均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組患者結(jié)石殘余率和疾病復(fù)發(fā)率為2.3%和4.5%，開腹組患者結(jié)石殘余率和疾病復(fù)發(fā)率為13.6%和18.2%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對肝膽管結(jié)石臨床效果明確，不僅能有效減少術(shù)中出血量和抗生素應(yīng)用時間，同時還能明顯減少結(jié)石殘余率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，促進患者早日康復(fù)，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石； 膽道鏡； 腹腔鏡； 開腹手術(shù)； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.011 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）06-0022-03

肝膽管結(jié)石是臨床上一種較為常見的結(jié)石疾病，主要為發(fā)生于患者左右肝管匯合處以上膽管分支內(nèi)的結(jié)石[1]。若肝膽管結(jié)石患者未得到及時有效的治療，將引起肝膽管不斷萎縮，發(fā)生纖維化病變，導(dǎo)致膽管擴張或變形，誘發(fā)急性化膿性膽管炎、肝硬化、肝膿腫等疾病，加上慢性炎癥長期刺激會誘發(fā)膽管癌癥，使得臨床治療難度進一步加大且預(yù)后效果不良[2]。經(jīng)典開腹膽囊切除、切開膽管取石及放置T管引流等傳統(tǒng)手術(shù)至今有百年歷史，其臨床效果也得到臨床實踐證實[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的快速發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)被微創(chuàng)外科手術(shù)所代替。本研究對膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對肝膽管結(jié)石的臨床效果進行分析和探討，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的88例膽管結(jié)石患者，隨機分為兩組（開腹組44例和微創(chuàng)組44例），所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲及MRCP檢查確診為肝膽管結(jié)石。微創(chuàng)組中男25例，女19例，年齡22～70歲，平均（49.5±5.2）歲，病程1～4年，平均（2.0±0.5）年，膽總管結(jié)石合并右肝膽管結(jié)石22例、肝總管結(jié)石合并左肝管結(jié)石18例、肝總管結(jié)石合并左右肝管結(jié)石4例；開腹組中男28例，女16例，年齡21～68歲，平均（47.8±6.3）歲，病程1～5年，平均（2.2±0.8）年，膽總管結(jié)石合并右肝膽管結(jié)石20例、肝總管結(jié)石合并左肝管結(jié)石17例、肝總管結(jié)石合并左右肝管結(jié)石7例。兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均予以禁飲禁食，常規(guī)術(shù)前檢查，簽訂手術(shù)知情同意書。

開腹組患者采取開腹取石術(shù)：患者取仰臥體位，行氣管插管麻醉，對手術(shù)部位進行消毒，在患者右側(cè)緣下斜處作一切口，長度約為13 cm，進入腹腔進行常規(guī)腹腔探查，隨后切開肝十二指腸韌帶表面處的腹膜，解剖膽囊三角，對膽總管和膽囊管予以分析，使用止血鉗將膽囊管夾閉，隨后將膽囊分離并切除，切除膽囊后，游離2 cm長度的膽總管，在膽總管前壁作一切口，約1.5 cm，吸出膽汁，使用膽道取石鉗取出膽總管內(nèi)結(jié)石，待清除結(jié)石干凈后置入T管引流，隨后將膽總管切口縫合，術(shù)后14 d行T管造影，40 d后拔除T管。

微創(chuàng)組患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，具體方法如下：患者取仰臥體位，行氣管插管麻醉，對手術(shù)部位進行消毒，選用四孔法進行操作，常規(guī)探查腹腔后，切開肝十二指腸韌帶表面處的腹膜，在腹腔鏡直視下使用血管鉗將膽囊分離并切除，并在膽總管前壁處作一切口，長度約為1 cm，經(jīng)膽總管切口將16F保護鞘管置入，使用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管置入膽道予以碎石和取石，并對膽管進行沖洗，待結(jié)石清除干凈后妥善固定T管引流，術(shù)后根據(jù)結(jié)石清除情況拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評價并比較兩組患者臨床療效。①治愈：患者經(jīng)治療后發(fā)熱和右側(cè)上腹部疼痛均全部消失，對日常生活和工作不造成影響；②好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)治療后發(fā)熱和上腹部不適偶有發(fā)生，但對日常生活和工作未造成影響；③無效：患者經(jīng)治療后患者腹痛發(fā)作反復(fù)，存在發(fā)熱和寒戰(zhàn)等癥狀，需再次治療，對患者日常工作和生活帶來嚴(yán)重影響。（2）記錄并比較兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、抗生素應(yīng)用時間和住院時間。（3）術(shù)后對患者進行為期1年的隨訪，并比較不同組患者結(jié)石殘余率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

在臨床治療總有效率方面，微創(chuàng)組患者明顯高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者手術(shù)治療情況比較

微創(chuàng)組患者除手術(shù)時間多于開腹組之外，術(shù)中出血量、肛門排氣時間、抗生素應(yīng)用時間及住院時間等均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組結(jié)石殘余率和疾病復(fù)發(fā)率比較

微創(chuàng)組患者結(jié)石殘余率和疾病復(fù)發(fā)率為2.3%（1/44）和4.5%（2/44），開腹組患者結(jié)石殘余率和疾病復(fù)發(fā)率為13.6%（6/44）和18.2%（8/44），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.880，P=0.049；

字2=4.062，P=0.044）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床上一種常見結(jié)石疾病，據(jù)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)肝膽管結(jié)石患病率約占到所有肝結(jié)石疾病的30%[4-5]。肝膽管結(jié)石臨床癥狀主要為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹部絞痛等，患者一旦得不到及時有效治療會引發(fā)肝功能異常、膽源性胰腺炎及急性化膿性膽管炎，對患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此對肝膽管結(jié)石患者采取積極有效的臨床治療十分重要[6]。目前臨床上治療肝膽管結(jié)石的治療方法包括開腹膽總管切開取石術(shù)及膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡取石術(shù)。傳統(tǒng)開腹取石術(shù)具有創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)慢和并發(fā)癥較多等缺點，患者不易接受[7-8]。而膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對肝膽管結(jié)石臨床療效明確，其中膽道鏡具有直視和可彎曲的優(yōu)點，克服傳統(tǒng)手術(shù)取石存在的盲區(qū)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，膽道鏡和腹腔鏡手術(shù)應(yīng)具有以下優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床肝膽結(jié)石疾病的治療：（1）手術(shù)屬于微創(chuàng)且傷口美觀，幾乎未見瘢痕；（2）患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕；（3）患者住院時間短[9-10]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者臨床治療總有效率、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、抗生素應(yīng)用時間及住院時間均明顯優(yōu)于開腹組（P<0.05），說明患者在手術(shù)中和手術(shù)后手術(shù)情況較好，分析其可能原因為腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，使得術(shù)后傷口愈合時間明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者術(shù)后快速恢復(fù)。該研究結(jié)果與鄧守庭等[11]和戴貴森等[12]研究結(jié)果相類似。然而值得注意的是，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡具有一定局限性，對存在上腹部手術(shù)者特別是疑似膽道腫瘤或再次行膽道手術(shù)者往往需要開腹手術(shù)，對于膽囊三角粘連緊密不能使膽總管完全顯露者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。另外膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對臨床操作者技術(shù)要求較高，隨著手術(shù)操作者內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)的日益熟練，有望縮短微創(chuàng)手術(shù)操作時間。

綜上所述，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對肝膽管結(jié)石臨床效果明確，不僅能有效減少術(shù)中出血量和抗生素應(yīng)用時間，同時還能減少結(jié)石殘余率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，促進患者早日康復(fù)，值得借鑒。

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（收稿日期：2017-08-24）