李 浩 韋春香 夏 星 周 穎 還 涵 李玉堂 熊嘉瑋 張建斌，△

（1.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017；2.中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 210009；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

腸易激綜合征（IBS）是消化系統(tǒng)疾病，是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，相當(dāng)部分患者還伴有失眠、焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究顯示：目前全球范圍內(nèi)，IBS總體患病率為10%～15%［1］。我國成人IBS患病率在5%～10%之間［2-4］。IBS可分為便秘型、腹瀉型、混合型和未定型共4種類型。該病病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與內(nèi)臟高敏感性、胃腸道動力異常、腸道菌群失調(diào)、小腸細(xì)菌過度生長、腸道感染、食物不耐受、免疫異常、心理情志因素以及腦-腸軸異常等有關(guān)。目前尚無特效藥物可以針對所有病因治療。針灸等中醫(yī)療法目前廣泛應(yīng)用于IBS的治療，尤其是以隔姜灸、隔藥餅灸為代表的隔物灸在IBS的治療中應(yīng)用廣泛，具有顯著療效。但是對于隔物灸是否有超越安慰劑療效的結(jié)論仍有爭議。并且既往尚無該方面的系統(tǒng)評價。本研究旨在觀察隔物灸治療本病的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：所有隔物灸治療IBS的隨機(jī)對照或半隨機(jī)對照臨床試驗，并且必須為公開發(fā)表文獻(xiàn)，無論是否采用盲法。2）干預(yù)措施：實驗組采用隔物灸療法，包括隔姜灸、隔藥餅灸等。排除熱敏灸、溫和灸等其他灸法。隔物灸所選用材料、治療選穴、療程長短不限。因目前臨床單純應(yīng)用隔物灸治療IBS的臨床對照試驗較少，故在本項研究中，隔物灸可以結(jié)合中西醫(yī)藥物治療，但是必須對照組為藥物治療（具體不限），從而重點(diǎn)突出艾灸的作用，但是同時也降低了文獻(xiàn)的信度，在文獻(xiàn)評價中已經(jīng)將這些因素考慮其中。3）研究對象：患者的年齡、性別、病例來源不限。所有納入患者必須符合IBS的國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)［22］，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)，還包括國家專業(yè)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為總有效率。次要指標(biāo)：癥狀改善情況，可患者自評，也可以由醫(yī)師評估；實驗室檢查指標(biāo)。

1.2 資料檢索 主要檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、pubmed數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫（時間1995年1月至2017年6月）。中文檢索詞為腸易激、艾灸、隔物灸、灸、臍灸、隔姜灸、藥餅，英文檢索詞為moxibustion，Irritable bowel syndrome，ginger moxibustion，herbpatitioned，umbilical acupuncture；并且將艾灸、隔物灸、灸、臍灸、隔姜灸、藥餅分別與腸易激組合為題名、主題詞和自由詞檢索，以及相應(yīng)的英文檢索。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 主要通過閱讀全文、摘要等，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，本項研究為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)。再按照Cochrane Handbook5.1.0推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：偏倚風(fēng)險評估工具，包括7個方面，即1）隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；2）隱蔽分組；3）對研究對象、治療方案實施者采用盲法；4）對結(jié)果測量者采用盲法；5）不完整資料；6）選擇性報告研究結(jié)果；7）其他偏倚。針對每項研究結(jié)果，對上述7條做出低風(fēng)險、高風(fēng)險和不清楚（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。資料數(shù)據(jù)篩選和質(zhì)量評價均由2位評價人獨(dú)立進(jìn)行，意見一致后通過。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算效應(yīng)量時計數(shù)資料采用相對危險度 （RR）及95%Cl，計量資料選用權(quán)重均數(shù)差（WMD）。采用χ2檢驗各研究間的異質(zhì)性，檢驗水準(zhǔn)α=0.1，再根據(jù)I2值估計異質(zhì)性程度：I2＜40%提示無明顯統(tǒng)計學(xué)異性，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；40%＜I2＜75%提示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；I2＞75%提示有實質(zhì)異質(zhì)性，不主張合并，只是進(jìn)行描述性分析。如文獻(xiàn)數(shù)量充分，可行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共計檢索中文文獻(xiàn)721篇，以及英文文獻(xiàn)82篇，合計文獻(xiàn)803篇。排除非文獻(xiàn)資料（如雜志目錄、會議通知等），并刪除重復(fù)的文獻(xiàn)，后共計檢索文獻(xiàn)共計485篇，刪除動物試驗文獻(xiàn)36篇，后得到449篇，再刪除非艾灸臨床類文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)121篇，通過閱讀題目、摘要初步選出隔物灸臨床文獻(xiàn)共27篇，進(jìn)一步閱讀全文，后剔除非隨機(jī)對照實驗7篇，個案報道1篇，試驗組干預(yù)措施不符7篇，對照組為非西藥治療3篇，最后共計納入文獻(xiàn)9篇。

2.2 納入研究的基本特征 納入研究基本特征可見表1。共計9項臨床隨機(jī)對照試驗共計納入研究對象657例。1）根據(jù)干預(yù)措施不同，納入研究可以分為：隔姜灸與西藥對照，隔藥灸與西藥對照，隔姜灸+針刺與針刺、西藥組對照、隔姜灸+中藥與西藥組對照、隔姜灸+西藥與西藥組對照。2）納入試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)分析：參照國內(nèi)行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)2篇［8，13］；參照羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)1篇［9］；參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn) 5 篇［5-7，11-12］；只是簡單說明參照羅馬標(biāo)準(zhǔn)1篇［10］。共計6個試驗分型明確，共計納入 IBS-C［6-7］2 篇；IBS-D［5，9-12］5 篇。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 見圖1。共計9個納入研究都提到了實驗組和對照組，其中有4項試驗具體說明了選用何種隨機(jī)方式［5，10-12］。納入試驗在盲法的選擇上均無具體說明。 4 篇［5，7，9，11］試驗提及隨訪，時間從 4 周到 3個月不等。有1篇文獻(xiàn)提到脫落病例［12］，為對照組脫落3例，治療組無脫落。1篇文獻(xiàn)［9］提到藥物不良反應(yīng)，但艾灸無不良反應(yīng)報道。另外，納入9篇隨機(jī)試驗報道均無提及倫理學(xué)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。8個研究［5-7，9-13］隨機(jī)序列產(chǎn)生方法選擇性偏倚低風(fēng)險，隱蔽分組方面存在選擇性偏倚高風(fēng)險。2個研究［11-12］脫落、失訪存在低風(fēng)險。7個研究［6-7，9-13］存在選擇性報告偏倚低風(fēng)險。

2.4 療效評價 1）有效率：所有納入的臨床試驗均有對有效率進(jìn)行報告，總體而言，隔物灸治療組與西藥對照組相比較，療效優(yōu)于西藥對照組 ［RR=1.23，95%CI（1.15，1.33）］，并且同質(zhì)性高，采用固定效應(yīng)模型（見圖2，3），另外，共計有 5 項研究［6，8-10，13］是將隔物灸單獨(dú)與常規(guī)西藥組相對比，Meta分析結(jié)果顯示：具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)對照模型，隔物灸組治療IBS的療效優(yōu)于常規(guī)西藥組［RR=1.26，95%CI（1.04，1.52）］（見圖 4）。對納入的隔物灸+藥物或者針刺與常規(guī)西藥比較的4項研究［5，7，11-12］，Meta 分析顯示：不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，同樣療效優(yōu)于常規(guī)西藥組［RR=1.20，95%CI（1.10，1.31）］（見圖 5）。 以上說明以隔物灸為主的療法在IBS臨床治療上具有一定的優(yōu)勢。2）癥狀積分：共有 6 個研究報道［5-8，11-12］癥狀改善情況。 其中除去［7-8］未予以癥狀積分比較，納入的4項研究由于各個研究采用的癥狀評分量表在項目設(shè)置、積分方法、測量點(diǎn)等多個方法有差異，故無法對積分結(jié)果進(jìn)行Meta分析，故予以描述性分析，見表2。3）不良反應(yīng)：本次納入的9個臨床研有 2 篇提到［5，9］不良反應(yīng)報道，其中［9］明確報道有口渴、心動過速、困倦不良反應(yīng)，主要是由于西藥曲美布丁引起。文獻(xiàn)［5］提到未見不良反應(yīng)，其余研究報道均未涉及。

圖1

圖2 隔物灸為主的治療組與西藥對照組Meta分析

圖3 隔物灸為主的治療組與西藥對照組Meta分析漏斗圖

圖4 單獨(dú)隔物灸組與西藥對照組Meta分析

圖5 隔物灸+藥物或者針刺與常規(guī)西藥對照組Meta分析

表2 納入研究的癥狀積分指標(biāo)研究歸納

3 討 論

本項研究收集從1995年1月至2017年6月以前的隔物灸或者隔物灸結(jié)合中西藥治療IBS的臨床隨機(jī)試驗。研究發(fā)現(xiàn)無論單純隔物灸組還是隔物灸結(jié)合藥物組，療效均優(yōu)于西藥對照組，這證實了隔物灸在治療IBS 方面具有一定的優(yōu)勢。其中［5-6，11-12］共計 4 篇臨床試驗針對IBS腹痛、腹脹、泄瀉或便秘、排便頻次等多個項目進(jìn)行比較，證實隔物灸對于上述癥狀均有改善，具有整體調(diào)節(jié)的功能。隔物灸尤其在腹痛、腹脹等腹部不適癥狀上改善上具有共性，這可能與隔物灸改善IBS患者內(nèi)臟高敏感性相關(guān)，相應(yīng)的機(jī)制目前尚不明確。有研究從隔藥灸臍法對IBS-D大鼠神闕穴區(qū)肥大細(xì)胞的影響情況入手，發(fā)現(xiàn)隔藥灸可以增加穴區(qū)肥大細(xì)胞數(shù)目［14］。又發(fā)現(xiàn)隔物灸在多種艾灸療法中降低大鼠結(jié)腸TRPV受體表達(dá)中效果最佳［15］，而TRPV是瞬時感受器電位離子通道蛋白（TRP）離子通道的6個亞家族之一，其廣泛存在于肥大細(xì)胞中，參與肥大細(xì)胞活化導(dǎo)致的多種病理生理過程，并且與IBS癥狀嚴(yán)重程度之間呈正相關(guān)，在內(nèi)臟高敏感性中起重要作用，可能為隔物灸作用機(jī)制之一［16-20］。另外，在納入的研究中，有1篇研究報道艾灸組與西藥對照組相比較，艾灸組可以明顯提高患者生活質(zhì)量，這也是艾灸的一個優(yōu)勢所在［9］。

本項研究所采用的是以隔物灸為主的療法，所謂隔物灸目前臨床上主要以隔藥餅灸 （其中包含臍灸）、隔姜灸為主，兩者療效頗佳。我們在收集文獻(xiàn)的時候，發(fā)現(xiàn)臍灸對于IBS效果顯著，但是由于臨床試驗報道為非隨機(jī)對照試驗，故而未予以收入。縱觀目前隔物灸治療腸易激綜合征臨床研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)由于隔物灸可以在藥物組成、艾灸時間及灸量上對IBS不同證型進(jìn)行治療，故而隔物灸（尤其是隔藥餅灸）比其他療法具有的一定的優(yōu)勢。從目前已經(jīng)發(fā)表的隔藥餅灸臨床報道上分析，隔物灸選穴多樣，但是神闕穴是必選要穴。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說方面而言，神闕穴錄屬任脈，并且自古就有“臍通百脈”之說，與臟腑經(jīng)絡(luò)有廣泛聯(lián)系。從解剖學(xué)方面而言，臍與大小腸解剖位置最近，表層角質(zhì)層最薄，且皮下無脂肪層，周圍有臍周動靜脈網(wǎng)和豐富的神經(jīng)末梢、神經(jīng)束和神經(jīng)叢分布。使得臍具有高通透性和高敏感性的特點(diǎn)［21］，也就是臍灸的優(yōu)勢所在。

目前納入的9個臨床研究由于在艾灸取穴、艾灸療程、艾灸刺激量、隔藥灸的藥物選用等不盡相同，故而研究的異質(zhì)性不可避免。最后，由于中醫(yī)學(xué)講究的辨證論治，辨證用藥、用穴，這與臨床隨機(jī)對照試驗要求治療方案的一致性有沖突，故而在艾灸的系統(tǒng)評價時候，尋找新的方法學(xué)突破顯得尤為重要。在今后的研究中希望出現(xiàn)大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗，以提高隔物灸的臨床研究水平，為艾灸臨床提供更加可靠的證據(jù)。

隔物灸在治療IBS上具有一定的優(yōu)勢，多種療法結(jié)合可以提高治療效果，值得臨床選擇應(yīng)用。

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