楊圣潔 高瑞駿 盧 巖

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的合并癥，臨床發(fā)病率為51%～78%［1］。吞咽障礙影響患者日常進(jìn)食、進(jìn)水能力，同時(shí)易導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響［2］。目前，西醫(yī)主要通過控制血壓、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)以及康復(fù)訓(xùn)練、鼻飼管支持等療法治療，但總體臨床療效欠佳［3-4］。近年來，大量臨床研究證實(shí)針灸對(duì)本病有良好的治療效果［5］。本研究在近20年臨床研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析、總結(jié)針灸治療腦卒中后吞咽障礙的用穴規(guī)律，以期為本病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)中的研究對(duì)象應(yīng)以腦卒中為第一診斷，以吞咽障礙為主要后遺癥，文獻(xiàn)中應(yīng)設(shè)立對(duì)照組，每組病例在30例以上（包括30），治療組有效率不低于80%，治療組應(yīng)以針灸為主要干預(yù)措施，可合并其他中西醫(yī)治療手段。2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除驗(yàn)案報(bào)道類、綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)，剔除研究對(duì)象未明確診斷為“卒中后吞咽障礙”的文獻(xiàn)，剔除文中未給出具體針灸處方的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)來源 收集1997-2017年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）收錄的針灸治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法 采用主題詞加關(guān)鍵詞方式檢索。主題詞限定為中風(fēng)、腦卒中、吞咽困難、吞咽障礙，關(guān)鍵詞包括針刺、針灸。

1.4 文獻(xiàn)納入情況 通過檢索式在CNKI中搜索到相關(guān)文獻(xiàn)928篇，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并排除重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入有效文獻(xiàn)283篇。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理及數(shù)據(jù)庫的建立 1）數(shù)據(jù)預(yù)處理：本研究數(shù)據(jù)預(yù)處理工作包括腧穴名稱的規(guī)范化處理及針灸處方的規(guī)范化處理。（1）腧穴名稱的規(guī)范化處理：依據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧?qū)W穴》［6］和 2006 年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）［7］建立“腧穴信息表”。 信息表涵蓋腧穴名稱、國(guó)際代碼、腧穴所在部位、所屬經(jīng)脈、所屬特定穴等內(nèi)容。所有腧穴名稱依照此表加以規(guī)范。（2）針灸處方的規(guī)范化處理：對(duì)納入文獻(xiàn)的針灸處方進(jìn)行整理，對(duì)同一篇文獻(xiàn)中因治則、證型等不同而采用多個(gè)處方者進(jìn)行處方拆分及提取。283篇文獻(xiàn)共提取到390條針灸處方。2）數(shù)據(jù)庫的建立：采用Microsoft Excel 2010建立 “現(xiàn)代臨床針灸治療腦卒中后吞咽困難文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”，用于存儲(chǔ)納入文獻(xiàn)中的有效信息，主要存儲(chǔ)處方編號(hào)、具體針灸方法、腧穴名稱、所在部位、所屬經(jīng)脈、所屬特定穴等內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性分析方法和關(guān)聯(lián)規(guī)則方法。1）描述性分析方法：利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中的描述性分析功能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-Wallis H用于統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。2）關(guān)聯(lián)規(guī)則方法：應(yīng)用軟件Clementine12.0中的Apriori項(xiàng)集算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則的統(tǒng)計(jì)重要性由支持度衡量，反映了項(xiàng)集A和B在所有處方同時(shí)出現(xiàn)的概率；關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度由置信度衡量，反映了在項(xiàng)集A出現(xiàn)的處方中，項(xiàng)集B同時(shí)出現(xiàn)的概率［8］。

2 結(jié) 果

2.1 腧穴選用頻次分析 見表1。腧穴選用頻次分析旨在挖掘針灸治療腦卒中后吞咽障礙的臨床高頻穴位。390條相關(guān)針灸處方共計(jì)用穴127個(gè)，腧穴使用頻次共計(jì)2738次。按照使用頻次、支持度排序，排名前15位的腧穴見表1，其中廉泉、風(fēng)池、金津、玉液、翳風(fēng)為頻次、支持度位列前5位的腧穴。

表1 針灸治療腦卒中后吞咽障礙頻次前15位腧穴統(tǒng)計(jì)表

2.2 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析 見表2。腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析旨在提示針灸治療卒中后吞咽障礙處方中常用的腧穴配伍組合，其效用性以支持度和置信度表示［9］。支持度排名前10的腧穴配伍見表2。排在首位的腧穴配伍項(xiàng)集為 “風(fēng)池→廉泉”“玉液→金津”“翳風(fēng)→風(fēng)池”“金津→廉泉”，亦為常用的腧穴配伍形式。

表2 針灸治療腦卒中后吞咽障礙支持度前10位腧穴配伍關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)表

2.3 腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析 見表3。臨床針灸治療卒中后吞咽障礙選用的腧穴多集中在頭面頸項(xiàng)部、下肢部和上肢部，其中頭面頸項(xiàng)部的用穴頻次和用穴個(gè)數(shù)都遠(yuǎn)高于其他部位，尤以廉泉、風(fēng)池、金津、玉液等穴使用最多。

表3 針灸治療腦卒中后吞咽障礙腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.4 腧穴-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析 見表4。針灸治療卒中后吞咽障礙選用的腧穴進(jìn)行經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果顯示經(jīng)穴、非經(jīng)穴占比分別為73.78%、26.22%，經(jīng)穴遍及十四經(jīng)，以足少陽膽經(jīng)用穴頻次居首位，為389次，占14.21%，其次為任、督二脈和足陽明胃經(jīng)。陽、陰經(jīng)使用頻率比值約為2.43∶1。各同名經(jīng)的使用頻次排序依次為：手足少陽經(jīng)、手足陽明經(jīng)、手足厥陰經(jīng)、手足少陰經(jīng)、手足太陽經(jīng)。

表4 針灸治療腦卒中后吞咽障礙腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

3 討 論

本研究借助頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)近20年來針灸治療腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，從腧穴選用、腧穴配伍、部位歸屬、經(jīng)絡(luò)歸屬等方面對(duì)用穴規(guī)律進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果示，針灸治療腦卒中后吞咽障礙，在腧穴選用方面以局部選穴為主，使用頻次最高的5個(gè)腧穴均位于頸項(xiàng)、舌咽部，依次為廉泉、風(fēng)池、金津、玉液、翳風(fēng)。從經(jīng)絡(luò)理論分析，病變局部選穴可疏通頸咽部經(jīng)絡(luò)氣血，通絡(luò)利竅，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，吞咽過程由復(fù)雜連續(xù)的反射動(dòng)作構(gòu)成，軟腭、咽部等處的感受器接受食物刺激，沖動(dòng)傳到延髓中樞，在面、舌咽、迷走、舌下等多種神經(jīng)支配下，使參與吞咽的相關(guān)肌群收縮而完成吞咽［10］，反射中樞的損傷或參與吞咽的相關(guān)肌肉癱瘓均可導(dǎo)致該反射動(dòng)作鏈的缺失，引發(fā)吞咽障礙，故局部刺激對(duì)本病治療意義重大，針灸處方亦以局部選穴為主。

因針灸治療腦卒中后吞咽障礙以局部選穴為主，故腧穴的部位分布頻次以頭面頸項(xiàng)部最多。此外，腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，使用頻次最高的幾位腧穴間的相互組合也是針刺治療本病最常用的穴位配伍方式。其中，廉泉穴為任脈腧穴，亦是陰維、任脈之交會(huì)穴，《景岳全書》記載廉泉“治舌下腫、口瘡、舌縱、舌根急縮”。針刺該穴可疏調(diào)頸咽部經(jīng)絡(luò)，通暢氣機(jī)，通調(diào)舌咽。從解剖位置分析，廉泉穴位處舌骨上緣與甲狀軟骨之間，深層布有舌下及舌咽神經(jīng)分支，現(xiàn)代研究表明，針刺該穴既可對(duì)吞咽肌群形成直接刺激，又能有效刺激舌咽末梢神經(jīng)，提高延髓中樞的興奮性，促進(jìn)吞咽反射弧恢復(fù)［10］。風(fēng)池乃足少陽、陽維之會(huì)，為臨床治風(fēng)要穴。腦卒中多由內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)，氣血上逆而致，針刺風(fēng)池穴可熄風(fēng)潛陽、清利頭竅，為治病求本之意［11］。古書對(duì)風(fēng)池穴治療本病亦有記載，如《針灸甲乙經(jīng)》“頸痛……咽喉僂引項(xiàng)，筋攣不收，風(fēng)池主之”。《類圖翼》記載風(fēng)池“治中風(fēng)不語，湯水不能入口”等。金津、玉液為經(jīng)外奇穴，《針灸大成》記載“治重舌腫痛，喉閉，用白湯煮三棱針，出血”，現(xiàn)代臨床亦多點(diǎn)刺出血治療，其下布有頜神經(jīng)、舌下神經(jīng)和面神經(jīng)鼓索的神經(jīng)纖維及舌深動(dòng)脈、舌深靜脈等［12］。翳風(fēng)為手足少陽經(jīng)交會(huì)穴，淺層分布有耳大神經(jīng)和頸外靜脈的屬支，深層有頸外動(dòng)脈的分支耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)等［12］，局部不同方向針刺時(shí)可及軟腭、咽腭肌、舌骨舌肌、頦舌肌等肌群，針刺可增強(qiáng)與吞咽相關(guān)肌肉的靈活與協(xié)調(diào)性，促進(jìn)上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能恢復(fù)［13］。頸咽部諸穴配合使用起協(xié)同增效作用，共同調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)與重建，有利于局部癱瘓肌肉功能恢復(fù)，從而改善吞咽障礙［14-15］。

從腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)結(jié)果可見，針灸治療腦卒中后吞咽障礙經(jīng)穴、非經(jīng)穴占比分別為73.78%、26.22%。非經(jīng)穴主要由經(jīng)外奇穴及臨床經(jīng)驗(yàn)效穴等組成，此類腧穴具有針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，常用穴位有金津、玉液、夾廉泉、上廉泉等。在十四經(jīng)中，使用頻次前3位的依次為足少陽膽經(jīng)、任脈和督脈，諸經(jīng)脈在循行上均與舌咽部直接或間接聯(lián)系，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點(diǎn)。如膽經(jīng)“下耳后，循頸；下加頰車，下頸，合缺盆”，并與“循喉嚨之后、上人頏顙”的肝經(jīng)相表里；任脈“循腹里，上關(guān)元，至咽喉”等。此外，本病與腦密切相關(guān)，《難經(jīng)·二十八難》云“督脈者……上至風(fēng)府，入絡(luò)于腦”，且督脈為陽脈之海，六陽經(jīng)皆交匯于腦，故督脈可直接或間接聯(lián)系于腦，為治病求本之意。通過疏通諸經(jīng)氣血，調(diào)和陰陽，標(biāo)本兼治，以達(dá)到改善腦卒中后吞咽障礙的臨床治療目的。

綜上所述，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)臨床針灸治療腦卒中后吞咽障礙的用穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)、分析，結(jié)果可為針灸臨床治療及相關(guān)科研工作提供一定的參考依據(jù)。

［1］戴興珍，吳桂梅，陶連珊.早期吞咽功能訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎中的作用［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（8）：725-726.

［2］楊圣潔，王彤，盧巖.針灸治療腦卒中后假性延髓麻痹臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2018，27（1）：171-174.

［3］王雪蓮，毛芝芳.中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后吞咽困難臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2016，48（12）：24-25.

［4］劉喜悅.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（1）：170-172.

［5］王媛，趙海軍，盧巖，等.針刺治療缺血性腦中風(fēng)研究進(jìn)展［J］.山東中醫(yī)雜志，2013，32（10）：770-773.

［6］劉清國(guó)，胡玲.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：94-95.

［7］中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).腧穴名稱與定位（GB/T12346-2006）［M］.北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2006：24.

［8］任玉蘭，趙凌，梁繁榮，等.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在經(jīng)穴選用及其特異性研究中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（1）：47-51.

［9］李皙子，任玉蘭，梁繁榮，等.數(shù)據(jù)挖掘在針灸研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望［J/OL］.世界中醫(yī)藥，2015，10（4）：499-502.

［10］孟迎春，王超，尚士強(qiáng)，等.廉泉穴針刺深度對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的療效影響：隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)針灸，2015，35（10）：990-994.

［11］盧巖，趙海軍，王媛，等.電針對(duì)局灶性腦缺血大鼠神經(jīng)功能、腦血流及腦組織細(xì)胞色素P450表氧化酶基因表達(dá)的影響［J］.針刺研究，2014，39（5）：345-350.

［12］許能貴，胡玲.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：249.

［13］徐嘉營(yíng)，周智梁，武娟，等.調(diào)神通絡(luò)針法結(jié)合舌三針及針刺雙側(cè)翳風(fēng)穴治療腦卒中后吞咽困難臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（9）：1117-1118，1132.

［14］林東雪，周鴻飛.近10年針刺治療吞咽障礙腧穴規(guī)律總結(jié)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（10）：73-76.

［15］馮聲旺，曹淑華，杜淑佳，等.針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙：隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)針灸，2016，36（4）：347-350.