周智明 丁 康

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因復(fù)雜同時(shí)尚不明 確的非特異性腸道炎癥性疾病［1］，屬于炎癥性腸病范疇，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便伴隨著嚴(yán)重的里急后重感，發(fā)作期出血為主要癥狀，治療上也是非常棘手，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病。黏液膿血便是UC最常見的癥狀［2-3］，腸道出血是UC比較嚴(yán)重的臨床癥狀往往會(huì)造成貧血等危重的后果，也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而且頻繁的腸道出血會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，使創(chuàng)面難以愈合，拖延病程。目前臨床上觀察UC發(fā)作愈合程度最主要的指標(biāo)就是肉眼血便或潛血便。因此，臨床上采取輔助手段止血對(duì)UC的治療意義重大。

痔血合劑為全國名中醫(yī)丁氏痔科第8代傳人丁澤民教授針對(duì)痔瘡出血或便血不同證型的自擬方，后用于UC腸道出血癥狀療效顯著。但缺乏完善的臨床及其中醫(yī)理論的科學(xué)內(nèi)涵研究，從而限制了其推廣應(yīng)用。于是，本課題組對(duì)既往治療患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)UC患者發(fā)作期出血進(jìn)行觀察，分析其療效及安全性，試圖為丁氏痔科醫(yī)術(shù)的繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大提供較為可靠的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012 廣州）》［2］，《丁氏肛腸病學(xué)》［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2002年制訂發(fā)布的《中藥新藥治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，選擇風(fēng)傷血絡(luò)或熱盛腸燥證患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲以上；術(shù)后有完整隨訪資料；臨床試驗(yàn)符合倫理審查要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查出凝血功能異常者；合并有腸癌或其他組織器官腫瘤者；對(duì)本藥過敏者；合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病、血糖血壓明顯異?；颊呒熬癫』颊?；近1周內(nèi)服用可能影響腸道血供藥物者或干擾凝血功能的藥物者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月南京市中醫(yī)院全國肛腸疾病治療中心病房及門急診80例UC伴有便血患者。采用回顧性隊(duì)列研究方法，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)法即利用SPSS23.0隨機(jī)個(gè)案樣本功能隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，痔血合劑組男性20例，女性 20 例；年齡（41.9±12.2）歲；BMI（20.3±2.3）。 對(duì)照組男性25例，女性15例；年齡 （44.2±10.7）歲；BMI（21.3±3.0）。兩組年齡、性別及BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療（美沙拉秦顆?？诜?，每次1 g，每日3次），在上述基礎(chǔ)上治療組用痔血合劑口服（規(guī)格為250 mL/瓶；批準(zhǔn)文號(hào)為蘇藥制字 Z04000863），組成：地榆（炒炭），生地黃，梔子（炒炭），仙鶴草，當(dāng)歸（炒炭），雞冠花，側(cè)柏葉（炒炭），枳殼（炒），黃芩（炒炭），甘草，槐米（炒炭），配比為 3∶3∶3∶3∶3∶3∶3∶3∶1∶1∶3。每次 30 mL，每日 2 次。治療開始后每天電話或門診隨訪，記錄患者便血次數(shù)，每2周門診或住院復(fù)查相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察臨床癥狀，結(jié)腸鏡病理情況，便血改善程度，治療前和治療后1周采靜脈血做凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），血漿纖維蛋白原（FIB），血漿凝血酶時(shí)間（TT），血紅蛋白（Hb），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效（或完全緩解）為臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜正常，停藥或僅用維持量藥物，觀察6個(gè)月無復(fù)發(fā)，治療期間臨床無出血現(xiàn)象且血壓、脈搏平穩(wěn)；有效為臨床癥狀基本消失.結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥反應(yīng)及部分假息肉形成；無效為臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善，治療結(jié)束時(shí)臨床仍有出血現(xiàn)象。便血改善程度判定標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：無便血計(jì)0分；大便帶血或染血計(jì)2分；大便時(shí)滴血計(jì)4分；大便時(shí)射血計(jì)6分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療組顯效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后便血改善程度評(píng)分比較 見表2。兩組治療后便血改善程度評(píng)分均低于治療前 （P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后便血改善程度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后便血改善程度評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后RBC、Hb、PLT水平比較 見表3。兩組治療后 RBC、Hb、PLT 均高于治療前（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表 3 兩組治療前后 RBC、Hb、PLT水平比較（分，±s）

表 3 兩組治療前后 RBC、Hb、PLT水平比較（分，±s）

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2.4 兩組治療前后 PT、APTT、TT、FIB水平比較 見表4。兩組病例治療后APTT、TT低于治療前 （P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組 FIB 水平均高于治療前（P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PT兩組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表 4 兩組治療前后 PT、APTT、TT、FIB 水平比較（±s）

表 4 兩組治療前后 PT、APTT、TT、FIB 水平比較（±s）

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3 討 論

亞太胃腸組織指出曾經(jīng)UC在亞洲是罕見疾病，但由于生活水平的提高，發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在炎癥性腸病中UC的發(fā)病率明顯高于CD，患病部位也同西方相似［7］。與此同時(shí)，雖無普通人群的流行病學(xué)，但我國報(bào)道的UC病例明顯開始增多。

針對(duì)UC的治療特別是發(fā)作期出血癥狀的緩解是所有患者關(guān)心的重點(diǎn)，英國，亞太胃腸學(xué)會(huì)，美國胃腸病學(xué)會(huì)，世界胃腸組織在很長一段時(shí)間內(nèi)沒有找到確切療效的方法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后就UC的診治也制定過共識(shí)意見［8-9］。只提出治療UC的方法包括合理的膳食，有限的藥物治療，手術(shù)治療和長期的隨訪檢測(cè)。研究表明美沙拉秦，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的抑制劑例如英夫利昔單抗，已被證明能夠緩解對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的中度至重度UC患者的急性發(fā)作，但對(duì)于急性發(fā)作期出血嚴(yán)重或大便次數(shù)增多同時(shí)伴有出血的患者效果仍然不理想［10］。因此，目前的治療對(duì)于UC患者急性期伴有出血癥狀療效可能較差，需要考慮其他有效的治療手段［11］。另一方面，UC患者出現(xiàn)出血、潰瘍、惡性傾向，外科治療方式就是行局部結(jié)腸切除術(shù)，也是目前推薦的有效的方法之一［12-13］，但是對(duì)于出血癥狀，手術(shù)不應(yīng)該作為唯一的治療手段，而出血的頻率和出血量的多少確定為緊急手術(shù)的適應(yīng)癥也沒有明確的共識(shí)和指導(dǎo)意見。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)即使對(duì)出血的UC患者進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后仍有出血的風(fēng)險(xiǎn)，并不能體現(xiàn)較好的預(yù)后［14］。故需要其他藥物的補(bǔ)充，運(yùn)用中醫(yī)藥改善UC腸道黏膜出血?jiǎng)t體現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前認(rèn)為UC的病變臟腑為脾，核心病理因素為濕；辨證運(yùn)用健脾化濕、清熱燥濕、調(diào)氣活血等不同治法［15］，而對(duì)中醫(yī)藥治療的機(jī)制研究也主要集中在改善腸黏膜組織學(xué)病變、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的表達(dá)等方面［16］，在對(duì)凝血功能的改善及凝血機(jī)制的研究較少。而本課題組研究的痔血合劑為南京市中醫(yī)院肛腸科自制制劑，主要針對(duì)腸道出血癥狀，改善凝血功能，其起源于國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“丁氏痔科醫(yī)術(shù)”，為第8代傳人丁澤民教授的經(jīng)典內(nèi)服方，主要功用可涼血清腸，主治腸風(fēng)下血。癥見便血色紅，滴血或呈噴射狀，或伴肛門疼痛，腫物外翻，舌紅、脈數(shù)。方解：腸風(fēng)下血系風(fēng)熱燥邪下迫大腸，致使腸道脈絡(luò)受損。方中槐花、側(cè)柏、黃芩、枳殼，乃取槐花散之意，具有清腸止血之效；雞冠花、仙鶴草、荷葉、涼血止血；生地黃、當(dāng)歸，和血調(diào)營；生草調(diào)和諸藥。合用具有涼血清腸之效，且本方炭劑較多，故止血效果顯著。臟毒下血，血色污濁者禁用［17］。在用于治療痔瘡出血的同時(shí)，臨床使用中發(fā)現(xiàn)此制劑對(duì)UC患者發(fā)作期出血癥狀有獨(dú)特的療效。本次研究中也觀察到治療后痔血合劑組綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，能夠明顯改善便血程度，其針對(duì)腸道出血的治療效果得到了證實(shí)，在整個(gè)UC發(fā)作的治療中具有重要意義。

腸道出血正常止血與凝血機(jī)制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)、血液流變學(xué)的完整性以及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡，UC患者腸壁血管因非特異性炎癥造成受損，其通過自身或藥物止血的機(jī)制可能包括內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的血管性血友病因子，參與血小板的黏附和聚集；被活化的血小板釋放血栓素A、5-羥色胺以及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1、血管緊張素等血管活性物質(zhì)，加強(qiáng)血管收縮，使受損血管創(chuàng)口更加縮小。與此同時(shí)，因子Ⅻ的激活和啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最終生成凝血酶、纖維蛋白，以加固止血作用。若纖溶活性減低，使已形成的血塊不易溶解，起鞏固止血作用。本研究中發(fā)現(xiàn)痔血合劑對(duì)凝血功能及血小板等血清學(xué)指標(biāo)均有不同程度的調(diào)控作用，表明痔血合劑針對(duì)腸道出血的治療機(jī)理可能和改善凝血及血小板功能有關(guān)。而PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，TT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白所需時(shí)間，是內(nèi)、外源凝血途徑的共同途徑，APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，F(xiàn)IB主要反映纖維蛋白源來生成纖維蛋白的能力。通過這4項(xiàng)凝血因子可判斷離體血漿在凝血反應(yīng)中的內(nèi)、外源性凝血途徑是否通暢以及纖維蛋白源功能是否完好。從本次研究數(shù)據(jù)來看，凝血系統(tǒng)的4個(gè)指標(biāo)中對(duì)外源性凝血系統(tǒng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說明痔血合劑主要通過影響內(nèi)源性途徑而達(dá)到增強(qiáng)凝血功能的效果。

痔血合劑治療UC出血癥狀是基于辨證論治的綜合治療，往往不限于一病一方，一方一藥，更不同于西藥一藥一靶的作用模式，是一個(gè)復(fù)雜性干預(yù)的過程。本次研究證實(shí)了其對(duì)UC患者發(fā)作期腸道出血有一定的療效，并且安全可靠，其治療機(jī)理可能與調(diào)控內(nèi)源性途徑達(dá)到改善凝血功能有關(guān)，進(jìn)一步研究將更深入探討其改善凝血功能的途徑，為丁氏痔科醫(yī)術(shù)的繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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