王寶祥 許俊杰 陸 霞 戴利菊 王 蕾 胡 進 朱曉東 黃菊明

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）屬于周圍性前庭疾病，主要癥狀是視物旋轉、眩暈，部分患者伴有惡心嘔吐，該病發(fā)病較為突然，且發(fā)病率呈上升趨勢，據統計［1］，在各種眩暈中，BPPV 所占比例為 17%～42%，如不能及時治療，不僅增加患者精神壓力，同時嚴重影響其生活質量。目前臨床治療BPPV方案主要以藥物治療、管石復位及體位限制等手段為主，不僅能夠緩解癥狀，但需反復治療，且復發(fā)率較高［2］。近年來中醫(yī)學在治療眩暈方面積累大量經驗，通過綜合分析患者體質、臨床表現，再加上完整理論體系支撐，對患者病情進行分型，并采用個體化辨證論治方法，在減輕癥狀、減少復發(fā)方面具有獨特優(yōu)勢［3］。苓桂術甘湯源自于《傷寒論》，其作用靶點廣泛，具有健脾祛濕、溫脾化飲、益氣溫陽之功效，可有效改善患者內耳循環(huán)障礙，提高治療效果［4］?；诖耍狙芯繑M選取在我院接受治療的BPPV患者為研究對象，給予苓桂術甘湯聯合管石復位治療，并對治療后患者血液流變學指標及預后進行觀察，旨在為此類患者尋求更加安全、有效的治療方案?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估》［5］中關于BPPV的診斷標準。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］。納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準；年齡30～70歲；中醫(yī)證型均為氣血虧虛證；病程≤1年；經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：中樞神經系統疾病者；多種藥物過敏史者；嚴重心、肝、肺、腎等原發(fā)性疾病者；合并中耳炎、梅尼埃病者；妊娠期或哺乳期女性者；嚴重頸椎病者；存在意識或言語障礙者；老年癡呆、精神分裂癥、抑郁癥等疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2015年9月至2016年9月本院收治的BPPV患者98例，按照隨機數字表法分為兩組各49例。研究組男性28例，女性21例；年齡35～69歲，平均（47.56±8.25）歲；病程 1～10 個月，平均（5.34±1.21）個月；后半規(guī)管27例，上半規(guī)管16例，雙側后半規(guī)管BPPV 6例；合并高血壓12例，糖尿病6例，高脂血癥9例。對照組男性26例，女性23例；年齡32～68歲，平均（47.45±8.37）歲；病程 1～11 個月，平均（5.46±1.29）個月；后半規(guī)管25例，上半規(guī)管17例，雙側后半規(guī)管BPPV 7例；合并高血壓13例，糖尿病5例，高脂血癥10例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎治療：兩組均給予常規(guī)干預，包括介紹BPPV病因病機、治療方案、預后等，同時給予飲食和運動指導。對照組給予管石復位手法治療。患者均行Epley管石復位法，縱行坐在床上，快速懸頭仰臥并向患側旋轉45°，使患耳向下便于耳石進入后半規(guī)管中，維持3 min，轉正頭部并向健側轉45°，便于耳石靠近總腳，維持3 min，同時將頭和軀干向健側轉135°，以便于耳石向橢圓囊回歸，保持1 min后轉動軀干并伏于治療床，維持2 min，將頭和軀干轉向正前方，緩慢坐起后保持2 min，觀察眩暈和眼震，每天練習2次，每次重復10～20遍，重復進行至眩暈消失，持續(xù)治療3周。研究組管石復位手法聯合苓桂術甘湯：澤瀉 20 g，白術、茯苓（打碎）各 15 g，鉤藤（另包，后下）、生姜、桂枝、法半夏各 12 g，天麻（另包，后下）、陳皮、菊花（另包，后下）各9 g，甘草6 g。將上述藥物浸泡于500 mL水中2 h，之后使用大火煮沸再改為文火煎煮1 h，將藥液倒出后加250 mL水復煎，混合2次所得藥液，并分別于早晚飯后溫服，每日1劑，7 d為1療程，持續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分。計算上述主癥積分，按照癥狀嚴重程度依次記為0～6分，分值越高，則表明該項癥狀越嚴重。2）生活質量。分別于治療前、治療后采用眩暈障礙量表（DHI）評估，其包含情感和功能各9項，軀體7項，每項均為0～4分，分值越高，則對患者生活質量影響越大［7］。3）血液流變學。分別于治療前、后檢測患者血漿黏度、全血黏度高切值、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原水平，采集患者外周靜脈血3 mL，并使用全自動血液流變儀檢測。4）預后。對患者進行為期1年隨訪，觀察復發(fā)率情況。

1.5 療效標準 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］，并結合尼莫地平法計算的療效指數判定。痊愈：眩暈、位置性眼震等癥狀消失，滾轉試驗陰性，療效指數≥90%。有效：仍存在眩暈癥狀，但其發(fā)作次數、眼震時間減少≥50%；療效指數為≥40%且＜90%。無效：不符合上述任何一項標準?？傆行蕿槿?有效率。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用“率”描述，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。兩組治療前眩暈耳鳴、胸悶脘痞、心悸氣短、面色白、惡心嘔吐評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），與治療前相比較，兩組治療后眩暈耳鳴、胸悶脘痞、心悸氣短、面色白、惡心嘔吐評分明顯降低（P＜0.05），且研究組較對照組低（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后生活質量評分比較 見表2。兩組治療后情感、功能、軀體評分明顯降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

?

表2 兩組治療前后生活質量評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后生活質量評分比較（分，±s）

?

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。研究組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組血液流變學指標比較 見表4。兩組治療后血漿黏度、全血黏度高切值、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原水平明顯降低（P＜0.05），且研究組較對照組低（P＜0.05）。

表4 兩組血液流變學指標比較（±s）

表4 兩組血液流變學指標比較（±s）

?

2.5 兩組預后情況比較 對患者進行為期1年隨訪，研究組出現復發(fā)5例，復發(fā)率為10.20%；對照組出現復發(fā)14例，復發(fā)率為28.57%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

BPPV是內耳自限性疾病，多累及后半規(guī)管，持續(xù)數月后可自行緩解，常累及后半規(guī)管和外半規(guī)管，該病多屬于原發(fā)性，且女性發(fā)病率高于男性，目前關于BPPV發(fā)病機制主要有壺腹嵴頂和半規(guī)管結石學說，其區(qū)別在于耳石沉積的位置，前者認為耳石黏附于壺腹嵴頂，導致內淋巴液和嵴頂的比重失衡，從而提高對直線加速度敏感性，患者處于激發(fā)體位時，嵴頂轉變?yōu)樗轿?，受重力影響而偏離壺腹，最終產生眩暈和眼震癥狀［9］。后者認為微細漂浮物存在于后半規(guī)管長臂內淋巴中，當人體頭部處于激發(fā)位時，漂浮物在重力影響下，可牽引內淋巴，從而引起眩暈和眼震癥狀［10］。近年來血液流變學在微循環(huán)障礙疾病中的作用機理得到廣泛關注，血液處于高粘滯狀態(tài)下，可導致血流速度減緩，紅細胞聚集性增加，不易通過細小毛細血管，迷路動脈分支是前庭器官的主要血液供應血管，管徑較小，當血液黏稠時，易發(fā)生微血栓，引起循環(huán)障礙，進而損傷前庭。有研究表明［11］，血液流變學指標異常可引起血液微循環(huán)障礙，從而降低腦血管舒縮功能，增加血流阻力。另有研究證實［12］，血液流變學指標異?？梢饍榷┱系K，也是誘發(fā)BPPV的重要因素。因而合理調節(jié)機體血液流變學對于控制BPPV進展，改善預后，促進患者康復具有重要意義。

目前管石復位在臨床中廣泛用于治療BPPV患者，根據其發(fā)病理論，結石或微細漂浮物通過有序變動頭位，使之脫落并進入橢圓囊中，恢復半規(guī)管壺腹嵴頂和管腔內淋巴的正常運動，有效改善眩暈癥狀，同時促使眼震癥狀消失［13］。但該治療方式需依賴醫(yī)師操作經驗，且單次治療后易復發(fā)，需進行多次復位才能提高治療效果。甲磺酸倍他司汀屬于組胺類衍生物，其不僅具有擴張血管、調整內耳及周圍毛細血管的通透性、增加頸內動脈血流量、改善腦組織循環(huán)的作用，同時對收縮平滑肌，加速腺體分泌等功能對提高患者平衡能力具有顯著的效果，但是藥物治療副作用大，療效欠佳。

中醫(yī)學將BPPV歸于“眩暈”范疇，《靈樞·口問》中指出“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?；《景岳全書》中論述“無虛不作?！?；《素問·至真要大論》中指出“諸風掉眩，皆屬于肝”；《臨證指南醫(yī)案》中論述“眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳”。中醫(yī)學認為其與臟腑關系密切，屬于本虛標實之癥，其發(fā)病機制是臟腑失調，脾胃虛弱，運化不利，升降逆亂，水濕內蘊，上擾清竅，發(fā)為眩暈；腎陰虧損，髓海不足，腦失所養(yǎng)，發(fā)為本病，中醫(yī)治療原則是健脾養(yǎng)胃、補肝益腎、濡養(yǎng)清竅［14］。苓桂術甘湯出自《傷寒論》，作用靶點較為廣泛，方中澤瀉性寒，具有清熱利尿之功效；白術可健脾益氣，燥濕利水；茯苓善利水滲濕；鉤藤性微寒，具有平肝息風之功效；生姜可解表散寒、化痰止咳；桂枝善助陽化氣，溫經通脈，散寒止痛；法半夏性溫，具有和胃安神、燥濕化痰之功效；天麻可平肝息風，清熱活血；陳皮善疏肝理氣，燥濕健脾；菊花性涼，具有清熱解毒、平抑肝陽之功效，甘草可補中益氣，調和諸藥，上述藥物共奏健脾和胃、溫陽利濕之功效［15］。現代藥理研究表明［16］，法半夏醇提取物具有明顯鎮(zhèn)吐作用，并可抑制血栓形成，改善血液流變學指標。茯苓中有效成分總三萜可減輕耳蝸腫脹，抑制毛細血管滲出［17］。白術具有良好降脂效果，能夠改善血液循環(huán)，同時減輕耳內淋巴水腫。鉤藤可通過抑制鈉離子內流，從而減輕神經元水腫，并抑制神經毒性，起到保護神經膠質細胞作用，且具有良好鎮(zhèn)靜作用。

本研究結果顯示，研究組眩暈耳鳴、胸悶脘痞、心悸氣短、面色白、惡心嘔吐評分優(yōu)于對照組，提示采用苓桂術甘湯聯合管石復位可有效改善BPPV患者臨床癥狀。研究組情感、功能、軀體評分均低于對照組，提示二者聯合可減輕患者眩暈程度，提高生活質量。本研究進一步對與疾病相關的血液流變學進行檢測，結果發(fā)現：研究組血漿黏度、全血黏度高切值、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原水平優(yōu)于對照組，提示二者聯合可改善患者血液流變學指標。本研究對臨床療效和預后進行觀察，結果顯示：研究組總有效率、復發(fā)率優(yōu)于對照組，提示二者聯合可有效提高臨床治療效果，改善預后。

綜上所述，采用苓桂術甘湯聯合管石復位治療BPPV患者，可有效改善其臨床癥狀，減輕眩暈程度，提高生活質量，改善血液流變學指標和預后，提高治療效果。但受到樣本數量限制，本研究存在局限性，今后將擴大樣本數量進行深入探討。

［1］熊彬彬，吳子明，劉興健，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特征分析［J］.中華耳科學雜志，2012，10（2）：208-211.

［2］王錫溫，張慶泉，王強.管石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈［J］.中華耳科學雜志，2010，8（4）：431-433.

［3］郝大慰.中醫(yī)辨證聯合手法復位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈 20 例［J］.河南中醫(yī)，2014，34（9）：1781-1782.

［4］郭進財，涂燕芬，顏光華，等.耳石復位法配合苓桂術甘湯合澤瀉湯治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效初探［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（9）：1544-1545.

［5］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估（2006年，貴陽）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）：163-164.

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：228-229.

［7］修世國，邢東升，胡瑋，等.眩暈障礙量表在BPPV患者生活質量評估中的應用［J］.聽力學及言語疾病雜志，2014，22（1）：48-52.

［8］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：92.

［9］張娜，陳太生，董紅，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈病因學分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（7）：307-311.

［10］于新軍，孫寶梅.良性陣發(fā)性位置性眩暈病因學研究［J］.北京醫(yī)學，2017，39（8）：770-773.

［11］農應全，梅曉峰，吳嗣杰，等.原發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈患者內耳微循環(huán)障礙與毛細胞功能關系的初步探討［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2015，32（5）：752-754.

［12］張友良，黃子治.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者血液流變學變化的初步分析［J］.安徽醫(yī)學，1992，13（6）：10-11.

［13］吳紅麗.管石復位法對良性陣發(fā)性位置性眩暈患者健康相關生活質量的影響［J］.中國實用醫(yī)刊，2015，42（14）：123-124.

［14］王英歌，潘黎靜，顧晰，等.頑固性良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病機制及治療［J］.中華耳科學雜志，2011，9（4）：372-375.

［15］鄭金秀，吳暉，陳國春，等.益氣聰明湯聯合管石復位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察［J］.福建中醫(yī)藥，2014，45（5）：7-8.

［16］熊益居，黃銘涵.化痰蠲飲方治療半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床療效［J］.中藥藥理與臨床，2016，32（6）：211-214.

［17］雷華斌，張恒.半夏白術天麻湯配合耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床療效及對血脂代謝影響［J］.世界中醫(yī)藥，2016，11（10）：2039-2042.