孫 健 陸金根 林 暉 歸玉瓊 張 宸 鄭 德

（1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

肛愈散是在陸金根教授學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)擬定，并自2008年起應(yīng)用于治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥取得良好療效［1］。本研究在此基礎(chǔ)上采用不同濃度的肛愈散對(duì)124例行混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)的患者進(jìn)行熏洗坐浴，并進(jìn)行觀察比較，以尋求肛愈散的最佳配比濃度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《痔臨床診治指南》（2006 版）［2］制定。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合混合痔診斷，并行混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)的患者；既往未接受過(guò)痔瘡手術(shù)、注射、套扎等其他治療方式；無(wú)心、腦、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥；完全自愿接受與配合治療。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腸道特異性感染（如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）、直腸息肉、肛口狹窄等；合并有肛周膿腫、肛瘺、肛周濕疹及其他肛周疾病者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、消化道等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；疤痕體質(zhì)患者；糖尿病血糖控制不佳患者；精神病患者；經(jīng)期或妊娠期婦女；嚴(yán)重過(guò)敏者；凝血機(jī)能障礙者；惡性腫瘤患者；中途主動(dòng)退出或失訪者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅(jiān)持治療的患者；未按治療方案接受治療者；在用藥期間使用其他熏洗藥物者；最終資料不全，無(wú)法判斷療效者；出現(xiàn)了其他并發(fā)疾病或病情惡化者；有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年11月期間天山中醫(yī)醫(yī)院初次住院行混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)的124例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為低濃度、中濃度、高濃度、對(duì)照組各31例。低濃度組男性13例，女性18例；年齡（42.26±11.09）歲；混合痔內(nèi)痔分度為Ⅱ度5例，Ⅲ度14例，Ⅳ度12例。中濃度組男性14例，女性17例；年齡（41.58±11.82）歲；混合痔內(nèi)痔分度為Ⅱ度6例，Ⅲ度12例，Ⅳ度13例。高濃度組男性15例，女性16例；年齡（41.35±13.25）歲；混合痔內(nèi)痔分度為Ⅱ度7例，Ⅲ度11例，Ⅳ度13例。對(duì)照組男性14例，女性17例；年齡（41.58±12.36）歲；混合痔內(nèi)痔分度為Ⅱ度6例，Ⅲ度13例，Ⅳ度12例。各組患者在年齡、性別、混合痔內(nèi)痔分度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各治療組所采用的肛愈散組成：生大黃、虎杖、延胡索、五倍子、薄荷、冰片，比例為 6∶5∶4∶4∶1∶1，由上海虹橋中藥飲片廠提供，過(guò)120目的篩網(wǎng)，篩好的藥粉每30 g用棉紙袋包裝。入組患者均予術(shù)后次日開(kāi)始熏洗，每日早晚各1次。10 d為1療程。低濃度組予肛愈散30 g加水2000 mL，采用超聲藥物熏洗儀，先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。中濃度組予肛愈散60 g加水2000 mL，采用超聲藥物熏洗儀，先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。高濃度組予肛愈散90 g加水2000 mL，采用超聲藥物熏洗儀，先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。對(duì)照組采用超聲藥物熏洗儀（山東中杰醫(yī)療器械有限公司制造，型號(hào)LC-B型），將2000 mL水先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。

1.4 療效觀察 1）觀察項(xiàng)目。包括術(shù)后疼痛、水腫、出血、滲液、瘙癢等并發(fā)癥，癥狀積分方法參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中臨床診斷及療效判斷4級(jí)加權(quán)評(píng)分法。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。2）療效標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)4組患者均于術(shù)后第1、3、7、10日的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。顯效：局部無(wú)感染，急性腫脹疼痛消失，創(chuàng)面無(wú)滲液，出血，無(wú)瘙癢。有效：局部無(wú)感染，急性腫脹疼痛減輕，創(chuàng)面少量滲液，輕微瘙癢。無(wú)效：急性疼痛和水腫無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，采用多樣本均數(shù)間的單因素方差分析，治療組與對(duì)照組之間采用Dunnett-t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。每個(gè)治療組兩兩之間比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后觀察項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 見(jiàn)表2。在總有效率方面，各治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但低中高濃度3組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在顯效率方面，低中高濃度3組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且治療中濃度組與其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組臨床療效比較n（%）

2.2 各組術(shù)后癥狀積分比較 見(jiàn)表3。術(shù)后第3、7、10日，各組疼痛、水腫、滲液積分與第1日比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在術(shù)后第 7、10日，出血積分與第1日比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在術(shù)后第3、7日，瘙癢積分與第1日比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。術(shù)后第10日時(shí)中、高濃度組疼痛積分，術(shù)后第3天中、高濃度組水腫積分與同時(shí)期對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3日時(shí)低劑量組與對(duì)照組之間滲液積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他時(shí)間節(jié)點(diǎn)積分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。疼痛方面，在術(shù)后第3、7、10日時(shí)，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；水腫方面，在術(shù)后第3、7、10日，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血方面，3治療組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；滲液方面，在術(shù)后第3、7日，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；瘙癢方面，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組術(shù)后疼痛、水腫、出血、滲液、瘙癢積分比較（分，±s）

表3 各組術(shù)后疼痛、水腫、出血、滲液、瘙癢積分比較（分，±s）

與本組術(shù)后第1日比較，*P＜0.01；與本組術(shù)后第3日比較，#P＜0.01；與本組術(shù)后第7日比較，□P＜0.01；與中濃度組同時(shí)期比較，△P＜0.01；與高濃度組同時(shí)期比較，▲P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，◆P＜0.01。

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2.3 不良反應(yīng) 在整個(gè)臨床研究過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏及其他的不良反應(yīng)等情況的發(fā)生。

3 討 論

疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)面出血、滲液、瘙癢等是痔手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，直接或間接地影響到患者的術(shù)后康復(fù)，也成為肛腸科治療面臨的棘手難題。熏洗療法可有效改善創(chuàng)面生長(zhǎng)環(huán)鏡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

熏洗療法歷史悠久，最早在《五十二病方》中就有記載“如痔瘡，用青蒿、鯽魚(yú)、肉桂、干姜水煎沸，置壇中，上蓋帶孔的草席，將痔瘡對(duì)準(zhǔn)孔中任蒸汽熏，至藥汁變涼為止，每日熏3次”。李時(shí)珍編著的《本草綱目》中也記載著“痔瘡腫痛，冬瓜煎湯洗之”。由此可見(jiàn)，早在古代各位醫(yī)家就運(yùn)用熏洗療法來(lái)治療痔病。陸金根教授認(rèn)為由于手術(shù)后血脈破損，導(dǎo)致瘀血腫脹、脈絡(luò)受損，局部氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”故見(jiàn)術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫，予中藥熏洗可起到活血化瘀、消腫止痛的作用。而現(xiàn)代醫(yī)家也通過(guò)大量的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)中藥坐浴可減少傷口污染［5］，同時(shí)熏洗的中藥具有抗菌、消腫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退，減輕疼痛并促進(jìn)傷口愈合的作用［6-10］。而對(duì)于中藥熏洗時(shí)間及溫度的控制，鄭德等通過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)先于45℃恒定溫度熏蒸5 min后再在恒定溫度40℃的熏洗方中坐浴10 min，效果最佳［11］。

肛愈散由生大黃、虎杖、五倍子、延胡索、薄荷、冰片組成。方中以生大黃作為君藥，味苦，性寒，具有攻積導(dǎo)滯、活血祛瘀、清熱化濕等作用?，F(xiàn)在藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃中所含有的大黃素［12］可通過(guò)破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，有效抑制細(xì)菌內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，以起到殺菌作用?；⒄茸鳛槌妓帲湫晕段⒑⒖?，具有清熱解毒、散瘀止痛、涼血止血等作用。《本草圖經(jīng)》云“虎杖根，洗去皴皮……治腸痔下血”，說(shuō)明虎杖也可治腸痔下血?，F(xiàn)代藥理研究［13］中指出虎杖中含有白藜蘆醇和羥基大黃素等物質(zhì)。白藜蘆醇介導(dǎo)（SIRT）-1可降低誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的PTP-1B，抑制致炎激酶的活性。而羥基大黃素則能抑制前列腺素D2的產(chǎn)生，以減輕炎癥的反應(yīng)。延胡索屬罌粟科植物，因此止痛效果明顯［14］。早在《本草綱目》中就有記載，書(shū)謂其“能行血中氣滯，氣中血滯。故專(zhuān)治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。作為佐藥，與五倍子配合使用，起到行氣止痛、解毒消腫、收濕斂瘡止血的作用。薄荷、冰片為使藥，具有清熱解毒、祛腐生新、消腫止痛之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，肛愈散能明顯改善術(shù)后第3、7、10日的疼痛、水腫、滲液的癥狀；第7、10日出血的癥狀及第3、7日瘙癢的癥狀。而中濃度的肛愈散能有效減輕術(shù)后疼痛、水腫的癥狀。當(dāng)濃度過(guò)高時(shí)，傷口周?chē)哪┥疑窠?jīng)受到刺激，容易加重疼痛，同時(shí)加劇創(chuàng)面周?chē)⊙艿难?，而使手術(shù)造成的皮膚創(chuàng)傷釋放血管活性物質(zhì)，引起水腫。當(dāng)濃度過(guò)低時(shí)，不能很好地起到抑菌、殺菌作用，容易發(fā)生炎癥反應(yīng)，刺激炎癥因子的釋放，導(dǎo)致組織液的滯留，而出現(xiàn)創(chuàng)周水腫。此外，中、高濃度的肛愈散還能明顯減少術(shù)后第3、7日的滲液。由于藥液濃度被稀釋的過(guò)低，不能有效抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，使創(chuàng)面長(zhǎng)期處于潮濕的環(huán)境下，從而加劇了創(chuàng)面分泌物的滲出及瘙癢癥狀。但是，在緩解出血癥狀方面，與肛愈散的濃度無(wú)關(guān)。究其原因，考慮本次研究中發(fā)生的便血癥狀多為結(jié)扎線脫落期發(fā)生，可能是由于痔組織本身動(dòng)靜脈吻合多，血供豐富，而結(jié)扎后其下方血管沒(méi)有全部閉合，結(jié)扎線卻過(guò)早脫落有關(guān)，這也與陳福軍等對(duì)痔核脫落期大出血的回顧性分析的認(rèn)識(shí)相同［15］。因此，熏洗藥物的濃度與止血的效果之間沒(méi)有直接聯(lián)系。

綜合本研究的分析發(fā)現(xiàn)：肛愈散能明顯改善混合痔患者術(shù)后疼痛、水腫、滲液、出血、瘙癢等并發(fā)癥癥狀。在規(guī)定了患者的坐浴溫度及坐浴時(shí)間的情況下，相較于其他濃度的肛愈散而言，低濃度的肛愈散效果最差，而中濃度的肛愈散療效最佳，且能明顯減輕術(shù)后的疼痛、水腫，緩解術(shù)后的瘙癢及減少術(shù)后的滲液。也為肛愈散的進(jìn)一步規(guī)范化操作提供了有力的依據(jù)。

［1］林暉，孫煉，孫健，等.肛愈散熏洗治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2010，16（1）：16-19.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南 （2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：285-289.

［4］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［5］張少坡，孫永建，李巧紅.金玄痔科熏洗散配合耳穴貼壓治療混合痔術(shù)后疼痛的療效觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2015，30（8）：1500-1502.

［6］張華，胡森懋，周夢(mèng)利.五味消毒飲加減坐浴治療混合痔術(shù)后肛緣水腫臨床研究［J］.河南中醫(yī)，2015，35（12）：3084-3086.

［7］張秋實(shí).中藥熏洗治療痔術(shù)后水腫100例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（5）：574．

［8］沙靜濤，殷紅梅，賀向東.改良連環(huán)內(nèi)扎外剝術(shù)配合中藥外洗治療Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形混合痔 96例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（7）：828-830.

［9］陳弘東，趙天宇，徐立鵬.等.大黃用量臨床研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42（3）：83-85.

［10］楊雅西，平靜，于鷹，等.五倍子古今應(yīng)用探要［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，13（3）：11-14.

［11］鄭德，沈德海，應(yīng)光耀，等．促愈熏洗方不同濃度和熏洗時(shí)間對(duì)痔術(shù)后并發(fā)癥療效的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，26（3）：54-57.

［12］熊興富.中藥大黃主要有效成分藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6（10）：143-145.

［13］夏婷婷，楊珺超，劉清源，等.虎杖藥理作用研究進(jìn)展［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（3）：294-297.

［14］尚坤，李敬文，常美月，等.延胡索藥理作用的研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2018，38（3）：1-2.

［15］陳富軍，昝朝元，原相軍，等.縫扎止血術(shù)治療痔核脫落期大出血37例的回顧性分析［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（11）：3-5.