郭耀斌 占茂林 陳亞鋒

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫脊神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一種綜合征［1］。屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇。主要表現(xiàn)為腰部疼痛，可伴有下肢放射性坐骨神經(jīng)痛、腰部運(yùn)動(dòng)障礙及感覺(jué)麻木。對(duì)腰椎間盤突出癥的臨床治療，目前國(guó)內(nèi)主要有手術(shù)、保守療法和介入療法。由于手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，患者大都比較懼怕，且術(shù)后易出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)，術(shù)后復(fù)發(fā)并不少見(jiàn)，因此臨床應(yīng)用相對(duì)不多。介入療法的適應(yīng)癥相對(duì)較少，如臨床經(jīng)驗(yàn)不足也可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。而推拿、針刺等中醫(yī)傳統(tǒng)療法為代表的保守療法因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)小、療效高、費(fèi)用低，被絕大多數(shù)患者所接受。電針是傳統(tǒng)針刺療法的改進(jìn)，是在毫針針刺穴位，行針“得氣”后，將電針的輸出導(dǎo)線端金屬夾夾在毫針的螺紋柄上，以微量脈沖電作用于針刺穴位，增強(qiáng)針刺的療效［2］。國(guó)內(nèi)外不乏電針治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道，其療效得到了廣大醫(yī)學(xué)工作者的認(rèn)同［3］。但是對(duì)電針取穴、適用波形的設(shè)計(jì)研究并不多見(jiàn)。有研究認(rèn)為，電針參數(shù)的設(shè)定是療效的關(guān)鍵因素［4］。疏密波對(duì)于治療疼痛性疾病療效更為明顯［5］。筆者應(yīng)用疏密波電針大腸俞、環(huán)跳兩穴結(jié)合推拿治療腰椎間盤突出癥?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣滯血瘀證腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡 18～65 歲；3）本次發(fā)病在6個(gè)月內(nèi)；4）自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）具有明顯的手術(shù)指征者；2）有骨折、結(jié)核、腫瘤、Ⅱ°以上腰椎滑脫或嚴(yán)重腰椎骨質(zhì)疏松不適合行推拿治療者；3）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病不能接受推拿者；4）妊娠和哺乳期婦女；5）合并精神疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）拒絕完成治療方案者；2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；3）因病情變化不能繼續(xù)治療者；4）發(fā)生其他情況，不適宜繼續(xù)完成治療方案者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）提前出院者；2）意外情況造成治療不能完成；3）依從性差者。

1.2 臨床資料 選擇2015年2月至2017年11月在本院治療的腰椎間盤突出癥患者60例，其中男性33例，女性27例，年齡18～65歲，病程2 d至6個(gè)月。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男性 17 例，女性 13 例；平均年齡（45.47±12.53）歲；平均病程（1.65±2.14）個(gè)月。對(duì)照組男性16例，女性14例；平均年齡（43.17±6.67）歲；平均病程（1.55±2.04）個(gè)月。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組采用疏密波電針大腸俞、環(huán)跳兩穴結(jié)合推拿治療?；颊吒┡P位，消毒治療所用穴位，使用一次性無(wú)菌針灸針（直徑0.25 mm，長(zhǎng)40 mm）針刺。直刺進(jìn)針，得氣后在大腸俞、環(huán)跳兩穴連接電針（長(zhǎng)城牌KWD-808Ⅰ型），采用疏密波（疏波與密波交替出現(xiàn)，變化次數(shù)為（10±3）次/min，頻率為密波 50 Hz，疏波2 Hz），輸出強(qiáng)度以患者耐受為宜，定時(shí)20 min。推拿方法為患者俯臥位，醫(yī)生在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)以法上下往返治療5 min，以腰部及患側(cè)為主，用拇指依次按揉腎俞、大腸俞、環(huán)跳、腰陽(yáng)關(guān)、命門等穴，反復(fù)操作約3 min，然后以法施于患側(cè)臀部及下肢后外側(cè)，上下往返操作約5 min，繼以拇指按揉環(huán)跳、委中、承山等穴，反復(fù)操作3 min，以局部有酸脹感為度，治療時(shí)間約15 min。每日治療1次，治療5 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。對(duì)照組推拿、針刺治療方案同觀察組，針刺后留針20 min，10 min行針1次，不使用電針。療程同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 1）Oswestry功能障礙指數(shù) （CODI）評(píng)定［6］。評(píng)定腰椎間盤突出癥對(duì)患者日?；顒?dòng)的影響。包括疼痛、單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合功能3方面的9項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)有6個(gè)答案，分值0～5分。0分為無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最嚴(yán)重，滿分為45分。其表達(dá)方法用實(shí)際評(píng)分之和/45×100%表示，0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重。Oswestry加權(quán)值=（治療前Oswestry評(píng)分-治療后 Oswestry評(píng)分）/治療前 Oswestry評(píng)分×100%。治愈：Oswestry加權(quán)值≥75%。顯效：Oswestry加權(quán)值≥50%，＜75%。有效：Oswestry加權(quán)值≥25%，＜50%。無(wú)效：Oswestry加權(quán)值＜25%。2）日本骨科協(xié)會(huì)腰椎評(píng)估（JOA）［7］分?jǐn)?shù)：JOA 最高 29 分，最低 0 分。 分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越輕。改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分，改善率=改善指數(shù)/（29-治療前評(píng)分）×100%。改善指數(shù)反映患者腰椎功能在治療前后的改善情況，改善率反映了臨床療效。改善率還可對(duì)應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于≥60%，＜100%為顯效，≥25%，＜60%為有效，＜25%為無(wú)效。 3）疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）［8］。 評(píng)出患者治療前后分?jǐn)?shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定。治愈：腰部疼痛完全消失，行走及活動(dòng)無(wú)不適感。顯效：癥狀好轉(zhuǎn)，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活。有效：癥狀好轉(zhuǎn)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，影響工作及生活。無(wú)效：癥狀疼痛無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，同組治療前后的評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療前后評(píng)分比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)；兩組有效率比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Oswestry評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組的Oswestry功能障礙指數(shù)均降低（P＜0.01），且觀察組降低程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組治療前后腰椎JOA評(píng)分及改善率比較 見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，觀察組和對(duì)照組的JOA評(píng)分差異較本組治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組均有改善，觀察組治療后JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療后JOA改善率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腰椎JOA評(píng)分?jǐn)?shù)及改善率比較

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療后，觀察組和對(duì)照組的VAS評(píng)分均降低（P＜0.01），觀察組下降情況更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腰椎間盤突出癥病機(jī)尚不完全明確，目前有多種學(xué)說(shuō)［10］?；瘜W(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)被大多數(shù)學(xué)者所接受。有研究認(rèn)為，只有當(dāng)發(fā)生炎癥的脊神經(jīng)根被壓迫時(shí)才會(huì)引起疼痛［11］。正是由于椎間盤退變、纖維環(huán)破裂，髓核從裂口滲出，彌漫在神經(jīng)根周圍，髓核液中的糖蛋白和β-蛋白質(zhì)具有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，造成神經(jīng)根炎癥，而突出的髓核會(huì)直接壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根水腫，使神經(jīng)根發(fā)生實(shí)質(zhì)性損傷，人體在活動(dòng)時(shí)髓核與神經(jīng)根之間的摩擦將加重神經(jīng)根的水腫，使壓迫程度增加，如此形成惡性循環(huán)，引起嚴(yán)重的腰腿痛的癥狀［12］。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇。早在《素問(wèn)·刺腰痛篇》就有記載?！吨T病源候論》進(jìn)一步對(duì)其病因做了描述“夫腰痛有五，一曰陽(yáng)氣不足，少陰腎衰是以腰痛；二曰風(fēng)痹風(fēng)寒著腰而痛；三曰腎虛勞役傷腎而痛；四曰墜墮險(xiǎn)地傷腰而痛；五曰寢臥濕地而痛”。《醫(yī)宗必讀》也總結(jié)到“有寒濕，有風(fēng)熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有瘀積，皆標(biāo)也。腎虛其本也”。中醫(yī)辨病辨證，該病病位在腰，發(fā)病的原因多為外感風(fēng)寒、肝腎不足、氣滯血瘀、濕熱下注。筆者在臨床診治的患者中，氣滯血瘀證者的比例達(dá)到了50%以上，所以，選取氣滯血瘀證腰椎間盤突出癥作為觀察對(duì)象具有積極的臨床意義。

大腸俞，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)入門》曰“主腰脊痛”?！夺樉拇蟪伞分赋觥爸骷箯?qiáng)不得俛仰”。此穴有強(qiáng)筋壯骨、利腰膝的作用。該穴下有背闊肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等肌肉，皮膚由第三、四、五腰神經(jīng)后支分布。治療此穴可以改善局部微循環(huán)、緩解緊張的肌肉、加快炎癥的吸收。

環(huán)跳，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)?！夺樉募滓医?jīng)》曰“腰脅相引痛急，髀筋瘈脛，肱痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”；《醫(yī)宗金鑒》曰“主治肱、胯、股、膝中受風(fēng)寒濕氣、筋攣疼痛”。該穴下是臀大肌、股方肌，淺層有臀上皮神經(jīng)，深層是坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)等，治療此穴可以直接刺激坐骨神經(jīng)，提高神經(jīng)痛閾，改善疼痛癥狀，消除局部炎癥。

電針臨床應(yīng)用廣泛。大量文獻(xiàn)報(bào)道，電針可以降低患者椎間盤中的白介素-1［13］、白介素-6［14］、前列腺素E2［15］、環(huán)氧合酶 2［16］，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，改善神經(jīng)根壓迫，可以降低椎間盤中一氧化碳的含量［17］，增加患者血漿中 β-內(nèi)啡肽的含量［18］，有效減輕和消除患者的疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量。研究表明，選用疏密波可以使肌肉進(jìn)行有節(jié)律的收縮，促進(jìn)組織的新陳代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)，減輕炎癥水腫，對(duì)于止痛有更好的療效［19］。筆者以中醫(yī)經(jīng)典理論為依據(jù)，選取大腸俞、環(huán)跳這一對(duì)常用代表穴位作為研究對(duì)象，希望通過(guò)更加簡(jiǎn)單、便捷的電針治療方案探索中醫(yī)臨床路徑的方向。通過(guò)臨床觀察，治療后兩組患者均有改善，使用電針疏密波的觀察組療效更佳。

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