呂 霞 王濟(jì)邦 徐玉琴

（浙江省永康市第二人民醫(yī)院，浙江 永康 321307）

急性心力衰竭（AHF）是各種原因?qū)е碌男氖页溆蛏溲芰κ軗p而引發(fā)的一種心功能障礙綜合征，其中以左心衰竭最為常見(jiàn)，同時(shí)也是心力衰竭患者死亡的主要原因，其死亡率可達(dá)20%左右［1］。呼吸困難作為AHF患者在臨床中最為常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，其癥狀緩解的程度常常作為臨床上判斷AHF患者治療是否有效的重要指標(biāo)，而呼氣流速峰值（PEFR）是最能夠體現(xiàn)氣道阻塞程度的數(shù)據(jù)指標(biāo)，通?？捎糜诳陀^評(píng)價(jià)患者的肺部功能，PEFR的增加說(shuō)明呼吸困難的癥狀得到改善，也反映了針對(duì)AHF的臨床治療是否有效［2］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AHF可歸屬于“心悸”范疇，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”的治療原則［3］。本研究旨在觀察自擬溫陽(yáng)利水湯輔助治療AHF的可行性及對(duì)患者PEFR的影響，為AHF的預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］對(duì)急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］對(duì)于陽(yáng)虛水泛證心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）參照文獻(xiàn)［6］執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；收縮壓（SBP）大于 90 mmHg；血漿中腦利鈉肽（BNP）水平大于400 ng/L；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于等于40%；肺部毛細(xì)血管壓（PCWP）大于18 mmHg；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征或需要機(jī)械通氣者；血壓或血糖不能得到有效控制者；患有心臟結(jié)構(gòu)性改變類疾病者；因?yàn)閷?shí)際情況而不能應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張類藥物者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月就診于本院心血管內(nèi)科的AHF患者82例，其中男性49例，女性 33例；年齡 45～78歲；病程 5～30年；Ⅲ級(jí)為62例，Ⅳ級(jí)為20例。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各41例。聯(lián)合組男性26例，女性15例；平均年齡（66.47±9.62）歲；平均病程（18.31±7.72）年；心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)［6］）Ⅲ級(jí) 32例，Ⅳ級(jí) 9例。 基礎(chǔ)組男性23 例，女性 18 例；平均年齡（62.32±10.13）歲；平均病程（19.03±8.16）年；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)11例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)頒布的 《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］給予患者規(guī)范的抗心力衰竭藥物治療，其中包括：基礎(chǔ)治療（阿片類藥物、洋地黃類藥物、毛花苷等）和對(duì)癥治療（利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、硝酸脂等）。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，增加靜脈注射重組人腦利鈉肽 （BNP）和口服自擬溫陽(yáng)利水湯。rh-BNP的用法用量包括：給予患者初始的負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg，在患者SBP大于90 mmHg時(shí)，可給予24 h 持續(xù)性靜脈泵入 0.01 μg/（kg·min）， 若患者 SBP小于90 mmHg時(shí)，即刻停止給藥，在恢復(fù)后，可給予24 h 持續(xù)性靜脈泵入 0.005 μg/（kg·min），若未恢復(fù)則停止給藥。自擬溫陽(yáng)利水湯（組成：附子30 g，茯苓15 g，豬苓 15 g，人參 10 g，桂枝 10 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 10 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪 10 g，甘草 10 g），每日1劑，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程，在治療前及治療后1、3、7 d分別設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后的臨床癥狀及體征變化；臨床相關(guān)指標(biāo)，其中包括：SBP、舒張壓（DBP）、 心率 （HR）、24 h 尿量、 血清 B 型尿鈉肽（BNP）、呼氣流速峰值（PEFR）；下肢小腿周徑的變化；呼吸困難程度評(píng)分［7］；心功能分級(jí)；臨床療效［8］；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)AHF患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)呼氣流速峰值的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間臨床相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。在SBP方面，在完成全部療程的治療時(shí)，兩組患者與治療前相比均有明顯降低（P＜0.01），在治療后第1日時(shí)，聯(lián)合組的降低程度要明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.01），治療后第3日時(shí)，聯(lián)合組的降低程度較基礎(chǔ)組有一定地改善（P＜0.05）。在DBP方面，在完成全部療程療時(shí)，兩組患者與治療前相比均有一定地降低 （P＜0.05），治療后第1日時(shí)，聯(lián)合組的降低程度較基礎(chǔ)組有一定地改善（P＜0.05）。在HR方面，在完成全部療程時(shí)，兩組患者與治療前相比均有一定地改善（P＜0.05）。在24 h尿量方面，在治療第1日、第3日、第7日時(shí)，聯(lián)合組的排尿量較基礎(chǔ)組均有一定的提高 （P＜0.05）。在血清BNP和PEFR方面，在完成全部療程時(shí)，兩組患者與治療前相比均有明顯地改善（P＜0.01），在治療后第1日時(shí)，聯(lián)合組的改善程度要明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.01），治療后第3日和第7日時(shí)，聯(lián)合組的改善程度較基礎(chǔ)組有一定的提高（P＜0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間臨床相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間臨床相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組治療后同時(shí)間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.2 兩組不同時(shí)間下肢小腿部周徑比較 見(jiàn)表2。在完成全部治療后，聯(lián)合組患者的下肢小腿部周徑較基礎(chǔ)組患者有明顯降低（P＜0.05），同時(shí)再與治療前相比周徑明顯減?。≒＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)間下肢小腿部周徑比較（cm，±s）

表2 兩組不同時(shí)間下肢小腿部周徑比較（cm，±s）

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2.3 兩組治療前后呼吸困難改善程度比較 見(jiàn)表3。在總好轉(zhuǎn)率方面，聯(lián)合組高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；聯(lián)合組明顯好轉(zhuǎn)例數(shù)明顯高于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），聯(lián)合組顯效例數(shù)顯著高于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后呼吸困難改善程度比較（n）

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心臟泵功能障礙可以引起AHF患者機(jī)體內(nèi)神經(jīng)或體液內(nèi)某些細(xì)胞因子被激活，而RAAS系統(tǒng)的激活是AHF發(fā)病過(guò)程中一個(gè)重要的因素，可以導(dǎo)致血管壁上的平滑肌收縮，血流的阻力增加，進(jìn)而讓心室的負(fù)荷隨之增加，提高了心血管系統(tǒng)對(duì)腎上腺素能激素的敏感性，促進(jìn)了腎上腺皮質(zhì)球狀帶的合成和醛固酮的分泌，最終導(dǎo)致心力衰竭患者病情的惡化。而傳統(tǒng)藥物并不具備抑制交感神經(jīng)活性和RAAS系統(tǒng)的作用，也并不具備重構(gòu)心室的作用，這也是導(dǎo)致AHF患者再入院率和遠(yuǎn)期死亡率相對(duì)較高的原因［9］。而rh-BNP作為新一代血管擴(kuò)張類藥物，不僅可以舒張平滑肌，而且可以提高腎小球的濾過(guò)率，促進(jìn)排尿，同時(shí)也可以降低循環(huán)容量，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)平衡［10］。所以怎樣提高AHF的治愈率與康復(fù)率，并且降低其再入院率和遠(yuǎn)期死亡率就成為中西醫(yī)結(jié)合治療方式是否有價(jià)值的關(guān)鍵。

在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AHF可歸屬于 “心悸”“水腫”“喘證”等范疇，本病主要有虛實(shí)兩方面，其中虛是指氣、血、陰、陽(yáng)等虧虛，致使心失所養(yǎng)，而致心悸，而實(shí)是指痰火、水濕、瘀血等阻閉氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢所致，在臨床上主要以虛實(shí)夾雜為主，既可因?qū)嵍绿?，也可因虛而致?shí)，如心腔擴(kuò)大就是因?yàn)樾臍獠蛔?，?yáng)氣耗散，浮越不斂所致，而呼吸喘促就是因?yàn)轲鏊ソY(jié)，上阻心肺所致，而肝腫大和頸靜脈顯露等癥狀，則是由于水飲內(nèi)停，血脈瘀阻所致，以上所述之癥狀，往往同時(shí)出現(xiàn)［3］。所以對(duì)于AHF的中醫(yī)治法應(yīng)以溫補(bǔ)心陽(yáng)、化氣行水為主，再輔以活血化瘀、健脾益腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血、疏經(jīng)通脈等法，聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功能等目的。

在自擬溫陽(yáng)利水湯的藥物組成上，以附子為君藥，以其辛甘溫燥之性，溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕，是回陽(yáng)救逆第一要藥；以茯苓與豬苓為臣藥，共同增強(qiáng)君藥利水滲濕之力；以人參、桂枝、白術(shù)、澤瀉、桃仁、紅花、當(dāng)歸、黃芪為佐藥，人參與桂枝配合以達(dá)溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸之效，白術(shù)與澤瀉配合以達(dá)健脾運(yùn)化水濕之效，桃仁與紅花配合以達(dá)活血、祛瘀、止痛之效，當(dāng)歸與黃芪共達(dá)補(bǔ)氣生血之效；甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效。本方諸藥配合使用，共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)、化氣行水、活血化瘀、健脾益腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血、疏經(jīng)通脈之功［11］。而且現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參中所含有的人參皂苷既可以增強(qiáng)心肌收縮，改善心肌能量代謝，又可以保護(hù)心肌細(xì)胞，改善血流動(dòng)力［12］，桃仁中的有效成分具有增強(qiáng)局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)、保腎護(hù)肝等作用［13］，附子具有強(qiáng)心、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用［14］，幾種中藥聯(lián)合應(yīng)用，共奏疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功等作用。

在療效上，聯(lián)合組所采用的中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，在治療AHF時(shí)，不論是從臨床相關(guān)指標(biāo)情況的比較結(jié)果分析，還是從呼吸困難改善程度或臨床療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，再加上聯(lián)合組完成全部治療后的PEFR改善程度要遠(yuǎn)優(yōu)于基礎(chǔ)組，同時(shí)也有研究證明，PEFR與FEV1呈高度相關(guān)性，可以用來(lái)準(zhǔn)確地判斷呼吸困難患者的氣道阻力大?。?5］，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更能有效地改善患者PEFR的情況，進(jìn)而提高AHF的治愈率與生存幾率。同時(shí)因?yàn)橹兴幍亩靖弊饔酶。m用范圍更廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療AHF較單純的西醫(yī)治療手段更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)博大精深，仍需廣大臨床醫(yī)師進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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