周金成 王 吟 周麗美

（浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥類型之一，亦是導(dǎo)致該病患者預(yù)后不佳重要原因；目前醫(yī)學(xué)界對于狼瘡性腎炎發(fā)病機制尚未徹底闡明，其中腎小球區(qū)域免疫復(fù)合物沉積繼發(fā)腎實質(zhì)損傷在其病情進(jìn)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［1］。流行病學(xué)報道顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多在5年內(nèi)出現(xiàn)腎臟損傷，而狼瘡性腎炎發(fā)生率可達(dá)18%～35%［2］。西醫(yī)治療狼瘡性腎炎多采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等免疫抑制劑進(jìn)行癥狀控制，具有一定癥狀緩解效果，但長期應(yīng)用后療效逐漸下降，嚴(yán)重者形成耐受性，同時多種藥物不良反應(yīng)亦對患者治療依從性和耐受性產(chǎn)生不良影響［3］。近年來中醫(yī)藥被逐漸應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥臨床治療，并在提高總體療效和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險方面取得令人滿意效果［4］。本觀察以本院收治的狼瘡性腎炎患者作為研究對象，分別給予強化免疫調(diào)節(jié)方案單用和在此基礎(chǔ)上加用自擬狼瘡方輔助治療，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎療效及對腎功能、凝血功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代腎臟病學(xué)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；SLEDAI評分≥5 分；年齡 18～65 歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е履I炎者；合并嚴(yán)重內(nèi)臟損傷和腦病者；近4周內(nèi)應(yīng)用相關(guān)中藥制劑者；心腦肝腎功能障礙者；惡性腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取我院2013年10月至2016年10月收治的狼瘡性腎炎患者100例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各50例。對照組男性8例，女性42例；年齡 23～62 歲，平均（35.79±8.40）歲；病程 3～14年，平均（6.79±1.20）年。觀察組男性7例，女性43例；年齡 22～64 歲，平均（35.85±8.45）歲；病程 3～13 年，平均（6.85±1.23）年。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用強化免疫調(diào)節(jié)方案治療，包括潑尼松（許昌奧森制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H41021232，規(guī)格 5 mg）口服，1 mg/（kg·d）；環(huán)磷酰胺 （浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093393，規(guī)格 0.5 g）靜脈滴注，每次0.5 g，每2周 1次。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用自擬狼瘡方：黃芪20 g，熟地黃 20 g，淫羊藿 15 g，茯苓 15 g，桑寄生 15 g，杜仲 15 g，益母草 15 g，貓爪草 15 g，紅花 15 g，川牛膝15 g，車前子15 g。每日1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組患者治療時間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要證候積分計算依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，包括面部或指趾紅斑、五心煩熱、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、自汗或盜汗及水腫，每項分值6分；2）腎臟功能指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr），其中24 h尿白蛋白定量檢測采用磺基柳酸比濁定量法，BUN檢測采用脲酶法，而Scr檢測則采用苦味酸法；3）免疫功能指標(biāo)包括IgG、補體C3及補體C4，采用放射免疫法進(jìn)行檢測；4）凝血指標(biāo)包括纖維蛋白原 （FIB）、D-二聚體 （D-D）， 采用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)ACL6500型全自動凝血分析儀；5）ds-DNA檢測采用免疫比濁法。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。顯效：臨床癥狀體征明顯緩解或消失，主要證候積分減分率≥70%。有效：臨床癥狀體征有所緩解，主要證候積分減分率≥40%，＜70%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候積分比較 見表2。兩組治療后面部或指趾紅斑、五心煩熱、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、自汗或盜汗及水腫積分均顯著低于治療前，觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比較 見表3。兩組者治療后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平均顯著低于治療前，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比較（±s）

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平比較（±s）

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2.4 兩組治療前后IgG、補體C3及補體C4水平比較見表4。兩組治療后IgG、補體C3及補體C4水平均顯著優(yōu)于治療前，觀察組改善程度大于對照組 （P＜0.05）。

表4 兩組治療前后IgG、補體C3及補體C4水平比較（g/L，±s）

表4 兩組治療前后IgG、補體C3及補體C4水平比較（g/L，±s）

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2.5 兩組治療前后FIB、D-D及ds-DNA水平比較見表5。觀察組患者治療FIB、D-D及ds-DNA水平均顯著低于治療前，觀察組均顯著低于對照組 （P＜0.05）。

表5 兩組治療前后FIB、D-D及ds-DNA水平比較（g/L，±s）

表5 兩組治療前后FIB、D-D及ds-DNA水平比較（g/L，±s）

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3 討 論

大部分學(xué)者認(rèn)為狼瘡性腎炎發(fā)生與機體免疫功能紊亂，自身抗體異常出現(xiàn)及免疫復(fù)合物水平顯著上升關(guān)系密切；而腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及器官的，而嚴(yán)重腎臟損傷亦是導(dǎo)致該病患者死亡的主要原因［9］。近年來實驗及臨床報道顯示，自身抗體、補體及免疫復(fù)合物參與到狼瘡性腎炎疾病進(jìn)展各個環(huán)節(jié)中；在患者腎小球內(nèi)出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積時，補體C3和C4被大量消耗而出現(xiàn)水平明顯下降［10］；而體內(nèi)大量自身抗體形成可誘發(fā)血清免疫球蛋白含量不斷增高；D-D是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白所形成產(chǎn)物之一，可敏感反映機體血液黏稠度和纖溶狀態(tài)［11］；而FIB則是目前已知血液中含量最高的凝血蛋白，其在血液中被激活后可轉(zhuǎn)變形成纖維蛋白多聚體，繼而發(fā)揮高效交織網(wǎng)絡(luò)作用，加重血液高凝狀態(tài)［12］。

美國風(fēng)濕病學(xué)會診療指南認(rèn)為狼瘡性腎炎治療應(yīng)將促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險及減輕遠(yuǎn)期損害作為首要原則；而既往以糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物為代表的強化免疫調(diào)節(jié)方案盡管可使相當(dāng)一部分患者臨床癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后獲得改善，但個體間療效差異大、不良反應(yīng)多及停藥后復(fù)發(fā)等問題使其應(yīng)用明顯受限［13］。

中醫(yī)學(xué)將狼瘡性腎炎歸于“陰陽毒”“水腫”及“虛勞”范疇，認(rèn)為其發(fā)病與病者稟賦不足、素體虧虛、腎陰耗損、瘀熱傷津及痹阻腎絡(luò)密切相關(guān)［14］；其中基本病機為腎陰虧虛，而熱毒蘊絡(luò)、瘀血停滯則為標(biāo)實之所在［15］；故中醫(yī)治療狼瘡性腎炎當(dāng)以滋腎活血，益肝利水為主。本研究所用自擬狼瘡方組分中，黃芪益氣健脾，熟地黃滋陰補腎，淫羊藿益腎壯陽，茯苓燥濕利水，桑寄生滋腎益肝，杜仲健骨益腎，益母草活血散結(jié)，貓爪草解毒消腫，紅花祛瘀行血，川牛膝行血利氣，而車前子則滲濕消腫，諸藥合用可共奏養(yǎng)氣血、益肝腎及消水腫之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，地黃提取物能夠有效調(diào)節(jié)機體免疫功能穩(wěn)態(tài)，消除過量免疫復(fù)合物，并有助于減輕免疫異常繼發(fā)內(nèi)臟損傷［16］；車前子可顯著抑制腎小球細(xì)胞外基質(zhì)合成積聚，拮抗炎癥細(xì)胞浸潤，進(jìn)而延緩腎實質(zhì)損傷進(jìn)程［17］；而紅花則具有高效免疫調(diào)節(jié)、抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、24 h尿蛋白定量、BUN及Scr水平均顯著低于對照組、治療前，證實中西醫(yī)結(jié)合療法用于狼瘡性腎炎患者在控制臨床癥狀和保護(hù)腎臟功能方面具有優(yōu)勢；而觀察組患者治療后IgG、補體C3及補體C4水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前；觀察組患者治療FIB、D-D及ds-DNA水平均顯著低于對照組、治療前，則提示中藥方劑輔助治療狼瘡性腎炎有助于調(diào)節(jié)機體免疫功能紊亂現(xiàn)象，降低血液高凝狀態(tài)及抑制ds-DNA水平，筆者認(rèn)為這可能是中醫(yī)藥應(yīng)用具有更佳臨床療效重要機制所在。

綜上所述，自擬狼瘡方輔助強化免疫調(diào)節(jié)方案治療狼瘡性腎炎可有效緩解臨床癥狀體征，改善腎臟功能，調(diào)節(jié)免疫相關(guān)指標(biāo)，減輕血液黏稠狀態(tài)，并有助于下調(diào)ds-DNA水平。

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