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1.湖北省丹江口市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 丹江口 442700； 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of short-term prognosis of total gastrectomy and proximal subtotal gastrectomy for Siewert Ⅱesophagogastric junction (EGJ) adenocarcinomas.MethodsSixty-seven patients with EGJ adenocarcinomas were collected from Jan. 2012 to Jan. 2015, according to the different surgical methods, patients were divided into two groups: 31 cases in the control group underwent proximal subtotal gastrectomy, 36 cases in the observation group underwent total gastrectomy. The operation and postoperative situation were compared between two groups. After 24 months of follow-up, the survival rates were compared between two groups.ResultsThe operation time, the number of lymph node dissection, positive lymph node number, distal margin length in observation group were significantly higher than those in the control group, the R1resection rate was significantly lower in observation group than that in the control group (P<0.05). Feeding time, exhaust time, borborygmus recovery time and hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05); there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups (P>0.05); 12 months after the operation, the GERD-Q score in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05); after 24 months of follow-up, survival rate had no significant difference between two groups (P>0.05).ConclusionThe survival rate of total gastrectomy for the treatment of Siewert Ⅱ EGJ adenocarcinomas is similar to that of the proximal subtotal gastrectomy, but total gastrectomy can improve the effect of lymph node dissection, promote the early recovery of patients, and alleviate gastroesophageal reflux symptoms, it is worthy of clinical attention.

【Keywords】 Esophagogastric junction adenocarcinomas; Total gastrectomy; Proximal subtotal gastrectomy; Curative effect; Short-term prognosis

食管胃結合部(esophagogastric junction,EGJ)腺癌指的是腫瘤病灶位于EGJ近端及遠端5 cm以內的腫瘤，根據(jù)Siewert分型可將其分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅱ型和Ⅲ型發(fā)病率較高。Ⅰ型EGJ腺癌以近端胃切除術聯(lián)合部分食管切除術治療為主；對于Ⅱ型和Ⅲ型EGJ腺癌，手術入路方式包括經腹和經胸入路，其中經腹入路以全胃切除術與近端胃大部切除術為主。不過目前臨床中對于選取何種術式治療爭議較大，全胃切除術可能會增加手術時間，延長患者術后恢復時間；而近端胃大部切除術則增加了患者術后營養(yǎng)不良及胃食管反流程度。本研究分析了全胃切除術與近端胃大部切除術治療SiewertⅡ型EGJ腺癌的手術效果，并分析了對患者近期預后的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2015年1月湖北省丹江口市第一人民醫(yī)院收治的67例EGJ腺癌患者作為研究對象，術前均行鋇餐、B超、CT及胃鏡檢查，經胃鏡病理檢查確診。納入標準：(1)均為SiewertⅡ型EGJ腺癌；(2)無遠處轉移；(3)術前胃食管反流病問卷(GERD-Q)評分均在8分以下；(4)均無腦、腎臟、肝臟等重要器官功能障礙。排除標準：(1)合并其他胃腸病者；(2)術前行放化療者；(3)胃排空異?；蚴彻芟露藟毫Ξ惓Ｕ?；(4)存在凝血功能障礙者；(5)病例資料不全者；(6)易失訪者。本研究經醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。67例患者中，男39例，女28例，年齡(59.78±4.09)歲(46～77歲)。根據(jù)不同術式分為觀察組(n=36)和對照組(n=31)，兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期、分化程度、淋巴結轉移、術前GERD-Q評分等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

1.2.1 術前準備：所有患者術前均行胃鏡檢查確診，并行腔內B超檢查，詳細了解腫瘤位置、大小及侵犯腸壁深度；術前進行GERD-Q測評；術前12 h囑患者禁水、禁食。

1.2.2 手術方法：兩組患者麻醉方式均為全身麻醉。對照組行近端胃大部切除術治療，按照標準行近端胃切除術、食管殘胃吻合術，并給予淋巴結清掃術，采取吻合器對食管-殘胃端側進行吻合。觀察組行全胃切除術治療，按照標準行全胃切除術、食管空腸Roux-en-Y吻合術，并行D2根治術，取閉合器將十二指腸殘端關閉，于距離屈氏韌帶下方約15 cm處將空腸離斷，近端空腸和遠端空腸在距離斷處約40 cm處取吻合器給予端-側吻合。術后兩組患者均給予腸外營養(yǎng)支持。

1.3觀察指標比較兩組患者的術中情況及術后情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、R1切除率、近端切緣長度、遠端切緣長度、陽性淋巴結檢出數(shù)目、進食時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。術后12個月，比較兩組患者的GERD-Q評分。隨訪24個月，比較兩組患者的生存率。

2 結果

2.1兩組患者術中情況比較觀察組手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、陽性淋巴結檢出數(shù)目、遠端切緣長度明顯高于對照組，R1切除率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；兩組患者近端切緣長度、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(見表2)。

2.2兩組患者術后情況比較觀察組進食時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；兩組患者下床活動時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，對照組為9.68%，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.037,P=0.848)(見表4)。

2.4兩組患者術后GERD-Q評分及生存率比較術后12個月，觀察組GERD-Q評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪24個月后，觀察組生存率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表2 兩組患者術中情況比較Tab 2 Comparison of intraoperative conditions between two

表3 兩組患者術后情況比較Tab 3 Comparison of postoperative conditions between two groups

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 4 Comparison of complication rates between two groups

表5 兩組患者術后GERD-Q評分及生存率比較Tab 5 Comparison of postoperative GERD-Q scores and survival rates between two groups

3 討論

目前，外科手術切除仍是EGJ腺癌臨床治療的主要方式，包括全胃切除術與近端胃大部切除術。本研究結果顯示，觀察組進食時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間均明顯低于對照組，表明全胃切除術明顯縮短了EGJ腺癌患者術后消化道功能的恢復時間，其原因可能為近端胃大部切除術將迷走神經同時切斷，對患者胃排空及胃酸分泌造成一定影響[6]，因而近端胃大部切除術后患者消化道功能恢復相對較慢。同時，觀察組術后住院時間明顯低于對照組，提示全胃切除術有利于促進患者術后恢復，從而縮短住院時間。本研究中，觀察組手術時間明顯延長，這與手術操作有關，而兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明全胃切除術雖然增加了切除范圍及吻合口數(shù)量，但并未增加并發(fā)癥發(fā)生風險，這與吳建強等[7]的研究結果相近。

一般認為，行全胃切除術會導致機體胃蛋白酶及胃液缺失，影響白蛋白正常吸收，進而造成低蛋白發(fā)生，且全胃切除術會導致維生素B12吸收減少，增加了貧血發(fā)生風險，最終引起營養(yǎng)不良[8]。由于術后隨訪期間患者營養(yǎng)狀況較難控制，故本研究并未對患者相關營養(yǎng)指標進行分析。不過張曉雨等[9]研究指出，全胃切除術與近端胃大部切除術的SiewertⅡ型、Ⅲ型EGJ腺癌患者之間術后12個月白蛋白、血紅蛋白、體質量比較并無明顯差異，表明全胃切除術并未增加患者術后營養(yǎng)不良發(fā)生風險，其原因可能為空腸具備一定的代胃功能。

反流性食管炎為EGJ腺癌患者外科手術后較為常見的一種并發(fā)癥，明顯影響了患者術后生活質量。臨床相關研究[10]指出，相對于全胃切除術，近端胃大部切除術后反流性食管炎的發(fā)生率顯著升高。本研究中，術后12個月，觀察組GERD-Q評分明顯低于對照組，提示全胃切除術減輕了EGJ腺癌患者術后反流性食管炎癥狀。其原因可能為全胃切除術后患者回腸與空腸有自主神經進行支配，而近端胃大部切除術將迷走神經切斷，導致胃排空受到明顯影響[11]；同時，在近端胃大部切除術中，近端空腸和遠端空腸在距離斷處約40 cm處取吻合器給予端-側吻合，此段空腸充分發(fā)揮出了抗反流的作用[12]。

本研究中，對照組患者術中R1切除率明顯高于觀察組，表明近端胃大部切除術后癌細胞的殘留率可能更高，這與臨床相關研究[13]結果基本一致，其原因可能與EGJ腺癌的癌細胞能夠沿著胃壁浸潤有關[14]，因而全胃切除術可以減少術后癌細胞的殘留。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組陽性淋巴結檢出數(shù)目及淋巴結清掃數(shù)目均明顯高于對照組，提示全胃切除術提高了EGJ腺癌患者的淋巴結清掃效果，這與國內學者[15]研究結果相近。術后淋巴結的殘留數(shù)目及癌細胞殘留為EGJ腺癌復發(fā)的重要影響因素，減少術后癌細胞及淋巴結的殘留有助于改善患者預后。經過24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者生存率差異并無明顯統(tǒng)計學意義，提示兩種術式治療SiewertⅡ型EGJ腺癌的近期預后相近。

綜上所述，全胃切除術治療SiewertⅡ型EGJ腺癌的生存率與近端胃大部切除術相近，但全胃切除術提高了淋巴結清掃效果，促進了患者術后早期恢復，減輕了胃食管反流癥狀，值得臨床重視。

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