高東梅，郝 龍，田 雪

延安大學附屬醫(yī)院 (延安716000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。本病在中醫(yī)學屬于“骨痹”、“筋痹”，傳統(tǒng)醫(yī)學認為膝骨關(guān)節(jié)炎主要是由于年老體衰、外感風寒濕邪等因素引起，以肝腎虧虛為內(nèi)因，風寒濕邪為外因。《中醫(yī)病證診斷療效標準》將膝骨性關(guān)節(jié)炎辨證分型分為腎虛髓虧型、陽虛寒凝型、瘀血阻滯型三個證型。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、活動受限、彈響，有時伴有關(guān)節(jié)積液,最終表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、運動功能喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著全社會人口老齡化進程的加劇，我國及全世界膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈明顯上升趨勢，對中老年人的身體健康造成了嚴重的危害。目前對本病的治療主要以緩解疼痛、減輕癥狀、延緩關(guān)節(jié)退變、最大限度地保持和恢復患者的日常生活為主要目的[2]。西醫(yī)對本病的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要以藥物為主，常用藥物主要有對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改變病情類藥物、阿片類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)常用藥物有布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、塞來昔布等；改變病情類常用的藥物有硫酸氨基葡萄糖和雙瑞醋因，這類藥物主要可以起到消炎止痛、延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎的病程進展；阿片類藥物主要是起鎮(zhèn)痛作用，但此類藥物易成癮，不宜長期服用。常用的手術(shù)方式有關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)、關(guān)節(jié)神經(jīng)支斷術(shù)、截骨術(shù)( 股骨楔形截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)(HTO)關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、自體游離軟骨膜或骨膜移植等[3]。中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法眾多，主要有中藥內(nèi)服外用、熏洗、推拿按摩手法、拔罐、普通針刺、腹針、電針、梅花針、刃針、針刀、溫針灸、刺絡放血等[4]。早期關(guān)節(jié)腔注射多為皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉，隨著臭氧在臨床中的運用，玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧注射的療效已得到國內(nèi)外專家的認可，并成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎較為盛行的一種方法。

資料與方法

1 一般資料 兩組研究對象均為我科2016年6月至2017年6月的門診及住院收治患者，按診治時間隨機分為治療組和對照組：治療組43例，其中男20例，女23例，年齡42～73歲，平均年齡60.6歲，病程1～ 24月，平均病程11.9月，VAS平均評分7.26分，Lysholm平均評分42.53分；對照組43例，其中男21例，女22例，年齡38～ 68歲，平均年齡59.8歲，病程2～24月，平均病程11.5月，VAS平均評分7.23分，Lysholm平均評分42.63分。兩組治療前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準[5]：根據(jù)中華醫(yī)學會骨科學分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)制定的標準,①近1月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關(guān)節(jié)骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、粘稠，WBC<2000個/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

納入標準：①符合診斷標準；②排除腫瘤、結(jié)核等傳染、惡性疾?。虎蹮o合并嚴重心肺肝腎重大臟器疾??；④皮膚潰爛、感染，體質(zhì)極差者及出血傾向者；⑤無精神意識障礙者；⑥堅持接受隨訪者。

2 治療方法

2.1 關(guān)節(jié)腔注射術(shù)：患者仰臥于治療床上，將患膝關(guān)節(jié)屈曲45°，髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1cm處，即外側(cè)膝眼可看見的一小凹陷處，用記號筆標記定位后，醫(yī)師戴無菌手套，常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌洞巾，用7-9號針頭抽取2%利多卡因2 ml做局部浸潤麻醉，將注射器穿刺進入關(guān)節(jié)腔，有突破針感后提示進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無血但有關(guān)節(jié)腔積液，先將關(guān)節(jié)腔積液抽吸，然后留置針頭在腔內(nèi)，用針栓抽取濃度為30 μg/ml醫(yī)用臭氧20 ml(德國赫爾曼制造，型號Medo-zon)緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，患者會有脹痛感，可反復推注、回抽，直至臭氧完全注入腔內(nèi)，繼續(xù)留置注射器5 min后，將玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥)2 ml緩慢注入關(guān)節(jié)腔,拔出針頭，無菌紗布包扎，將患者膝關(guān)節(jié)屈伸被動活動數(shù)次使臭氧、玻璃酸鈉均勻分布在腔內(nèi)，注射完成，告知患者3 d內(nèi)保持穿刺處干燥。5～7 d注射一次，5次一療程。對照組穿刺方法及治療時間、療程同治療組，但僅注入玻璃酸鈉。穿刺注射過程中一定要注意穿刺器械及操作均需嚴格遵守無菌原則，以防無菌的關(guān)節(jié)腔滲液繼發(fā)感染，動作一定要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

2.2 溫針灸：兩組的取穴、留針時間、療程相同，患者仰臥于治療床上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)自然彎曲，膝后墊枕，取血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂為主穴，內(nèi)側(cè)痛加膝關(guān)、曲泉，外側(cè)痛加梁丘、伏兔，腘窩痛加委中。用華佗牌28號針1.5寸毫針，碘伏常規(guī)消毒后，直刺進入穴位，進針深度為1-1.2寸，手法為平補平瀉，采用河南南陽市臥龍漢醫(yī)艾絨廠制造的五年高級陳艾(25 g)，用刀圓切成2 cm長，再用與針柄粗細相當?shù)拟F子(編造毛線) 從艾條正中直穿而過，艾條兩端須保留針孔，垂直插在鶴頂，內(nèi)外膝眼針柄上，距離皮膚2 cm，點燃艾條施行溫針灸，每穴使用2 cm長艾灸3段,施灸3次，待艾條燃盡，針柄冷卻后拔針，每次30 min,隔日一次，4周為1個療程。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：兩組均進行功能鍛煉：①進行單腿交替直立的耐力鍛煉；②床邊抗地心引力的抬腿鍛煉；③床上膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；④直腿抬高運動。⑤靜蹲：5套方法每次鍛煉時間30-40 min，每日兩次。

3 療效標準 疼痛程度評分采用視覺模擬量表VAS，活動功能采用Lysholm評分系統(tǒng)。顯效：無腫痛、壓痛，關(guān)節(jié)活動度>130°；有效：疼痛明顯減輕、輕壓痛，無腫脹，關(guān)節(jié)活動度>110°；無效：腫痛無減輕，關(guān)節(jié)活動度<100°。

結(jié) 果

1 兩組VAS、Lysholm評分比較 見表1。治療組治療前后經(jīng)配對樣本t檢驗分析，VAS評分及Lysholm評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明玻璃酸鈉、臭氧聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔注射術(shù)，配合溫針灸以及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對膝骨關(guān)節(jié)炎有改善作用。對照組治療前后經(jīng)配對樣本t檢驗分析，VAS評分及Lysholm評分均有差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射，配合溫針灸以及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對膝骨關(guān)節(jié)炎有改善作用。兩組患者治療4周和半年后隨訪VAS、Lysholm評分經(jīng)獨立樣本t檢驗分析，治療組較對照組的療效好。說明治療組較對照組的近期療效和遠期療效均優(yōu)。

表1 兩組治療前后VAS、Lysholm評分比較(分)

2 兩組患者治療后臨床療效比較 見表2。經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.036，P<0.05)，說明治療組治療療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病[6]。我國已步入老齡化時代，膝骨關(guān)節(jié)炎已成中老年人常見慢性疾病,中老年人關(guān)節(jié)骨贅形成[7-8]，各種炎癥介質(zhì)、基質(zhì)成分和機械刺激導致關(guān)節(jié)軟骨合成與降解失衡，自由基代謝的氧化與抗氧化失衡而破壞透明質(zhì)酸導致膝關(guān)節(jié)軟骨機械性保護減弱而加劇軟骨退變?；谙リP(guān)節(jié)炎生理病理特征，給予玻璃酸鈉及臭氧聯(lián)合注射[9]。玻璃酸鈉又叫透明質(zhì)酸鈉，在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，玻璃酸鈉既是滑液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的主要成分，注射玻璃酸鈉可以改變關(guān)節(jié)液的流質(zhì)狀態(tài)，增加潤滑度，減少組織間摩擦，發(fā)揮彈性作用，緩沖應力，阻斷或減弱痛覺感受器，降低炎癥介質(zhì)物刺激的敏感性，它可存進滑膜B細胞合成內(nèi)源性的玻璃酸鈉，并可促進自身高分子玻璃酸鈉的合成，修復、恢復關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝，促進軟骨再生，抑制軟骨變性，具有對細胞的保護、抗氧化、促移行增殖作用，它的長期效應機制體現(xiàn)在可恢復關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的生物學功能，玻璃酸鈉藥動力學雖在體內(nèi)存留僅幾天，發(fā)揮的臨床效果長達數(shù)月甚至數(shù)年[10]。臭氧是由三個氧原子組成的強氧化劑，注射進關(guān)節(jié)腔后，與蛋白等生物分子發(fā)生作用，消滅或抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，超氧化物使間質(zhì)細胞和關(guān)節(jié)軟骨合成增多，刺激軟骨和纖維原細胞增殖修復損傷細胞，抑制緩激肽的釋放和抑制炎性介質(zhì)PGs的釋放而減輕疼痛，并具有氧化蛋白多糖的作用。臭氧可直接作用于神經(jīng)末梢并抑制中間神經(jīng)元的釋放及腦啡肽等物質(zhì)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在西醫(yī)治療的基礎上，結(jié)合中醫(yī)治療，起到標本兼治的功效且防止復發(fā)，溫針灸是針與灸結(jié)合，針刺穴位得氣后將置于針柄上將艾點燃，通過針體將熱力導入穴位而緩解疼痛[11]。多穴位針刺加艾灸，起到驅(qū)寒除濕、舒筋通絡、利水消腫的作用，并拮抗TNF-a、IL-1等炎癥細胞的釋放，減少炎癥刺激，從而緩解疼痛[12]。治療同時，告知患者進行日常生活中的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

總之，目前保守治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法較多，采用上述中西醫(yī)治療方法，達到膝骨關(guān)節(jié)炎患者康復的最終目標：消除關(guān)節(jié)自身免疫反應造成的炎癥，緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和潤滑狀況，減少復發(fā)，恢復關(guān)節(jié)運動功能，提高生活能力。注射方面，依據(jù)統(tǒng)計學數(shù)據(jù)可得出玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧注射的療效優(yōu)于單純玻璃酸鈉注射，值得臨床應用。

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