姜本大

陽新縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北陽新 435200

婦科、普外科及骨科等下腹部及下肢手術(shù)常在椎管內(nèi)麻醉下進行，術(shù)后鎮(zhèn)痛也常選擇自控硬膜外鎮(zhèn)痛[1-2]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減少患者強烈的應激反應，而且有助于減少患者的臥床時間，促進患者術(shù)后早期下地活動，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的預后[3-5]。嗎啡是一種典型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其不良作用眾多，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等均可見[6-8]。氫嗎啡酮是一種半合成的阿片受體激動劑，是嗎啡的衍生物，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、不良反應低等優(yōu)點，多篇文獻報道其臨床鎮(zhèn)痛理想[9-10]。本研究將探討二者應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)我院倫理委員會批準，2016年9月至2017年9月行擇期手術(shù)患者100例（骨科患者24例，婦科患者50 例，普外科患者26例）入組，ASAI～II級，年齡39～53歲，除1例術(shù)中更改為全身麻醉外，其余患者均在椎管內(nèi)麻醉下行腹部或下肢手術(shù)且術(shù)后均使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛，根據(jù)使用藥物的不同分為A組（氫嗎啡酮組，n=49例）和B組（嗎啡組，n=50 例）。所有患者均無阿片類藥物過敏史、凝血功能異常。兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后開放上肢外周靜脈，適當擴容補充生理需要量。面罩吸氧2L/min，持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。所有患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，均采取右側(cè)臥位，采取相應的間隙進行椎管內(nèi)穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管并妥善固定，再轉(zhuǎn)為平臥位，回抽硬膜外導管無血液及腦脊液后注入2%利多卡因3mL，5min后若無全脊麻現(xiàn)象出現(xiàn)后注入2%利多卡因和0.375%鹽酸羅哌卡因調(diào)整麻醉于合適的平面。術(shù)中據(jù)情況追加局麻藥物，并使用適量的血管活性藥物維持患者血流動力學平穩(wěn)。術(shù)后兩組患者均采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛具體配方如下：A組氫嗎啡酮2mg+甲磺酸羅哌卡因238.2mg+生理鹽水總?cè)萘繛?00mL；B組嗎啡2mg+甲磺酸羅哌卡因238.2mg+生理鹽水總?cè)萘繛?00mL。兩組自控硬膜外鎮(zhèn)痛背景劑量2mL/h，自控每次按壓劑量2mL，鎖定時間15min，每小時最高限量15mL。

1.3 觀察指標和統(tǒng)計

比較兩組間術(shù)后 2h（T1）、4h（T2）、6h（T3）、12h（T4）、24h（T5）、48h（T6）視覺模擬評分（VAS評分）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化，VAS分為四個等級：無痛（0分）；輕度疼痛（1～3分）；中度疼痛（4～6分）；重度疼痛（7～10分）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分為患者煩躁不安；2分為患者安靜配合；3分為患者對言語指令有反應；4分為患者嗜睡，強烈刺激后反應敏捷；5分為患者嗜睡，強烈刺激反應遲鈍；6分患者對刺激無反應。＜2分為鎮(zhèn)靜不全，2～4分為鎮(zhèn)靜適度，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。并分別于麻醉前（T0）及T3～T6時間點采集患者的外周靜脈血5mL監(jiān)測血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）及血漿皮質(zhì)醇（cortisol,COR）的變化。

統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點VAS、Ramsay評分比較

表1可見A組患者T1～T6時間點的VAS評分均低于B組患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，T1～T6時刻組間Ramsay評分相比差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05，。

表1 VAS、Ramsay評分比較（x±s）

2.2 血漿中ACTH及COR的變化

由表2可見T0時間點兩組患者ACTH及COR表達相比差異無統(tǒng)計學意義，T3～T6時刻A組患者ACTH及COR濃度明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

表2 不同時間點血漿中ACTH及COR的變化（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應的比較

A組患者術(shù)后皮膚瘙癢、惡心的發(fā)生情況明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，兩組嘔吐、呼吸抑制、嗜睡的發(fā)生情況相比無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應情況（n）

3 討論

術(shù)后疼痛不僅會給患者帶來難受的體驗引起身心極度不適，而且會誘發(fā)患者強烈的應激反應，增加圍術(shù)期心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也會延長患者的臥床甚至是住院時間，不利于患者的術(shù)后恢復[11]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕應激反應，促進患者身心的恢復，而且可以加速患者康復[12]。隨著對疼痛研究的發(fā)展，越來越多的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法用于臨床[13]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部及下肢手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法[14]。嗎啡是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但其所致的術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應也會隨著用藥劑量的增加而增高，且有研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)使用嗎啡鎮(zhèn)靜還存在封頂效應，增加其使用劑量不僅不會增加患者的舒適度，還會增加不良反應的發(fā)生率[15]。氫嗎啡酮是一種新型的阿片類藥物，是嗎啡的衍生物，通過激動μ和δ阿片類受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～10倍，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、不良反應少等優(yōu)點[16]。

本研究中，A組患者T1～T6時刻的VAS評分明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，主要是由于氫嗎啡酮的脂溶性比嗎啡大，因而進入硬膜外腔及再分布入腦機血液循環(huán)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的速度更快，而且氫嗎啡酮可以有效抑制內(nèi)臟痛，因而鎮(zhèn)痛作用更完善。T1～T6時間點兩組Ramsay評分相比差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組均具有良好的鎮(zhèn)靜作用。機體的應激反應可以導致交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，進而引起促腎上腺皮質(zhì)激素及血漿皮質(zhì)醇分泌增多，適當程度的應激反應可提高患者的應激能力但過度應激會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中T3～T6時間點A組患者ACTH及COR濃度明顯低于B組患者差異有統(tǒng)計學意義，這主要和氫嗎啡酮良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果有關，有效改善了患者的疼痛、焦慮等。由于氫嗎啡酮經(jīng)肝臟代謝且代謝產(chǎn)物H-3-G無毒性及鎮(zhèn)痛活性，可經(jīng)腎臟迅速排泄，因而A組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心的發(fā)生情況明顯低于B組，具有更高的安全性。

概括而言與嗎啡相比，氫嗎啡酮不僅可減輕患者術(shù)后的應激反應和鎮(zhèn)痛后不良反應的發(fā)生，而且術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，安全性更高。

[1] RAUCH E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery: a retrospective study[J].AANA J. 2012,80(4):25-32.

[2] LAWHORN CD, MCHITT JD, FIBUCH EE, et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery[J]. Anesth Analg, 2011,72(23):53-79.

[3] COMMISKEY S, FAN LW, HO IK, et al. Butorphano: I effects of prototypical agonist- agtagonist analgesic on Kappa-opioid receptors[J] . Pharmacol Sci, 2015,98(2):109-116.

[4] BARRINGTON MJ, SCOTT DA. Do we need to justify epidural analgesia beyond pain relief[J]. Lancet, 2014, 372(9638):562-569.

[5] HUANG HC, LEE LA, FANG TJ, et al. Transnasal butorphanol for pain relief after uvulopharyngoplasty[J]. Chang Gung Med J,2015,32(4):390-399.

[6] RAUCH E. Intrathecal hydromorphone for postoperative anlgesia after cesarean delivery: a retrospective study[J]. AANA J, 2012,80(4):25-32.

[7] ROSSELAND LA, HELGESEN KG, BREIVIK H, et al.Moderate to severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline: a randomized controlled trial[J]. Analg,2004,98(6):1546-1551.

[8] LIU R, HUANG XP, YELISEEV A, XI J, et al. Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications.Anesthesiol,2013,20(2):20-26.

[9] MOSES H, MATHESON DH, DORSEY ER, et al. The anatomy of health care in the united states. JAMA, 2013,310(10):1947-1963.

[10] JULES EK, GOON AK, WESTRICH GH, et al. Patientcontrolled epidural analgesia or multimodal pain regimen with periarticular injection after total hip arthroplasty: a randomized,doubled-blind, placebo-controlled study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015,97(10):789-798.

[11] KARL HW, TYLER DC, MIAER AW, et al. Controlled trail of morphine vs hydromorphone for patient- controlled analgesia in children with postoperative pain[J]. Pain Med, 2012, 13(1):1658-1659.

[12] FELDEN L, WALTER C, HARDER S, et al. Comparetive clinical effects of hydromorphone and morphine: a metaanalysis[J]. Br J Anaesth, 2011,107(3):319-328.

[13] RIPAMONTI C, SANTINI D, MARANZANO E, et al.Management of cancer pain: 160 ESMO clinical practice guidelines[J]. Ann Oncol, 2012,23(7):39-54.

[14] KUMAR P, SU NK AR ANENI S, SIROHI S, et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opipoid receptorregulation[J]. Eur J Pharmacol, 2008,597(1):39-45.

[15] YARI M, SAEB M, GOLFAM P, et al. Analgesic efficacy of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery in sport injury patients[J]. J Inj Violence Res, 2013,5(2):84-88.

[16] GUPTA B, BANERJEE S, PRASAD A, et al. Analgesic eff i cacy of three different dosages of intra-articular morphine in arthroscopic knee surgeries: randomised double-blind trial[J].Indian J Anaesth, 2015,59(10):642-647.