田才宣 何小莉 王力

達(dá)州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，四川達(dá)州 635000

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切[1]，已廣泛應(yīng)用于分娩過程，但有學(xué)者認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可對第二產(chǎn)程時間造成影響，故建議于第一產(chǎn)程結(jié)束后停止鎮(zhèn)痛[2]。然而，第二產(chǎn)程開始時，隨著硬膜外阻滯平面的消退，產(chǎn)婦分娩疼痛重新出現(xiàn)，因此，有文獻(xiàn)提出將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛覆蓋全產(chǎn)程的思路[3]。此次研究即觀察全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛對母嬰結(jié)局的影響，分析鎮(zhèn)痛停藥時機(jī)的選擇。

1 對象與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取2014年3月至2017年9月行陰道分娩產(chǎn)婦539名，產(chǎn)婦年齡＜35歲，均足月分娩、單胎頭位。采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，于硬膜外L2～3或L3～1間隙穿刺，頭端置管3～4 cm，固定導(dǎo)管，給予3 mL 1%利多卡因作為試驗(yàn)劑量，觀察未見不良反應(yīng)后，以8 mL 0.15%羅哌卡因＋2 μg/mL芬太尼混合液持續(xù)泵入，泵入速率為8～15 mL/h；若分娩過程中疼痛加重，硬膜外追加5 mL混合液[4]。427例第一產(chǎn)程組于宮口全開（≥10 cm）時停止給藥，112例全產(chǎn)程組于產(chǎn)程結(jié)束后停止給藥。麻醉期間全程監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦麻醉情況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒變化，并指導(dǎo)產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程時采取正確的屏氣方式施行分娩。

1.2 指標(biāo)比較

比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間以及子宮復(fù)原時間，記錄其產(chǎn)后出血量、分娩方式及縮宮素使用率，并觀察其宮口開至1 cm、3 cm、8 cm及宮口全開時、胎兒娩出時疼痛視覺模擬評分（VAS）變化。胎兒娩出后，記錄新生兒1 min、5 min Apgar評分并進(jìn)行組間比較。

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間及子宮復(fù)原時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。全產(chǎn)程組產(chǎn)后出血量為（191.40±33.72）mL，低于第一產(chǎn)程組的（252.87±56.40）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；全產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率9.82%低于第一產(chǎn)程組的17.10%，其縮宮素使用率50.89%高于后者的34.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及子宮復(fù)原時間比較（x±s）

2.2 VAS評分變化

與宮口開至1 cm時相比，兩組產(chǎn)婦宮口開至3 cm、8 cm時及宮口全開時、胎兒娩出時VAS評分均降低；與宮口全開時相比，兩組產(chǎn)婦胎兒娩出時VAS評分均升高，全產(chǎn)程組胎兒娩出時VAS評分低于第一產(chǎn)程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分變化比較（分，x±s）

2.3 新生兒體質(zhì)量及Apgar評分

兩組新生兒體質(zhì)量及1 min、5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量Apgar評分比較（x±s）

3 討論

分娩疼痛是產(chǎn)婦在分娩時需面臨的重大經(jīng)歷，強(qiáng)烈的疼痛會引發(fā)產(chǎn)婦內(nèi)分泌狀態(tài)變化，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺素、兒茶酚胺等激素水平持續(xù)上升，并造成心率增快、心血管意外發(fā)生風(fēng)險上升[5]。同時，嚴(yán)重疼痛對產(chǎn)婦心理狀態(tài)造成的不良影響還可使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，甚至對產(chǎn)婦產(chǎn)后生理與心理康復(fù)帶來影響[6]。

早期分娩鎮(zhèn)痛藥物以氯仿、嗎啡、東莨菪堿為主，但其安全性有限，對新生兒Apgar評分的影響較為明顯，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，椎管內(nèi)麻醉、吸入麻醉藥等麻醉方式也在分娩鎮(zhèn)痛中得到了廣泛關(guān)注[7-8]。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果佳、持續(xù)時間久、產(chǎn)程干擾小等優(yōu)勢明顯，該技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中已廣泛應(yīng)用。當(dāng)前臨床常用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物以羅哌卡因?yàn)橹?，該藥能夠在確保鎮(zhèn)痛效果的前提下避免干擾產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)，對于保障產(chǎn)程順利進(jìn)行有著積極意義[9]。目前臨床關(guān)于羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的爭議集中在停藥時機(jī)，有研究認(rèn)為，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程后硬膜外阻滯的逐漸消退可導(dǎo)致疼痛感加重、舒適感下降，故應(yīng)開展全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[10]；但也有研究指出，全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可造成腹直肌、提肛肌松弛，并導(dǎo)致第二產(chǎn)程時間延長，可能導(dǎo)致產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險上升[11]。

此次研究組間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，說明全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛并不會導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長，且不會對子宮復(fù)原時間造成明顯影響，安全性值得肯定。而在產(chǎn)后出血量的對比中，全產(chǎn)程組表現(xiàn)出了更低的產(chǎn)后出血風(fēng)險，其原因考慮與疼痛感下降伴隨的應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)[12]，得益于這一優(yōu)勢，全產(chǎn)程組產(chǎn)婦也獲得了更低的剖宮產(chǎn)率。需要注意的是，全產(chǎn)程組縮宮素使用率高于第一產(chǎn)程組，其原因與全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所致子宮規(guī)律收縮后宮縮強(qiáng)度、頻率下降有關(guān)[13-14]，此時應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮可提高胎兒順利娩出幾率。

子宮口規(guī)律收縮至子宮口開至3 cm前為第一產(chǎn)程潛伏期，約占第一產(chǎn)程的50%以上，產(chǎn)婦往往需忍受長時間劇烈疼痛[15-16]。本研究兩組產(chǎn)婦宮口開至1 cm時VAS評分約為8分，行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦VAS評分顯著下降，顯現(xiàn)出該方案良好的鎮(zhèn)痛效果，兩組在胎兒分娩時，宮口較大幅度的擴(kuò)張使其VAS評分均有所上升，由于此時第一產(chǎn)程組分娩鎮(zhèn)痛給藥已停止，其宮縮痛更為明顯[17]，而全產(chǎn)程組分娩過程并未受影響且胎兒分娩時產(chǎn)婦VAS評分更低，說明行全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有著更為理想的效果。此外，本研究兩組新生兒體質(zhì)量與Apgar評分比較均未見明顯差異，與過往研究結(jié)論一致[18]，再一次印證了全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性。

綜上所述，全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果且安全性值得肯定，而全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方案能夠降低產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率，并減輕胎兒娩出時產(chǎn)婦宮縮痛，值得推薦。

[1] HEESEN M, B?HMER J, KL?HR S, et al. The effect of adding a background infusion to patient-controlled epidural labor analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg, 2015,121(1): 149-158.

[2] ANKUMAH N A E, TSAO M, HUTCHINSON M, et al.Intravenous acetaminophen versus morphine for analgesia in labor: a randomized trial[J]. Am J Perinatol, 2017, 34(1): 38-43.

[3] 王莉, 李艷華, 張培俊. 不同時機(jī)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及母嬰的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27(7):664-666.

[4] PATKAR C S, VORA K, PATEL H, et al. A comparison of continuous infusion and intermittent bolus administration of 0.1% ropivacaine with 0.0002% fentanyl for epidural labor analgesia[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015, 31(2): 234.

[5] TANEJA A, ARORA K, CHOPRA I, et al. Fetomaternal outcome in high-risk parturients receiving epidural analgesia using fentanyl with ropivacaine versus iv tramadol: a comparative study[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol,2017, 6(7): 2836-2840.

[6] LEONG W L, SNG B L, ZHANG Q, et al. A case series of vital signs‐controlled, patient‐assisted intravenous analgesia (VPIA)using remifentanil for labour and delivery[J]. Anaesthesia, 2017,72(7): 845-852.

[7] 徐婧, 曲元. 第二產(chǎn)程有背景劑量硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2016, 32(12): 1158-1161.

[8] FERRER L E, ROMERO D J, VáSQUEZ O I, et al. Effect of programmed intermittent epidural boluses and continuous epidural infusion on labor analgesia and obstetric outcomes:a randomized controlled trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2017,296(5): 915-922.

[9] 吳超英, 任利容, 王澤華. 羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和分娩方式的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2005, 40(6):369-371.

[10] DOUMA M R, STIENSTRA R, MIDDELDORP J M, et al. Differences in maternal temperature during labour with remifentanil patient-controlled analgesia or epidural analgesia: a randomised controlled trial[J]. Int J Obstet Anestha, 2015, 24(4):313-322.

[11] BOS E M E, HOLLMANN M W, LIRK P. Safety and eff i cacy of epidural analgesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2017, 30(6): 736-742.

[12] OHASHI Y, BAGHIRZADA L, SUMIKURA H, et al.Remifentanil for labor analgesia: a comprehensive review[J]. J Anesth, 2016, 30(6): 1020-1030.

[13] PARATE L H, MANJREKAR S P, ANANDASWAMY T C,et al. The effect of addition of low dose fentanyl to epidural bupivacaine (0.5%) in patients undergoing elective caesarean section: A randomized, parallel group, double blind, placebo controlled study[J]. J Postgrad Med, 2015, 61(1): 27.

[14] 徐建國, 沈曉鳳, 唐躍,等. 不同濃度舒芬太尼或芬太尼對硬膜外羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2007,27(7):599-602.

[15] MAKKAR J K, JAIN K, BHATIA N, et al. Comparison of analgesic eff i cacy of paracetamol and tramadol for pain relief in active labor[J]. J Clin Anesth, 2015, 27(2): 159-163.

[16] CHAURASIA M, SAXENA A K, CHILKOTI G T. Comparison of epidural butorphanol with neostigmine and epidural sufentanyl with neostigmine for fi rst stage of labor analgesia: A randomized controlled trial[J]. Anesth Essays Res, 2017, 11(2):365.

[17] CRAIG M G, GRANT E N, TAO W, et al. A randomized control trial of bupivacaine and fentanyl versus fentanyl-only for epidural analgesia during the second stage of labor[J].Anesthesiology, 2015, 122(1): 172-177.

[18] ZHAO Y, XIN Y, LIU Y, et al. Effect of Epidural Dexmedetomidine Combined With Ropivacaine in Labor Analgesia: A Randomized Double-Blinded Controlled Study[J].Clin J Pain, 2017, 33(4): 319-324.