周民 許秋平 劉仁齊 劉艷

武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430081

氣管插管是臨床麻醉工作中最基本的組成部分，是全身麻醉患者維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)措施。傳統(tǒng)普通喉鏡氣管插管技術(shù)在氣管插管過程中要求聲門充分暴露，這就需要操作者將喉鏡片置入會(huì)厭根部并用力提向前上方，操作時(shí)往往會(huì)誘發(fā)較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起心率增快，血壓升高等不良血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，增加患者心腦血管意外的發(fā)生率[1]。近年來隨著可視化技術(shù)在臨床上的廣泛運(yùn)用，如何有效通過可視化技術(shù)替代傳統(tǒng)插管技術(shù)從而減輕患者插管過程中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)成為廣大臨床麻醉醫(yī)師的研究熱點(diǎn)[2-3]。超聲技術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的新型可視化技術(shù)，其安全便攜、無創(chuàng)、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)備受推崇，并逐漸應(yīng)用于圍術(shù)期氣道評(píng)估和解剖定位[4]。本研究通過對(duì)不同患者分別采用超聲引導(dǎo)下氣管插管與傳統(tǒng)普通喉鏡氣管插管，對(duì)比兩種方法在臨床運(yùn)用的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年6月行擇期氣管插管全麻的患者120例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，Mallampati分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，18～60歲，隨機(jī)分為A、B組，每組各60例，A組患者采用超聲引導(dǎo)下氣管插管；B組患者為傳統(tǒng)普通喉鏡直視下插入氣管導(dǎo)管。排除有嚴(yán)重心肺功能異常、哮喘病史、口面部畸形及頭頸部活動(dòng)受限的患者。所有患者均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，給氧去氮3min后行氣管插管。兩組患者均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富且接受過超聲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，A組采用超聲引導(dǎo)法，將高頻探頭置于在環(huán)甲膜正上方，聲帶在此橫斷面超聲圖像為“八”字形結(jié)構(gòu)[5-6]。由于換管器可使不顯影的氣管導(dǎo)管回聲增強(qiáng)，當(dāng)確認(rèn)聲門位置后經(jīng)口置入套有氣管導(dǎo)管的換管器，先將換管器置入聲門，確認(rèn)換管器位置正確后經(jīng)換管器置入氣管導(dǎo)管即可將氣管導(dǎo)管插入聲門[7]。本研究中采用環(huán)甲膜水平橫斷面下導(dǎo)管進(jìn)入氣道時(shí)聲帶由“八”字形結(jié)構(gòu)變?yōu)閳A形“子彈征”結(jié)構(gòu)為氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的標(biāo)準(zhǔn)[8]。B組采用普通喉鏡直視下暴露聲門后置入氣管導(dǎo)管。聽診雙肺呼吸音及PETCO2監(jiān)測(cè)綜合判斷氣管插管是否成功，兩次試插不成功被認(rèn)定為插管失敗，改用其他氣管插管方法。

1.3 觀察指標(biāo)

由一位不參與手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)，記錄兩組患者管插管成功率、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間；記錄兩組患者插管前、插管后即刻及插管后5min的HR、MAP及血漿皮質(zhì)醇濃度的變化；記錄患者術(shù)后氣管插管相關(guān)并發(fā)癥（口唇黏膜損傷、聲嘶和咽痛）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及機(jī)械通氣時(shí)間的比較

兩組患者一般資料（年齡、性別、張口度、甲頦距離）及機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者一般資料及機(jī)械通氣時(shí)間的比較

2.2 兩組氣管插管情況的比較

兩組患者氣管導(dǎo)管置入時(shí)間（31.8±1.2）s VS（30.6±5.7）s，插管成功率85.0%VS86.7%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。兩組患者插管前及插管后5min的MAP、HR及皮質(zhì)醇相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；B組患者插管后即刻MAP、HR及皮質(zhì)醇明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見表2。

表2 兩組患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)及血漿皮質(zhì)醇濃度比較(x±s)

2.3 兩組插管相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后聲嘶的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；A組患者術(shù)后口唇黏膜損傷及咽痛的發(fā)生率顯著低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見表3。

表3 兩組患者氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

近年來隨著高頻超聲探頭的發(fā)展及麻醉醫(yī)師超聲相關(guān)知識(shí)的進(jìn)步，高頻超聲在手術(shù)室床旁的運(yùn)用越來越廣泛[9]。床旁高頻超聲操作簡(jiǎn)便，可直接在屏幕中顯示出呼吸道的解剖圖像以確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)。由于頸段氣管位置相對(duì)表淺，在床旁高頻超聲顯示的圖像中易被辨別，經(jīng)過短期超聲相關(guān)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師就可以快速且準(zhǔn)確地分辨氣管導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性[10-11]，本研究中超聲組患者于超聲下均能夠獲得清晰的氣道圖像。傳統(tǒng)普通喉鏡氣管插管技術(shù)在操作時(shí)往往會(huì)誘發(fā)較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者心腦血管意外的發(fā)生率，如何有效利用超聲技術(shù)減輕患者插管過程中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)成為近年探討的熱點(diǎn)[12]。因此本研究通過對(duì)不同患者分別采用超聲引導(dǎo)下氣管插管與傳統(tǒng)普通喉鏡氣管插管，探討超聲引導(dǎo)下氣管插管的可靠性和安全性。

本研究數(shù)據(jù)表明超聲引導(dǎo)下氣管插管與傳統(tǒng)普通喉鏡相比同樣可靠且有效，本研究中超聲引導(dǎo)組有部分患者超聲引導(dǎo)下插管失敗，這可能與患者解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及麻醉醫(yī)師的超聲操作技術(shù)有關(guān)[13]。超聲引導(dǎo)組患者插管后即刻HR、MAP及血漿皮質(zhì)醇濃度均低于普通喉鏡組患者(P＜0.05)。普通喉鏡氣管插管過程中需要充分暴露聲門，有研究表明普通喉鏡聲門暴露過程中刺激咽喉及會(huì)厭所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)是切皮刺激的1.5倍，這種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使血漿皮質(zhì)醇濃度迅速升高，引起心率增快及血壓增高，甚至有可能誘發(fā)心腦血管意外，不利于圍手術(shù)期的醫(yī)療安全[14]。超聲引導(dǎo)下氣管插管減少普通喉鏡片對(duì)患者咽喉部及會(huì)厭的刺激，有效避免了暴露聲門的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者術(shù)后聲嘶的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，但超聲引導(dǎo)組患者術(shù)后口唇黏膜損傷及咽痛的發(fā)生率顯著低于普通喉鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。研究表明氣管插管患者術(shù)后咽痛及口唇黏膜損傷主要是由普通喉鏡在置入鏡片及暴露聲門過程中造成的[15]，超聲引導(dǎo)下氣管插管避免的這些操作，有效降低了患者術(shù)后咽痛及口唇黏膜損傷的發(fā)生率。研究表明氣管插管后聲嘶的主要原因是氣管導(dǎo)管對(duì)聲帶壓迫造成的[16]，本研究中兩組患者術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間相同，因此兩組患者術(shù)后聲嘶的發(fā)生率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下氣管插管與普通喉鏡氣管插管成功率及氣管導(dǎo)管置入時(shí)間無顯著差異，但超聲引導(dǎo)下氣管插管顯著減輕患者插管期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及氣管插管后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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