諸葛瑞琪，張明子，侯曉沛，趙振燕，吳永健

二尖瓣反流是西方發(fā)達國家最常見的瓣膜性心臟病類型之一[1]，美國流行病學調查顯示二尖瓣反流是美國發(fā)病率第一位的瓣膜病類型[2]。近年來西方國家大量關于二尖瓣反流的臨床研究使得臨床醫(yī)生對于二尖瓣反流病因類型的轉變、疾病轉歸、自然預后及外科手術療效有了更深的認識[3-5]。盡管對于無癥狀二尖瓣反流患者的治療時機仍存在爭議，但對于重度癥狀性二尖瓣反流患者首選外科手術治療已經是國際共識，并寫入了2014年美國心臟學會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）發(fā)布的《心臟瓣膜病患者處理指南》[6]。目前我國只有少數關于二尖瓣反流診療現狀的臨床研究[7，8]，且多數為小樣本研究；缺乏關于中國人群二尖瓣反流患者的臨床特征及診療現狀的大規(guī)模流行病學調查數據。本文就單中心大規(guī)模二尖瓣反流患者的數據樣本進行研究。

1 資料與方法

研究對象選擇及分組:本研究為大型單中心回顧性研究，連續(xù)入選2014-01-01至2015-12-31入住我院，經胸超聲心動圖檢查確診為中度及中度以上二尖瓣反流的患者3 450例。根據患者治療方式的不同，將所有入選3 450例患者分為手術組（n=1 845）和藥物組（n=1 605）。

分析指標：采集患者入院時的基線資料，包括性別、年齡、住院日、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級。收集經胸超聲心動圖記錄的二尖瓣反流程度、左心室射血分數（LVEF）值并予分級（＜30%、30%～59%、≥60%）。記錄患者住院期間的主要治療方式，手術患者記錄具體瓣膜手術方式及有無聯(lián)合其他手術，同時記錄患者住院期間的預后情況?？偨Y中重度二尖瓣反流住院患者的主要臨床特征，比較不同治療方式的兩組患者臨床特征之間的差異并探究決定治療方式的影響因素。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 22.O統(tǒng)計軟件（SPSS Inc.，Chicago，USA）行統(tǒng)計處理分析。正態(tài)分布的計量資料用表示，采用獨立樣本t檢測;非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用兩獨立樣本秩和檢驗;計數資料以百分率 （%）表示，采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗。影響老年患者治療方式選擇的因素判定采用二元Logistic前向逐步回歸分析法，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者臨床基線特征（表1）

（1）總體情況：3 450例患者平均年齡為（54.8±13.8）歲；其中≥80歲的老齡患者有80例（2.32%），65～79歲之間的老齡患者有851例（24.67%），≥65歲的老齡患者占總人數的26.99%（931例）。3 126例（90.61%）患者因出現癥狀而就診的占絕大多數，而無癥狀的患者為324例（9.39%）。有1 907例（55.28%）患者LVEF下降（≤60%）。（2）治療方式：1 605例（46.52%）的患者采用藥物保守治療（藥物組），1 845例（53.48%）的患者進行外科手術治療（手術組）。隨著年齡的增加，手術率降低，65～79歲的老年患者手術率降為35.79%，≥80歲高齡患者手術率低至6.25%（圖1）。（3）手術類型：二尖瓣置換多于二尖瓣成形（另有2例成形術失敗后轉為行二尖瓣置換）。其中，有274例（14.85%）患者在二尖瓣手術同時聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術（CABG），808例（43.79%）患者在二尖瓣手術同時聯(lián)合其他心臟手術，如其他瓣膜手術、室間隔肥厚心肌切除術（改良Morrow手術）、主動脈手術、先天性心臟病手術等。

所有患者的平均住院日為（14.86±12.45）天，共26例患者在住院期間死亡，住院期總死亡率為0.75%，其中1 845例外科手術患者中住院期間死亡僅4例，死亡率0.2%；非手術患者住院期間死亡22例，死亡率1.3%。

表1 3 450例二尖瓣反流患者基線臨床特征［例（%）］

圖1 二尖瓣反流患者年齡與治療方式的關系

2.2 手術組與藥物組患者的臨床特征比較（表2）

表2顯示，手術組患者的平均年齡小于藥物組[（52.65±12.01）歲vs （57.39±15.25）歲，P＜0.001];性別組成在兩組中不存在顯著差異。手術組患者就診時有癥狀的比例顯著高于藥物組（94.31% vs 86.36%，P＜0.001）。手術組患者NYHA心功能 Ⅳ級的比例低于藥物組（6.61% vs 21.56%，P＜0.001）。兩組患者的病因類型的組成差異具有統(tǒng)計學意義。手術組原發(fā)性二尖瓣反流（風濕性、退行性）比例顯著高于藥物組（89.49% vs 39.00%，P＜0.001）。

表2 手術組與藥物組患者基線臨床特征比較［例（%）］

根據經胸超聲心動圖測量二尖瓣反流程度的結果，手術組重度反流患者的比例顯著高于藥物組（56.69% vs 26.79%，P＜0.001）。手術組LVEF平均值顯著高于藥物治療組為[（61.62±9.20）% vs（48.00±17.53）%，P＜0.001]，手術組患者左心功能優(yōu)于藥物組。圖2顯示隨著二尖瓣反流患者LVEF水平下降，手術率亦呈下降趨勢。

2.3 影響中重度二尖瓣反流患者治療方式選擇的因素分析（表3）

通過二元Logistic逐步前向回歸分析得知，影響中重度二尖瓣反流患者治療方式選擇的因素主要有：年齡、二尖瓣反流病因類型、二尖瓣反流程度、LVEF值。年齡增加、繼發(fā)性病因、中度病變、LVEF減低是中重度二尖瓣反流患者未行手術干預而選擇藥物治療的主要影響因素。

圖2 二尖瓣反流患者左心室射血分數（LVEF）與治療方式的關系

表3 影響中重度MR患者治療方式選擇的因素（Logistic二元回歸分析）

3 討論

二尖瓣反流是瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease，VHD）主要類型之一，國外文獻報道二尖瓣反流發(fā)病率約2.4%[9]，我國尚缺乏權威的流行病學資料。VHD的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，VHD在普通人群發(fā)病率約為2.5%，75歲以上老年人群VHD發(fā)病率上升至13.2%[9]。隨著我國老齡化加劇，我國老年二尖瓣反流患者也在不斷增加。根據2014年我國一項地區(qū)性的統(tǒng)計數據報道（n=3 948，年齡＞60歲），老年群體二尖瓣反流發(fā)病率約為1.17%[10]。盡管本研究數據未能顯示二尖瓣反流發(fā)病率，但可以發(fā)現老年人在二尖瓣反流患者中占相當大的比重（＞65歲的老齡的患者占總人數的26.99%）。

在本研究中，中重度二尖瓣反流患者最常見的病因類型是原發(fā)性病因（如風濕性、退行性），占66.00%。國外文獻顯示在風濕性疾病發(fā)病率漸低的西方發(fā)達國家，退行性病變是瓣膜病的主要原因，也是二尖瓣反流的主要病因[1]。我國屬發(fā)展中國家，風濕性心臟病曾一直是我國瓣膜病的主要病因。來自我國成人心外科數據庫的近年來的統(tǒng)計結果顯示我國瓣膜病病因譜已經發(fā)生了巨大變化，從1997年至2013年，風濕性瓣膜病比例已從60%下降至不足40%，退行性瓣膜病的比例則持續(xù)增加，從不足10%上升至近30%[11]。

迄今為止，外科手術進行瓣膜置換或修補是治療嚴重二尖瓣反流的最佳選擇，2014年AHA/ACC指南推薦有癥狀的重度原發(fā)性二尖瓣反流患者應接受外科干預治療[6]。但是即使在當前指南的指導下，對二尖瓣反流的手術干預治療比例仍然較低。國外文獻統(tǒng)計約50%的重度二尖瓣反流患者因高齡或罹患多系統(tǒng)疾病，導致風險過大而放棄外科手術。本研究回顧分析阜外醫(yī)院單中心數據顯示，當前指南下高達46.52%的中重度二尖瓣反流患者未進行手術干預而是進行藥物保守治療，與國外文獻報道基本一致。國外文獻報道重度二尖瓣反流患者群體中手術干預率的因素包括高齡、LEVF值減低、合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥、反流程度較輕[12]。本研究結果顯示影響手術決策的因素包括年齡、二尖瓣反流病因類型、二尖瓣反流程度、LVEF值。

多因素分析顯示，年齡與治療方式的選擇密切相關，高齡是患者放棄手術治療的重要原因之一。這與老年群體的特殊性有關，文獻報道高齡群體的二尖瓣手術治療風險高于常人，一方面是老年患者自身二尖瓣病變的性質以廣泛鈣化為主，外科瓣膜修復難度較高；另一方面是老年患者手術耐受力較差；因此即使在當前指南的指導下，對老年二尖瓣反流的干預治療比例仍然不理想[13]。

兩組患者的病因類型的組成具有顯著性差異：手術組中，原發(fā)性二尖瓣反流（風濕性、退行性）占絕大多數（89.49%），顯著高于藥物組。這一結果可能與當前AHA/ACC指南推薦有關，指南對于繼發(fā)性反流患者手術干預只有Ⅱ類推薦，對重度原發(fā)性反流患者則為I類推薦，手術指征更強[6]。Logistic回歸分析也顯示出，病因類型是決定手術與否的重要因素，原發(fā)性病因的二尖瓣反流患者更傾向于手術治療。

手術組二尖瓣反流程度更重，重度二尖瓣反流患者的比例更高。二元Logistic回歸分析顯示二尖瓣反流程度是決定手術與否的重要因素?？梢钥吹剑诒狙芯坷镏囟榷獍攴戳骰颊叩氖中g治療率高達70.86%，而中度二尖瓣反流患者的手術率僅40.48%。中度二尖瓣反流患者的手術治療時機尚存爭議[14，15]，此類患者手術治療需要結合其臨床癥狀進行綜合決策。本研究，進行手術治療的中度二尖瓣反流患者絕大多數伴隨臨床癥狀（92.74%），其中57.82%的患者伴嚴重臨床癥狀（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級）。但需要注意的是，二元Logistic回歸分析顯示，癥狀輕重并非決定治療方式的主要影響因素。

LVEF也是決定治療方式的重要因素。國外文獻報道，低LVEF值是二尖瓣反流患者自然死亡、術后死亡及術后心功能的預測因素，因此AHA/ACC指南關于二尖瓣反流手術治療的推薦中也體現出了LVEF的影響，LVEF≥30%的重度原發(fā)二尖瓣反流患者為手術干預的I類推薦，LVEF＜30%的重度二尖瓣反流患者僅為ⅡB類推薦[6]。

國外文獻報道影響二尖瓣反流患者死亡預測因素是二尖瓣反流程度及LVEF值。本研究為回顧性研究，沒有對所有二尖瓣反流患者進行隨訪，因此未能了解其轉歸預后及影響預后的因素。下一步有必要進行前瞻性、多中心臨床研究，對所有二尖瓣反流患者不同治療方式的生存預后進行密切隨訪，從而為中國二尖瓣反流患者診治水平提高提供更全面的理論依據。

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