徐寧，張茗卉，王恒，王向華，李占全，任曉嵐，崔森，趙紅軍，單廣良，王浩

超聲心動圖可實時顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，加之其普及性和靈活性的優(yōu)點，已成為臨床最為常用的非創(chuàng)傷性檢查和診斷方法[1]。心腔大小和心功能評價是心臟疾病嚴(yán)重程度估計、療效評價的關(guān)鍵，因而超聲測量的正常參考值范圍是區(qū)分正常、異常必不可少的?，F(xiàn)在臨床使用的超聲心動圖量化參考值是由美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）和歐洲心血管影像協(xié)會（EACVI）2015年聯(lián)合出版的[1]，該指南是超聲心動圖定量心腔大小的重要進展，但一些文獻指出心腔大小存在與種族和民族相關(guān)的差異[2-5]，指南中的參考值不能精準(zhǔn)適用于不同民族的人群。目前尚少有針對中國各民族的心腔大小參考值，本研究于2015年及2016年，分別分層抽樣調(diào)查了青海省漢族、藏族及甘肅省漢族、裕固族人口學(xué)參數(shù)及超聲心動圖數(shù)據(jù)，以初步建立不同民族心腔大小參考值以及對比三個民族之間超聲心動圖測量值是否存在差異。

1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：受試者均長期居住于調(diào)查地點，要求所有受試者為20～80歲的漢族、藏族或裕固族，體格檢查及心電圖正常，無高血壓及心血管疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：包括冠心病、心臟器質(zhì)性病變、心力衰竭、高血壓、中風(fēng)、高脂血癥、糖尿病、其他內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、結(jié)締組織病、肝腎功能異常、肥胖、心電圖結(jié)果異常、瓣膜狹窄、輕度以上的瓣膜反流或超聲心動圖發(fā)現(xiàn)室壁運動異常，專業(yè)運動員、孕婦或哺乳期婦女、受試者酗酒、受試者聲窗條件差圖像不清晰也排除在外[6]。

研究人群：于2015-07至2015-08在青海省西寧市、海東市、貴德縣、海南州共和縣，2016-07至2016-08在甘肅省蘭州市、張掖市、高臺縣、裕固族自治縣采用分層整群隨機抽樣方法進行調(diào)查，共篩選出1 820人健康受試者，年齡均在20～80歲之間。（1）青海省最后納入研究的受試者共882人，其中漢族男性194人，女性182人；藏族男性262人，女性244人；（2）甘肅省最后納入研究的受試者共938人，其中漢族男性262人，女性249人；裕固族男性187人，女性240人。

超聲心動圖圖像獲取及量化：為了規(guī)范超聲心動圖圖像采集和測量，參加調(diào)查的醫(yī)師嚴(yán)格按照ASE指南[1]的測量方法強化訓(xùn)練并進行考核，以獲得標(biāo)準(zhǔn)圖像和測量。圖像采集機器為Phillip CX50，所有受試者均連接心電圖，平靜狀態(tài)下左側(cè)臥位獲得胸骨旁左心室長軸切面及心尖部四腔心及兩腔心切面。所有超聲心動圖測量均在心室舒張末期或收縮末期進行。舒張末期定義為房室瓣關(guān)閉或心室容積最大時，收縮末期被定義為房室瓣開放前或心室容積最小時。測量數(shù)據(jù)均存盤，調(diào)查結(jié)束后由兩名高年資醫(yī)師質(zhì)控圖像采集及測量是否符合標(biāo)準(zhǔn)，如有不符合者則重新測量或剔除。（1）胸骨旁左心室長軸切面：胸骨旁左心室長軸切面的測量內(nèi)容包括右心室舒張末期內(nèi)徑、左心房前后徑、左心室內(nèi)徑。左心房前后徑（LA-ap）在左心室收縮末期測量，測量時取主動脈竇遠(yuǎn)端并且垂直于主動脈后壁。左心室測量內(nèi)容有舒張末期室間隔厚度（IVSd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、舒張末期左心室后壁厚度（LVPWd），測量時仔細(xì)選擇與長軸垂直的部位，在二尖瓣瓣尖或緊貼瓣尖下進行測量[1]（圖1A），并得出二維方法左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）心尖四腔心及兩腔心切面：分別在心尖四腔心及兩腔心切面測量左心室舒張末期容積（EDV）、左心室收縮末期容積（ESV）并得出雙平面法LVEF，測量時在舒張和收縮末期分別勾畫出血液-組織界面，在二尖瓣瓣環(huán)兩個相對切點用直線將整個輪廓關(guān)閉[1]（圖1B）。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)按民族、性別和年齡分層，以±s表示。應(yīng)用方差分析比較同性別中，同年齡組不同民族及同民族不同年齡組（將不同民族不同性別的受試者分為5個年齡段：20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、＞60歲）的數(shù)據(jù)。應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較同民族同年齡組不同性別的數(shù)據(jù)。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 超聲心動圖所見

2 結(jié)果

人口學(xué)特征（表1）：兩省共調(diào)查男性905人，其中漢族456人，藏族262人，裕固族187人；女性915人，其中漢族431人，藏族244人，裕固族240人。（1）總體比較時，裕固族男性體重、體重指數(shù)及體表面積均高于漢族及藏族，心率低于漢族及藏族，收縮壓高于漢族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），漢族與藏族之間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；裕固族女性身高、體重、體重指數(shù)及體表面積均高于漢族及藏族，心率低于漢族及藏族，收縮壓、舒張壓高于漢族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），漢族與藏族之間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）相同年齡組比較時，身高的最高值是30～39歲之間的裕固族男性及20～29歲之間的裕固族女性；體重、體重指數(shù)的最高值是30～39歲之間的裕固族男性及30～39歲之間的裕固族女性。

男性漢族、藏族、裕固族房室大小及LVEF（表2）：（1）裕固族男性LVIDd、LVIDs大于漢族及藏族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在體表面積標(biāo)化之后，總體及分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三個民族間IVSd、LVPWd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）20～29歲、30～39歲、40～49歲及 50～59歲年齡組受試者EDV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），裕固族男性大于漢族及藏族，體表面積標(biāo)化之后裕固族仍大于漢族及藏族；ESV裕固族男性大于漢族及藏族，體表面積標(biāo)化之后50～59歲年齡組受試者裕固族大于藏族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）LA-ap：藏族男性小于漢族及裕固族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），相同年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體表面積標(biāo)化之后漢族男性最大（P＜0.05）。（4）Simpson雙平面法及二維方法測得LVEF總體及分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

女性漢族、藏族、裕固族房室大小及LVEF（表2）：（1）裕固族女性LVIDd大于漢族及藏族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但體表面積標(biāo)化之后，部分年齡組（30～39歲、50～59歲）裕固族女性小于漢族及藏族（P＜0.05）；三個民族間IVSd、LVPWd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）裕固族女性EDV大于漢族及藏族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），體表面積標(biāo)化之后，總體及分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）LA-ap：藏族女性小于漢族及裕固族，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；相同年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體表面積標(biāo)化之后漢族女性最大（P＜0.05）。（4）Simpson雙平面法及二維方法測得LVEF總體及分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

同民族人群超聲心動圖測量值比較：（1）漢族、藏族、裕固族男性和女性LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余超聲心動圖測量值男性均高于女性（P＜0.001）。（2）漢族、藏族、裕固族LA-ap在男性、女性中均隨年齡增長而增加（P＜0.05）。（3）漢族女性IVSd、LVPWd隨年齡增長逐漸增加（P＜0.05），而其他超聲心動圖測量值在本研究中變化趨勢不顯著。

表1 不同民族同性別人口學(xué)特征比較（±s）

表1 不同民族同性別人口學(xué)特征比較（±s）

注：與漢族同性別比較 *P＜0．05；與藏族同性別比較△P＜0．05。1 mmHg=0．133 kPa

項目 男性女性漢族 (n=456) 藏族 (n=262) 裕固族 (n=187) 漢族 (n=431) 藏族 (n=244) 裕固族 (n=240)身高 (cm) 169．88±5．87 169．74±6．76 171．00±6．32 158．70±5．58 158．35±5．81 160．52±5．45*△體重 (kg) 66．99±8．98 66．27±10．17 70．26±9．77*△ 54．38±6．94 54．48±7．81 59．60±8．28*△體重指數(shù) (kg/m2) 23．16±2．58 22．95±2．98 23．98±2．74*△ 21．59±2．56 21．69±2．66 23．11±2．81*△收縮壓 (mmHg) 118．72±11．60 119．53±10．86 121．04±10．32* 110．75±12．96 111．33±12．82 113．68±11．05*舒張壓 (mmHg) 73．78±9．28 74．27±8．83 75．5±8．57 69．26±8．66 70．46±8．88 71．19±8．17*心率 (次 /min) 78．46±10．67 78．71±10．86 74．98±9．98*△ 81．6±11．24 81．79±12．17 76．13±10．27*△體表面積 (m2) 1．74±0．14 1．73±0．16 1．79±0．15*△ 1．51±0．11 1．51±0．12 1．59±0．12*△

表2 不同民族間同性別房室大小及左心收縮功能比較（±s）

表2 不同民族間同性別房室大小及左心收縮功能比較（±s）

注：RVIDd：右心室舒張末期內(nèi)徑；IVSd：舒張期室間隔厚度；LVIDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVIDs：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVPWd：舒張期左心室后壁厚度；LA-ap：左心房前后徑；EDV：左心室舒張末期容積；ESV：左心室收縮末期容積；EF(2D)：二維方法測量左心室射血分?jǐn)?shù)；EF(MOD-bp)：Simpson雙平面法測量左心室射血分?jǐn)?shù)。與漢族同性別比較*P＜0．05；與藏族同性別比較△P＜0．05

項目 男性女性漢族 (n=456) 藏族 (n=262) 裕固族 (n=187) 漢族 (n=431) 藏族 (n=244) 裕固族 (n=240)RVIDd (cm) 2．32±0．23 2．28±0．21 2．30±0．22 2．10±0．24 2．10±0．22 2．13±0．24 IVSd (cm) 0．92±0．12 0．88±0．12 0．92±0．12 0．82±0．12 0．78±0．12 0．85±0．11 LVIDd (cm) 4．50±0．39 4．46±0．35 4．67±0．45*△ 4．15±0．36 4．16±0．32 4．26±0．35*△LVIDs (cm) 2．87±0．23 2．84±0．22 2．95±0．26*△ 2．65±0．21 2．65±0．22 2．67±0．20 LVPWd (cm) 0．82±0．14 0．84±0．11 0．82±0．19 0．74±0．13 0．74±0．10 0．75±0．10 LA-ap (cm) 3．22±0．34 3．12±0．34* 3．21±0．31△ 2．88±0．31 2．82±0．30* 2．91±0．30*△EDV (ml) 93．64±18．30 91．16±16．77 96．29±21．60*△ 77．10±14．89 77．58±14．38 81．97±15．42*△ESV (ml) 31．69±6．19 30．92±5．73 32．90±7．13*△ 26．0±5．01 26．09±5．32 26．63±5．06 EF (2D) 0．66±0．08 0．66±0．03 0．66±0．10 0．66±0．08 0．66±0．03 0．67±0．06 EF (MOD-bp) 0．66±0．02 0．66±0．02 0．67±0．03 0．66±0．02 0．66±0．03 0．67±0．02 LVIDd/BSA (cm/m2) 2．60±0．26 2．59±0．25 2．62±0．26 2．75±0．24 2．77±0．23 2．69±0．23*△LVIDs/BSA (cm/m2) 1．66±0．16 1．65±0．16 1．65±0．16 1．76±0．14 1．76±0．15 1．69±0．14*△LA-ap/BSA (cm/m2) 1．85±0．19 1．81±0．17* 1．80±0．18* 1．91±0．21 1．87±0．19* 1．84±0．18*EDV/BSA (ml/m2) 53．92±10．20 52．76±8．94 54．16±11．14*△ 50．99±8．90 51．40±8．25 51．57±8．68 ESV/BSA (ml/m2) 18．25±3．45 17．89±3．05 18．94±3．71△ 17．18±2．95 17．27±3．11 16．76±2．88

3 討論

此前，諸多文獻已經(jīng)證實性別和年齡對心腔大小有影響，因此需要我們在臨床實踐中利用性別、年齡將超聲參考值分層[7]，現(xiàn)在越來越多的研究[2-5]認(rèn)為需要制定適合不同種族的測量值。但是，我們對中國不同民族之間心腔大小、結(jié)構(gòu)、功能的差異缺乏了解，在此項研究中，共調(diào)查了1 820名健康漢族、藏、裕固族人，測量其房室大小及LVEF，比較不同民族之間的差異。眾所周知，心腔大小的差異與身體大小密切相關(guān)，我們調(diào)查的三個民族中，裕固族人群身高、體重明顯高于其他兩個民族。研究中發(fā)現(xiàn)，裕固族男性的左心室內(nèi)徑大于漢族及藏族，但在體表面積標(biāo)化之后差異不再顯著，這說明標(biāo)化心腔大小有助于減少不同民族間的差異，減少臨床實踐中可能出現(xiàn)的錯誤。但是，裕固族男性左心室容積在標(biāo)化之后仍然大于其他兩個民族，標(biāo)化后的內(nèi)徑與容積之間的這種差異可能是由于測量時采用的幾何圖形不同導(dǎo)致的，左心室內(nèi)徑是一個平面的測量，而左心室容積在兩個相互垂直的平面上測量，因此容積與體表面積之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，并不是簡單的線性關(guān)系，在許多情況下是曲線關(guān)系[8]。研究中發(fā)現(xiàn)裕固族女性的超聲心動圖測量值與漢族、藏族之間差異沒有男性顯著，僅有部分年齡組裕固族測量值較大，體表面積差異明顯的年齡組在標(biāo)化之后裕固族女性標(biāo)化值反而偏小，一方面說明心腔大小與身高、體重關(guān)系密切，另一方面也說明心腔大小可能與從事工作、基因、飲食等息息相關(guān)。為了解決這一復(fù)雜問題，需要進一步的人口研究。本次研究中發(fā)現(xiàn)左心房前后徑隨年齡增長而增大的變化趨勢在三個民族中都很明顯，與既往結(jié)果類似[9,10]，漢族人群總體LA-ap最大，但是相同年齡組之間三個民族沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是由于本次調(diào)查中大于50歲的漢族人數(shù)量稍多造成的。也有研究[11]認(rèn)為，左心房形狀復(fù)雜，需要測量其他徑線、面積及容積評價。此外，我們也發(fā)現(xiàn)三個民族之間的左心室收縮功能沒有明顯差異，此前已有文獻證實不同種族間LVEF差異不顯著[9]。本研究表明，超聲心動圖正常值不僅應(yīng)考慮年齡、性別、體型的差異，而且需要校正民族差異。

本次研究也存在局限性，首先，二維超聲心動圖測量左心室容積是基于幾何假設(shè)，而三維超聲心動圖測量心腔容積避免了幾何假設(shè)及心尖縮短的問題，測量容積更準(zhǔn)確[12,13]，今后需要利用三維超聲心動圖進一步研究中國各民族間的差異。此外，我們還需要進一步研究其他少數(shù)民族的超聲心動圖數(shù)據(jù)，開發(fā)一個大型的具有全國代表性的數(shù)據(jù)庫，為中國人的超聲心動圖測量提供正常參考值，更好地應(yīng)用年齡、性別、民族分層，在臨床中正確地做出判斷。

[1]Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging[J]. J Am SocEchocardiogr,2015, 28(1): 1-39. DOI: 10. 1016/j. echo. 2014. 10. 003.

[2]Chahal NS, Lim TK, Jain P, et al. Ethnicity related differences in left ventricular function, structure and geometry: apopulation study of UK Indian Asian and European white subjects[J]. Heart, 2010, 96(6): 466-671. DOI: 10. 1136/hrt. 2009. 173153.

[3]Daimon M, Watanabe H, Abe Y, et al. Normal values of echocardiographic parameters in relation to age in a healthy Japanese population: the JAMP study[J]. Circ J, 2008, 72(11): 1859-1866.

[4]Doughty RN, Gardin JM, Hobbs FD, et al. A meta-analysis of echocardiographic measurements of the left heart for the development of normative reference ranges in a large international cohort: the EchoNoRMAL study. [J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2014, 15(3):341-348. DOI: 10. 1093/ehjci/jet240.

[5]Bansal M, Mohan JC, Sengupta SP. Normal echocardiographic measurements in Indian adults: how different are we from the western populations? A pilot study[J]. Indian Heart J, 2016, 68(6): 772-775.DOI: 10. 1016/j. ihj. 2016. 02. 018.

[6]Picard MH, Adams D, Bierig SM, et al. American Society of Echocardiography recommendations for quality echocardiography laboratory operations[J]. J Am Soc Echocardiogr J, 2011, 24(1): 1-10.DOI: 10. 1016/j. echo. 2010. 11. 006.

[7]Yao GH, Deng Y, Liu Y, et al. Echocardiographic measurements in normal chinese adults focusing on cardiac chambers and great arteries: a prospective, nationwide, and multicenter study[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2015, 28(5): 570-579. DOI: 10. 1016/j. echo. 2015. 01.022.

[8]Dewey FE, Rosenthal D, Murphy DJ Jr, et al. Does size matter?Clinical applications of scaling cardiac size and function for body size[J]. Circulation, 2008, 117(17): 2279-2287. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 107. 736785.

[9]Poppe KK, Doughty RN, Gardin JM, et al. Ethnic-specific normative reference values for echocardiographic LA and LV size, LV mass,and systolic function the EchoNoRMAL study[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2015, 8(6): 656-665. DOI: 10. 1016/j. jcmg. 2015. 02. 014.

[10]Meel R, Khandheria BK, Peters F, et al. Effects of age on left atrial volume and strain parameters using echocardiography in a normal black population[J]. Echo Res Pract, 2016, 3(4): 115-123. DOI: 10.1530/ERP-16-0038.

[11]Kou S, Caballero L, Dulgheru R, et al. Echocardiographic reference ranges for normal cardiac chamber size: results from the NORRE study[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2014, 15(6): 680-690. DOI:10. 1093/ehjci/jet284.

[12]Surkova E, Muraru D, Aruta P, et al. Current clinical applications of three-dimensional echocardiography: when the technique makes the difference[J]. CurrCardiol Rep, 2016, 18(11): 109. DOI: 10. 1007/s11886-016-0787-9.

[13]Kaku K, Takeuchi M, Otani K, et al. Age- and gender-dependency of left ventricular geometry assessed with real-time three-dimensional transthoracic echocardiography[J]. J Am SocEchocardiogr, 2011, 24(5):541-547. DOI: 10. 1016/j. echo. 2011. 01. 011.