周程輝綜述，于欽軍、王水云審校

肥厚型心肌?。℉CM）是以非對稱性左心室心肌肥厚（以室間隔為甚）為主要特征、因基因突變而致的常染色體顯性遺傳性心肌疾病[1，2]。因心室收縮時肥厚心肌可以引起左心室流出道梗阻，通常將收縮期左心室流出道峰值壓差（靜息或運動時）≥30 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）者稱為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。部分HOCM經標準的內科治療而癥狀不能緩解，且靜息或運動后收縮期左心室流出道峰值壓差≥50 mmHg或合并有其他心臟疾病需要外科處理的患者，需要外科手術治療，而改良擴大Morrow手術是改善癥狀和提高生存率的金標準[3，4]。由于近年來國內手術治療的快速進展，有必要就其圍術期處理的相關知識復習更新。

1 肥厚型梗阻性心肌病的病理生理

1.1 流出道阻塞和二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM征）

左心室呈非對稱性心肌肥厚，尤以室間隔為甚，心室壁可見粗大增生的異常肌束，而心室腔不大，少數(shù)可合并右心室心肌肥厚。部分病例發(fā)生左心室流出道阻塞，阻塞部位可位于主動脈瓣下、心室中部或兩者兼而有之。由于收縮期肥厚的室間隔肌凸入左心室腔，同時乳頭肌和二尖瓣瓣葉前向移動與室間隔相接觸，使左心室流出道狹窄造成流出道梗阻，使左心室腔與流出道之間形成壓力差。在射血早期，流出道梗阻輕，射血量約為每搏量的30%，而其余70%在梗阻明顯時噴出，因此動脈波呈現(xiàn)迅速上升的升支，下降后再度向上成一切跡，然后緩慢下降。此類患者二尖瓣前、后葉增大變長，瓣體相互結合，再加上異常增厚的乳頭肌束，在心肌收縮力增加和心率增快時，收縮期肥厚的室間隔使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，加重左心室流出道梗阻并引起二尖瓣關閉不全，導致二尖瓣反流，稱SAM征。因左心室射向主動脈的高速血流的虹吸作用，在收縮中、后期SAM征較明顯[1,5]。室間隔的厚度和左心室流出道梗阻的程度是引起慢性心力衰竭（心衰）和死亡的獨立危險因素[6]。

1.2 舒張功能不全

由于心肌異常肥厚，肌纖維排列紊亂、結締組織增生，心腔僵硬度增加，導致心肌順應性減低，使心室舒張期充盈發(fā)生障礙，左心室舒張末壓增高，使每搏量下降。此類患者等容舒張期延長，舒張壓下降延長到舒張中期，使心室充盈時間縮短，相應的在心室充盈時對心房收縮的依賴性增加，心房的容量和壓力負荷增加。此類患者收縮功能通常正常,左心室射血分數(shù)（LVEF）增加，但晚期射血分數(shù)最終減少。據估計有12%～17%的HOCM患者可以出現(xiàn)不同程度的中、重度肺動脈高壓[超聲心動圖以右心室收縮壓（RVSP）≥50 mmHg來估測]，多見于成年女性，進一步發(fā)展可以導致右心功能不全[7]。

1.3 心肌缺血

因心肌肥厚、纖維化，供血心肌的細小動脈密度不足，同時室壁內冠狀動脈（冠脈）因左心室充盈壓過高受壓狹窄，心肌氧需超過冠脈的氧供，引起心肌缺血。少數(shù)患者因肥厚增生的心肌對冠脈前降支形成肌橋，在收縮期壓迫冠脈造成相應區(qū)域的心肌缺血。部分晚期患者由于心肌的缺血、壞死和纖維化，可以出現(xiàn)心尖部室壁瘤，導致心臟擴大，心肌收縮功能減退，LVEF下降，出現(xiàn)左心室收縮功能不全[1,5,6]。

1.4 心律失常

由于心室肌肥厚、心肌缺血、心房擴大等因素，常伴發(fā)心房顫動（房顫）、室性早搏、室上性或室性心動過速等心律失常，以并發(fā)房顫最常見，HOCM患者合并房顫者可以達20%～25%。出現(xiàn)房顫影響預后，促發(fā)心衰、猝死、腦卒中等[1,5,6]。

2 肥厚型梗阻性心肌病的外科處理

現(xiàn)在外科治療HOCM主要方式是改良擴大Morrow手術。最初由Morrow在1963年發(fā)明和報道，但限于當時的條件和認識，效果并不十分理想。不幸的是Morrow及其家族就罹患HCM，其本人拒絕治療和手術，先后并發(fā)房顫、腦卒中，直到1982年猝死。經過幾十年的曲折發(fā)展，目前改良擴大Morrow手術已經成為外科治療HOCM的最主要方式，在有經驗的心臟中心其死亡率很低并且取得較好的長期預后[1,4]。1984年阜外醫(yī)院進行首例Morrow手術，但進展緩慢，2010年后開始行改良擴大Morrow手術，進步很快，現(xiàn)在的數(shù)量和效果已經達到國際先進水平[8]，并成為阜外醫(yī)院的常規(guī)手術[9-11]（表1）。

表1 阜外醫(yī)院和北美五個醫(yī)療中心室間隔切除住院死亡率

3 肥厚型梗阻性心肌病的圍術期處理

3.1 術前評估

3.1.1 術前評估: 臨床癥狀的嚴重程度和紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級，仍然是評估患者心功能和治療效果的重要指標。超聲心動圖是明確診斷和評估的金標準，超聲心動圖不能完全確診者，可以做心臟磁共振成像（CMR）檢查。遺傳學和基因診斷特異度高，但使用于臨床診斷受限，由于HCM屬常染色體顯性遺傳性心臟疾病并具有較高的外顯率，故篩選評估受影響的一級親屬或許可以獲得該疾病的遺傳信息。高度懷疑合并有冠脈病變者可以進行冠脈造影或計算機斷層掃描血管造影（CTA）。所有患者都需要心電圖（ECG）檢查，85%的HOCM患者ECG異常，完全性右束支阻滯對外科處理具有警示意義[5]。室間隔的肥厚度和左心室流出道阻塞的程度是獨立的危險因素[1,2,5]。由于有關HOCM的循證醫(yī)學研究很少，部分晚期的患者可以合并嚴重肺動脈高壓，引起右心功能不全，盡管不是手術的禁忌證，但增加手術風險，使圍術期間處理過程困難[10]。影響長期存活的術前重要因素: 年齡＞50歲、左心房內徑＞46 mm、合并房顫和男性[1,5]。

3.1.2 控制心率：緩解癥狀首選β受體阻滯劑，控制目標心率靜息時55～65 次/min，半數(shù)以上的患者可以明顯改善呼吸困難、胸痛及暈厥等癥狀。無效或不能耐受的患者，可考慮加用鈣離子拮抗劑，如維拉帕米或地爾硫。使用鈣離子拮抗劑，可以緩解流出道梗阻，減少心肌缺血，改善左心室舒張功能，從而緩解癥狀，但要注意其擴張血管的作用，以及降低前、后負荷所導致的流出道梗阻的加重，并誘發(fā)肺水腫的發(fā)生，在重度狹窄者慎用[1,3]。盡量維持竇性心律，積極處理心律失常，對頻發(fā)室上性心動過速或合并房顫者，可以使用胺碘酮來控制心律失常，減慢心室率，預防猝死[5，12]。

3.2 術中監(jiān)測

3.2.1 肺動脈導管（PAC）監(jiān)測：由于存在左心室順應性異常和二尖瓣反流，經PAC獲得的數(shù)據價值受限，肺毛細血管楔壓也不能正確的反映左心室功能，放置和留PAC易引起室上性和室性心律失常，造成不良事件的發(fā)生，故在大部分HOCM患者弊大于利，不推薦使用[12,13]。但對于合并嚴重肺動脈高壓或左心收縮功能不全的患者，PAC的使用，對于圍術期評估和指導治療仍具有不可替代的地位。

3.2.2 經食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測：TEE是外科處理的最為重要的監(jiān)測手段[14]。實時進行手術指導，評估手術效果、左心室流出道的疏通效果和SAM征的改善程度，檢查瓣膜的形態(tài)和功能；提供心功能的監(jiān)測指標；評價心室的收縮、舒張功能和左心室充盈程度等。手術效果滿意的患者TEE顯示左心室內徑增大，流出道收縮期峰值壓差在20 mmHg以下，主動脈壓力波形恢復正常，無明顯二尖瓣反流，SAM征消失。

3.2.3 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測: 因左心室順應性下降，左右心充盈壓差別較大，因此其絕對值對估計左心室舒張末壓的意義受限，但CVP的動態(tài)變化對血容量的估計仍有價值，在較為準確的估計患者液體出入量的基礎上，綜合患者的血壓、心率、CVP等動態(tài)變化，以維持穩(wěn)定的血流動力學為原則來調節(jié)液體的入量，而不要機械地以CVP的絕對值來估計前負荷[12,13]。

3.3 術中管理

3.3.1 維持適當?shù)穆樽砩疃?由于肥厚的心肌使冠脈擴張受限，甚至在前降支形成肌橋，加上心室重量增加與冠脈供血之間不匹配，在心肌收縮過強或心率過快時極易發(fā)生心肌缺血，進一步發(fā)展可導致心肌缺血壞死和瘢痕形成，這也是形成室性心動過速和心室纖顫的病理基礎[12,13]。盡管術前此類患者已經服用大劑量β受體阻滯藥，但仍需要維持一定的麻醉深度，以降低心肌的應激性，避免因麻醉偏淺、容量不足、心率過快、血流動力學波動較大而導致心室顫動等循環(huán)意外。麻醉誘導可以選用依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼等藥物，氣管插管時避免產生心動過速，必要時推薦使用美托洛爾或阿替洛爾控制心率。此類患者左心室收縮功能較強，對麻醉藥物和β受體阻滯劑都可以很好的耐受。麻醉維持以大劑量阿片類藥為主，復合持續(xù)輸注丙泊酚鎮(zhèn)靜和七氟烷吸入。選擇肌松藥物以不增快心率和無血管擴張為原則。

3.3.2 維持前負荷：前負荷下降可使左心室腔容積縮小而加重流出道梗阻，即使輕度容量不足，也可以使左心室流出道壓力梯度增大，導致心排出量下降。為保持適當?shù)那柏摵?，通常在體外循環(huán)前期需要輸注500～1 000 ml液體。至于過多的輸液是否會對術后的結局產生影響，尚缺乏循證醫(yī)學的證據。

3.3.3 維持或增加血管阻力：后負荷降低可反射性增強心肌收縮力，增加左心室流出道壓力梯度，從而加重流出道梗阻。因此，必須維持較高的后負荷，避免使用血管擴張藥物。對合并有嚴重肺動脈高壓者，術后可以吸入一氧化氮，降低肺動脈壓而對外周阻力沒有明顯影響。

3.3.4 維持竇性心律：積極預防和治療室上性心律失常，避免使用可增快心率的藥物。心率增快，使舒張期縮短，心室充盈減少，加重流出道梗阻，藥物首選美托洛爾或阿替洛爾。因該類患者的心房收縮對左心室充盈至關重要，可達心排血量的30%～60%，如出現(xiàn)異位心律（如房顫等），須積極治療（如直流電復律）以恢復竇性心律。如果游離上、下腔靜脈時血流動力學不穩(wěn)定，立即建議外科醫(yī)師先行主動脈插管，以便輸血和快速建立體外循環(huán)[12,13]。

3.3.5 維持足夠的灌注壓：此類患者通常血流動力學易波動，收縮壓宜維持在75～80 mmHg以上。術中出現(xiàn)血壓下降，首先補足容量，可以聯(lián)合使用微小劑量 α 受體興奮藥（苯腎上腺素、甲氧明和去甲腎上腺素等），以增加外周阻力，并可消除或減少左心室與主動脈之間的壓力階差，明顯緩解流出道梗阻。盡量避免使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物[1,5]。但少數(shù)左心室功能不全（LVEF≤50%）、室壁瘤切除、反復二尖瓣成形而使轉機時間延長、心肌保護不良者，往往停機時左心房壓過高（≥20 mmHg）而脫離體外循環(huán)困難，可以輔助使用小劑量多巴胺、去甲腎上腺素等正性肌力藥物[12,13]。

3.3.6 心肌保護：由于此類患者心肌肥厚，心肌導致灌注不良，容易心肌缺血，故術中要注重心肌保護。通常心肌停搏液的灌注量較其他患者要大，間隔時間要縮短。難復性心室顫動可以直接使用β受體阻滯劑（艾司洛爾或阿替洛爾）或胺碘酮150～300 mg，再除顫可成功轉復[12,13]。

3.4 術后處理

術后的處理原則同術前、術中[12,13,15]。術后仔細評估容量狀態(tài)，早期保證有足夠的前負荷。維持足夠的灌注壓，收縮壓應超過90 mmHg，必要時可以持續(xù)輸注去甲腎上腺素，以保持適當?shù)难軓埩ΑＰg后鎮(zhèn)痛十分必要，避免交感興奮性的增加，防止加重左心室流出道梗阻的發(fā)生；盡早使用β受體阻滯劑，以控制心率，維持心率在55～80次/min。慎用正性肌力藥和利尿藥。如果出現(xiàn)左心室功能不全，處理原則與其他心臟患者相同。術后出現(xiàn)低血壓而原因又難以判斷時，盡早使用超聲心動圖，不但可以判斷低血壓的原因，也可以及時發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥等。術后發(fā)生或合并房顫者增加腦卒中風險，該類患者需要及時抗凝和治療房顫[16]。

小結：HOCM患者的病理生理特征較為特殊，圍術期處理常存在較大的挑戰(zhàn)。其重點主要包括術前完善的評估和藥物處理，術中注意維持足夠的麻醉深度，積極控制心率、維持竇性心律和避免血容量不足，保持一定的外周血管阻力。圍術期加強TEE和合理使用PAC監(jiān)測能使患者獲益。

[1]Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58 (25): e212-260. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2011.06. 011.

[2]Maron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year history,controversy, and clinical implications of left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy from idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(3): 191-200. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2008.11. 069.

[3]Brown ML, Schaff HV. Surgical management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: the gold standard[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2008, 6(5): 715-722. DOI: 10. 1586/14779072. 6. 5.715.

[4]Maron BJ, Dearani JA, Ommen SR, et al. Low operative mortality achieved with surgical septal myectomy[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,66(11): 1307-1308. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2015. 06. 1333.

[5]Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy[J].Eur Heart J, 2014, 14;35(39): 2733-2779. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehu284.

[6]Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery[J]. Circulation, 2006, 113(10): 1361-1376. DOI:10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 573113.

[7]Geske JB, Konecny T, Steve R. et al. Surgical myectomy improves pulmonary hypertension in obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Eur Heart J, 2014, 35(30): 2032-2039. DOI: 10. 1093/eurheartj/eht537.

[8]Maron BJ, Roberts WC. The father of septal myectomy for obstructive HCM, who also had HCM[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(24) : 2900-2903. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2016. 05. 002.

[9]Wang S, Luo M, Sun H, et al. A retrospective clinical study of transaortic extended septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in China[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43(03):534-540. DOI: 10. 1093/ejcts/ezs332.

[10]Wang S, Cui H, Yu Q, et al. Excision of anomalous muscle bundles as an important additionto extended septal myectomy for treatment of left ventricular outflow tract obstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2016, 152(2): 461-468. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2016. 01. 051.

[11]朱昌盛, 陳海波, 王水云, 等. 改良擴大Morrow手術治療青少年肥厚型梗阻性心肌病患者的早期療效分析[J]. 中國循環(huán)雜志,2016, 6(31): 583-587. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2016. 06.014.

[12]Gajewski M, Hillel Z. Anesthesia management of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. Prog Cardiovasc Dis,2012, 54(6): 503-511. DOI: 10. 1016/j. pcad. 2012. 04. 002.

[13]田鵬聲, 于欽軍, 王水云, 等. 改良擴大Morrow手術的麻醉處理[J].臨床麻醉學雜志, 2016, 32(3): 217-221.

[14]Marwick TH, Stewart WJ. Benefits of intraoperative echocardiography in the surgical management of hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 1992, 20(5): 1066-1069. DOI: 10. 1016/0735-1097(92)90359-U.

[15]常碩, 王水云, 于欽軍, 等. 肥厚性梗阻型心肌病的外科治療及圍術期治療策略[J]. 中國分子心臟病學雜志, 2014, 14(2): 875-877.DOI: 10. 16563/j. cnki. 1671-6272. 2014. 02. 016.

[16]張燕搏, 常碩, 王水云, 等. 改良擴大Morrow手術治療肥厚型梗阻性心肌病術后合并癥及預后分析[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015, 6(30):520-524. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 06. 003.