汪福群 王勝炳 劉波穎

胃壁黏膜下腫物以間質(zhì)瘤為主，其次是平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺。對于較小的黏膜下腫物(如直徑小于2 cm的間質(zhì)瘤)，既往以臨床觀察、內(nèi)鏡隨訪為主，但黏膜下腫物性質(zhì)僅憑臨床表現(xiàn)和臨床影像學(xué)判斷時有約30%的誤診率[1]。隨著消化內(nèi)鏡治療器械的進(jìn)步和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)及其衍生技術(shù)的成熟，對于部分直徑小于2 cm的黏膜下間質(zhì)瘤可在內(nèi)鏡下快速、安全、完整地切除，并獲取最終病理活組織檢查(活檢)結(jié)果[2]。采用ESD技術(shù)切除胃壁黏膜下腫物最重要的環(huán)節(jié)就是對于胃壁缺損、特別是全層缺損的有效修復(fù)，創(chuàng)面修復(fù)的方式包括傳統(tǒng)的止血夾夾閉術(shù)和新興OTSC吻合夾閉合術(shù)[3-4]。止血夾適用于直徑不超過10 mm的創(chuàng)面，OTS吻合夾雖能夠閉合直徑10～30 mm的創(chuàng)面，但價格昂貴。近年我院采用尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)修復(fù)ESD后胃壁缺損45例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2017年6月在中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院(黃塘醫(yī)院)消化內(nèi)科住院、行尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)修復(fù)ESD后創(chuàng)面的45 例患者。所有患者均在常規(guī)胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃壁黏膜下有隆起性病變，病變直徑均小于20 mm，需行ESD切除。男16例、女29例，年齡38～75歲、中位年齡56歲；病灶位于胃底31例，胃體6例，胃竇8例。所有患者均在術(shù)前評估麻醉、手術(shù)風(fēng)險，并由患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

二、手術(shù)器械

包括：Olympus GIF290J直射水胃鏡，GIF260 2T雙通道內(nèi)鏡、Olympus GF-UE260電子線陣式超聲內(nèi)鏡、Olympus En-dM2000微型超聲探頭，透明帽(ND-201-11802)，電圈套器(SD-230U-20)，Olympus HX-610-135鈦夾及釋放裝置、Olympus 尼龍繩及其釋放裝置、樂奧尼龍繩及其釋放裝置，美國 Boston 公司帶有推送器的一次性使用止血夾 2261，CO2控制器。

三、方 法

先行超聲胃鏡檢查，確定胃壁黏膜下隆起性病變的大小、起源層次、回聲特點(diǎn)與周圍臟器的關(guān)系，然后按照標(biāo)記(圖1A)、黏膜下注射、環(huán)周切開、剝離(圖1B)的ESD步驟切除黏膜下腫物，剝離過程中反復(fù)追加黏膜下注射，發(fā)現(xiàn)較小血管后以凝代切，若血管較粗，則熱活檢鉗軟凝模式離斷。無論創(chuàng)面有無穿孔，ESD后均行內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合修補(bǔ)胃壁缺損。

對缺損位于胃竇、胃體大彎側(cè)及前壁的患者，無論創(chuàng)面有無穿孔，均選擇雙通道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)，操作時一個孔道送入尼龍繩系統(tǒng)、另一個孔道送入止血夾系統(tǒng)，收攏尼龍繩時，可以通過第2個活檢孔道伸入異物鉗，對于倒伏入荷包內(nèi)的止血夾給予復(fù)位。對缺損位于胃體后側(cè)壁及小彎側(cè)、胃底且創(chuàng)面無穿孔的患者，選擇單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合，使用可重復(fù)開閉的止血夾在活檢通道內(nèi)固定尼龍繩(圖1C)，而尼龍繩輸送裝置在活檢孔道外與內(nèi)鏡并列進(jìn)入胃腔，抵達(dá)胃壁缺損灶后，止血夾將尼龍繩固定于缺損灶邊緣約0.5 cm正常黏膜處(圖1D)后，內(nèi)鏡與尼龍繩系統(tǒng)分離，可通過活檢孔道進(jìn)入異物鉗糾正止血夾的位置，最后收攏尼龍繩，閉合創(chuàng)面(圖1E)。對缺損有穿孔尤其是穿孔面積較大者，選用單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合術(shù)，使用可重復(fù)開閉的止血夾在活檢通道內(nèi)固定尼龍繩，并隨內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔，抵達(dá)胃壁缺損灶后，止血夾將尼龍繩固定，且尼龍繩與內(nèi)鏡分離；通過內(nèi)鏡活檢孔道送入鉤式輸送器，鉤住尼龍繩尾部小套環(huán)，收攏尼龍繩，閉合創(chuàng)面。

四、觀察內(nèi)容

記錄手術(shù)情況及活檢結(jié)果，術(shù)后1個月行電子胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

45例患者在行ESD時，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)屬于腔外生長型，剝離困難，予荷包縫合創(chuàng)面后轉(zhuǎn)外科擇期手術(shù)切除(雙通道內(nèi)鏡)，1例術(shù)中發(fā)生大出血，以止血夾止血后轉(zhuǎn)外科擇期手術(shù)治療；其余43例均通過ESD剝離胃壁黏膜下隆起性病變，其中11例發(fā)生全層穿孔、3例需要腹腔穿刺減壓。應(yīng)用雙通道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)完成胃壁缺損修復(fù)17例，單通道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)14例，單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合術(shù)12例。術(shù)后創(chuàng)面干凈，充血、水腫程度輕。術(shù)后1個月后復(fù)查，43例患者的創(chuàng)面均愈合(圖1F)，其中31例患者可觀察到止血夾及尼龍繩從糞便排出，另12例患者未能清楚觀察止血夾及尼龍繩有無排出，給予腹部X線檢查，均未發(fā)現(xiàn)止血夾或尼龍繩殘留。

圖1 內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)在修復(fù)黏膜下腫物ESD術(shù)后胃壁缺損的過程

A：標(biāo)記病灶范圍；B：剝離瘤體；C：荷包縫合創(chuàng)面，第1枚止血夾固定尼龍繩；D：環(huán)周止血夾固定尼龍繩，止血夾夾腳距離缺損邊緣約0.5 cm，止血夾之間相距1～2 cm，一般4～6枚止血夾；E：收攏尼龍繩，閉合創(chuàng)面；F：術(shù)后1個月復(fù)查，創(chuàng)面愈合，可見白色瘢痕

二、活檢結(jié)果

所有病例均獲得完整標(biāo)本送病理活檢，多數(shù)為間質(zhì)瘤(33例)，其次為胃體異位胰腺(4例)和平滑肌瘤(3例)，具體為：胃底病灶31例，其中間質(zhì)瘤30例、平滑肌瘤(距離賁門位置較遠(yuǎn))1例；胃體病灶6例，其中間質(zhì)瘤3例、平滑肌瘤2例、脂肪瘤1例；胃竇病灶8例，其中異位胰腺4例、胃體腺體異常增生2例、平滑肌瘤及脂肪瘤各1例。

討 論

胃壁黏膜下腫物以胃底或胃體多見，并以間質(zhì)瘤為主，少數(shù)為平滑肌瘤[5-6]。雖然切除的腫物直徑不超過2 cm，且病理均無高度惡性，但因?yàn)閮?nèi)鏡下完整切除，并最終取得了病理結(jié)果，從而免除了患者擔(dān)憂及長期胃鏡隨訪的痛苦。筆者認(rèn)為，對于有實(shí)力的內(nèi)鏡中心，遇到有愿望徹底摘除胃壁黏膜下腫物的患者，可行ESD摘除，但術(shù)前需要超聲內(nèi)鏡檢查排除血管切跡、壁外壓迫及較大瘤體腔外生長[7]。

ESD后最主要的不良事件為穿孔。本研究45例ESD中，11例發(fā)生全層穿孔，均通過內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)實(shí)現(xiàn)快速修復(fù)，而對于固有肌層部分缺損的病例，也可以有效預(yù)防遲發(fā)性穿孔。故我們的經(jīng)驗(yàn)是，在胃壁的ESD手術(shù)過程中，需要避免穿孔，但不必畏懼穿孔。內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)的應(yīng)用是我們應(yīng)對術(shù)中穿孔的有效措施。

內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾的荷包縫合技術(shù)最早于2003年由日本學(xué)者首次介紹，當(dāng)時采用的是雙通道內(nèi)鏡[8]。在我國，由于雙通道內(nèi)鏡價格昂貴，維修保養(yǎng)成本高，故許多基層消化內(nèi)鏡中心未有配備，且雙通道內(nèi)鏡下在胃底、胃角、胃體后壁的縫合術(shù)中，由于尼龍繩系統(tǒng)對于內(nèi)鏡活動的限制，在止血夾環(huán)周固定尼龍繩的操作中尤其困難，遠(yuǎn)不及單通道內(nèi)鏡下的另2種荷包縫合方式的靈便、快速。本研究中的另2種縫合方式，采用普通內(nèi)鏡即可操作，適合應(yīng)用于病灶位于胃體后側(cè)壁及小彎側(cè)、胃底、創(chuàng)面有穿孔尤其是穿孔面積較大者。

無論是雙通道，還是單通道內(nèi)鏡下的荷包縫合技術(shù)，均需要內(nèi)鏡醫(yī)師和助手的默契配合。在止血夾沿創(chuàng)面邊緣固定尼龍繩的時候，使用止血夾4～6枚為宜，每個止血夾應(yīng)距離缺損邊緣約0.5 cm，止血夾之間相距1～2 cm。此時，需要操持尼龍繩系統(tǒng)的助手能夠適當(dāng)調(diào)整尼龍繩的位置，并保持尼龍繩不能從輸送系統(tǒng)上脫落。有鑒于此，對于那些并未發(fā)生胃壁全層穿孔的病例，無論創(chuàng)面位置如何，我們嘗試了單通道內(nèi)鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合的方式，由于內(nèi)鏡在胃腔的活動完全自由，且不需要助手太多的配合，所以操作簡單、快捷，取得了良好的效果，極大地降低了內(nèi)鏡醫(yī)師對于助手的依賴。

12例鉤式尼龍繩荷包縫合的病例中，有3例發(fā)生了止血夾倒伏入荷包的病例，但1個月后復(fù)查腹部X線片，未見止血夾或尼龍繩的殘留。對于全層缺損的病灶，需要警惕止血夾墜入腹腔，所以對于11例全層穿孔的患者，我們采用了單通道內(nèi)鏡下荷包縫合法：由于內(nèi)鏡與尼龍繩系統(tǒng)分離，活動不受限制，所以操作簡單、快捷，特別是收攏尼龍繩的時候，可以內(nèi)鏡下全程監(jiān)控，遇到止血夾倒伏入荷包的時候，通過內(nèi)鏡活檢通道伸入提前準(zhǔn)備好的異物鉗予以復(fù)位。

綜上所述，內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾荷包縫合術(shù)修復(fù)胃壁膜下腫物ESD后創(chuàng)面缺損安全、有效，但由于本研究樣本量較小，無法進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)對照分析，其遠(yuǎn)期臨床應(yīng)用價值和療效需進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性的研究驗(yàn)證。

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