汪維佳 廖志波 古建雄 陳健寧 陳冰 賴駿威 邵春奎

血管肌纖維母細(xì)胞瘤(AMF)是一種較罕見的發(fā)生于軟組織的良性間葉細(xì)胞腫瘤[1-2]。Flether等[3]于1992 年首先報道并描述10例女性外陰AMF。1998年Laskin等[4]報道了11例男性生殖道AMF。2010至2017年，約有50篇關(guān)于AMF的英文文獻(xiàn)報道。AMF好發(fā)于中青年女性外陰、陰道、會陰和宮頸等淺表組織，少數(shù)可發(fā)生在陰囊、腹股溝等處。目前文獻(xiàn)報道此病患者男女比例約為1∶6，其病變常較局限，腫瘤直徑0.5～12.0 cm[3]。在本文中，筆者報道2例女性AMF，其中1例AMF位于直腸子宮陷凹(尚未搜索到發(fā)病于此部位的中、英文文獻(xiàn))，并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對AMF臨床病理特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷等進(jìn)行探討。

病例資料

例1，患者女，40歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)大陰唇上中段腫物半年，進(jìn)行性增大1個月”于2017年6月20日入院?；颊咂剿厣眢w健康，月經(jīng)規(guī)律，育有1子，曾有3次人工流產(chǎn)史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓119/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。外陰已婚已產(chǎn)型，于左側(cè)大陰唇上中段有一腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，觸摸無痛，質(zhì)地軟，境界清楚，似有包膜。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9及甲胎蛋白均正常。彩色多普勒超聲檢查(彩超)示左側(cè)外陰低回聲團(tuán),考慮為良性腫物。

治療、轉(zhuǎn)歸和病理特點(diǎn)：經(jīng)上述檢查后臨床診斷為前庭大腺囊腫，患者于2017年6月24日在我院接受腫物局部切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)大陰唇上中段腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，邊界尚清，無明顯壓痛，完整切除腫塊后行病理檢查示：腫塊1個，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，邊界清楚，呈實(shí)性，切面呈灰白、灰紅，質(zhì)中(圖1A)。顯微鏡檢示：腫瘤邊界清楚，由間葉細(xì)胞和血管2種成分組成，間葉細(xì)胞呈梭形或上皮樣，胞質(zhì)嗜伊紅，細(xì)胞核多為圓形，無核分裂象，細(xì)胞形態(tài)溫和；含有小至中等大血管結(jié)構(gòu)，呈梭形或上皮樣腫瘤細(xì)胞常聚集在血管周圍，細(xì)胞豐富密集區(qū)和稀少水腫區(qū)交替分布(圖1B)。免疫組織化學(xué)檢查(免疫組化)示：瘤細(xì)胞 Vimentin、ER、PR、Desmin及Actin均(+)，CD117、S-100及CK均(-)，CD34為血管內(nèi)皮(+)，增殖指數(shù)Ki-67小于 3%。病理診斷為左側(cè)大陰唇AMF，術(shù)后隨訪8個月未見復(fù)發(fā)。

例2，患者女，年齡43歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮腫物6余年，月經(jīng)紊亂3月余” 于2017年7月10日入我院?；颊咂剿厣眢w健康，月經(jīng)規(guī)律，育有2女，6年前曾在外院接受2次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mm Hg。外陰已婚已產(chǎn)型，子宮前位，增大如孕2+月，質(zhì)中，活動尚可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9及甲胎蛋白均正常。子宮雙附件彩超示：子宮增大，子宮見實(shí)性占位，考慮多發(fā)子宮肌瘤可能性大。直腸子宮陷凹另見一個低回聲團(tuán)，考慮肌瘤可能性大。左卵巢可見，右卵巢不清。

治療、轉(zhuǎn)歸和病理特點(diǎn)：經(jīng)上述檢查后臨床診斷為子宮及直腸子宮陷凹平滑肌瘤?；颊哂?017年7月14日在我院接受直腸子宮陷凹腫物局部切除術(shù)及子宮、左側(cè)附件、右輸卵管切除術(shù)。術(shù)中于直腸子宮陷凹見一腫物，大小約9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，邊界清楚，其基底部與腸管黏連緊密。完整切除腫物、子宮、左附件及右輸卵管。病理檢查：送檢腫塊1個，大小約9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，呈實(shí)性，切面呈黃白色，質(zhì)韌；另送檢子宮、左側(cè)附件及右輸卵管，子宮肌壁間見3個大小不等結(jié)節(jié)，分別為1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm、2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm及4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，切面呈灰白色編織狀；左側(cè)輸卵管長5.5 cm，直徑0.5～1.0 cm，表面充血，迂曲扭轉(zhuǎn)，并可見直徑0.5 cm系膜囊腫2個；右側(cè)輸卵管長6.0 cm，直徑0.5 ～1 cm，表面充血，迂曲扭轉(zhuǎn)，并可見直徑1.0 cm系膜囊腫2個；左側(cè)卵巢大小為4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，切開可見一囊腔，大小約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，囊內(nèi)壁光滑，內(nèi)見少許紅色液體，切面呈灰紅色,質(zhì)中,其余卵巢組織切面呈灰紅、灰黃，質(zhì)中。顯微鏡檢示：直腸子宮陷凹腫瘤邊界清楚，由間葉細(xì)胞和血管2種成分組成，間葉細(xì)胞呈梭形或上皮樣，胞質(zhì)嗜伊紅，細(xì)胞核多為圓形，無核分裂象，細(xì)胞形態(tài)溫和；含有小至中等大血管結(jié)構(gòu)，呈梭形或上皮樣腫瘤細(xì)胞聚集在血管周圍(圖1C)，細(xì)胞豐富密集區(qū)和稀少水腫區(qū)交替分布,并含有少量脂肪成分(圖1D)。免疫組化示：瘤細(xì)胞 Vimentin(圖1E)、Desmin(圖1F)、Actin、ER(圖1G)均強(qiáng)(+)，PR部分(+)(圖1H)，CD117、S-100及CK均(-)，CD34為血管內(nèi)皮(+)，增殖指數(shù)Ki-67小于 3%(圖1I)。術(shù)后診斷為直腸子宮陷凹AMF，子宮肌間多發(fā)性平滑肌瘤，左輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥伴系膜囊腫，右輸卵管黏膜慢性炎癥并系膜囊腫，左卵巢黃體血腫。術(shù)后隨訪12個月未見復(fù)發(fā)。

討 論

AMF少見且無特異性臨床癥狀和體征，術(shù)前易被誤診為平滑肌瘤、侵襲性血管黏液瘤(AA)、富于細(xì)胞的血管纖維瘤、前庭大腺囊腫、纖維上皮性息肉等，術(shù)前診斷較困難，一般須手術(shù)切除后經(jīng)病理學(xué)檢查才能明確診斷[6]。本文中2例患者均因發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊而就診，無明顯不適癥狀。文獻(xiàn)報告大部分AMF的免疫表型為腫瘤細(xì)胞Vimentin、Desmin呈彌漫強(qiáng)(+)，亦可表達(dá)ER、PR，偶可表達(dá)CD34，SMA可呈局灶性(+)，但不表達(dá)S-100、CK。本組 2 例免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)相似。目前，AMF的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。免疫表型支持瘤細(xì)胞具有纖維母細(xì)胞與肌纖維母細(xì)胞分化的特點(diǎn)，激素受體表達(dá)，提示腫瘤可能來源于激素依賴性間充質(zhì)細(xì)胞[7]。AMF可能是由于局部損傷、炎癥刺激導(dǎo)致肉芽組織增生，血管內(nèi)皮周圍干細(xì)胞向纖維母細(xì)胞分化以及雌激素等多種因素共同促使肌纖維母細(xì)胞異常增殖，最終形成具有特定形態(tài)特征的良性腫瘤[8]。

圖1 2例AMF患者病理學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果圖例

A：例1 AMF外觀；B：例1 AMF顯微鏡下結(jié)構(gòu)(蘇木素-伊紅染色，×40)；C～D：例2 AMF顯微鏡下結(jié)構(gòu)(蘇木素-伊紅染色，×40)；E～I(xiàn)：例2 AMF免疫組化結(jié)果(×40)

AMF需與以下疾病鑒別：①AA，其也是由纖維母細(xì)胞與肌纖維母細(xì)胞分化的腫瘤，但由于AA與AMF的生物學(xué)行為不同，因而鑒別診斷十分重要。AA富于血管與黏液，但發(fā)生部位較深，腫瘤體積較大(直徑常>5 cm)，邊界不清，呈侵襲性生長，瘤細(xì)胞由深染的卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞小，呈星芒狀、梭形，核小，異型性不明顯，核分裂象也難見，瘤細(xì)胞均勻分布于黏液樣基質(zhì)內(nèi)，可見血管壁厚薄不一，有玻璃樣變，單純性切除易復(fù)發(fā)，屬于低度惡性腫瘤，瘤細(xì)胞Vimentin、Desmin、SMA、CD34、ER和PR(+)，S-100及CK(-)。相反的AMF發(fā)生部位表淺，界限清，切除后不易復(fù)發(fā)，有學(xué)者認(rèn)為AMF與AA的主要不同在于前者有清楚的邊界[9]。②上皮樣平滑肌瘤，其瘤細(xì)胞多呈圓形或多角形，上皮樣，呈條索狀、鏈狀或單細(xì)胞排列。細(xì)胞胞質(zhì)紅或呈空泡狀，細(xì)胞間可見多少不等的透明變性膠原間質(zhì)，并看到多少不等散在分布的肥大細(xì)胞，有時可見其他慢性炎癥細(xì)胞浸潤。血管數(shù)量較AMF少，且不顯示圍繞血管的富于細(xì)胞區(qū)和水腫的疏于細(xì)胞區(qū)，瘤細(xì)胞Desmin及Vimentin(+)，Actin(-)。③孤立性纖維性腫瘤(SFT),SFT與AMF均為邊界清楚的的腫瘤，但SFT屬于中間性腫瘤，低倍鏡下可見腫瘤由交替性分布的富于細(xì)胞和稀疏細(xì)胞區(qū)組成，瘤細(xì)胞呈現(xiàn)多種多樣的生長方式，雜亂無章狀，呈短席紋狀、不規(guī)則索狀，可見血竇樣或鹿角狀血管網(wǎng)，脂肪成分罕見。免疫組化梭形細(xì)胞Vimentin、CD34、Bcl-2及CD99(+)，Actin灶性或弱(+)。約4% SFT患者可伴發(fā)低血糖癥狀并以此為首發(fā)癥狀就診，其機(jī)制可能與腫瘤細(xì)胞分泌胰島素樣生長因子、增大的腫瘤壓迫自主神經(jīng)、腫瘤細(xì)胞增加機(jī)體耗糖量或抑制糖異生等有關(guān)[10]。AMF內(nèi)的血管多為壁薄的小血管或毛細(xì)血管，且瘤細(xì)胞Desmin、ER和PR(+)，與SFT不同。④富于細(xì)胞的血管纖維瘤(CA)，CA與AMF均為邊界清楚的淺表性腫瘤，鏡下均有血管網(wǎng)和梭形細(xì)胞成分，細(xì)胞無異型性，呈條束狀或不規(guī)則狀排列,細(xì)胞之間含有纖細(xì)的膠原纖維，但CA細(xì)胞更密集，分布均勻，缺乏AMF細(xì)胞分布疏密交替特征和細(xì)胞鏈狀圍繞血管排列的現(xiàn)象，SMA和Desmin多為(-)，提示瘤細(xì)胞為纖維母細(xì)胞分化，而非肌纖維母細(xì)胞分化[11]。⑤梭形細(xì)胞脂肪瘤(SCL)，其大部分發(fā)生于后肩、頸部或背部上方區(qū)域，由成熟脂肪細(xì)胞、梭形細(xì)胞、黏液樣的基質(zhì)和繩索樣膠原纖維束組成，瘤內(nèi)血管較少，多為厚壁小血管，而AMF多為薄壁小血管。免疫組化梭形細(xì)胞Vimentin及CD34(+)，Desmin(-)，S-100一般為(+)，可資鑒別。⑥乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤(MTAF)，其瘤細(xì)胞大多數(shù)由形態(tài)溫和的短梭形瘤細(xì)胞構(gòu)成，束狀排列于明顯玻璃樣變性的間質(zhì)中，玻璃樣變的膠原呈條索狀、之字形排列，瘤細(xì)胞CD34與Desmin(+)。⑦纖維上皮性息肉(FSP)，其呈息肉狀，是一種位置表淺的良性病變，有疏松黏液樣間質(zhì)，缺乏AMF特征性瘤細(xì)胞圍繞薄壁血管排列的現(xiàn)象，且血管較AMF的大，壁厚且有玻璃樣變，CD34(-)。⑧前庭大腺囊腫，其是由于導(dǎo)管的開口阻塞使導(dǎo)管擴(kuò)張而形成囊腫，也可繼發(fā)于淋病或其他急性感染導(dǎo)致的膿腫，其內(nèi)壁由非角化鱗狀上皮或移行上皮覆蓋，如能找到囊腫周圍殘留的前庭大腺腺體則有助于正確診斷。

AMF臨床上較為罕見，常表現(xiàn)為無痛性腫塊，質(zhì)地軟，邊境清楚，似有包膜，一般直徑為 0.5～12.0 cm，術(shù)前確診困難，影像學(xué)檢查無特異性，易被誤診，只能通過術(shù)后的病理學(xué)檢查確診，免疫組化有助于診斷。只有充分認(rèn)識AMF的臨床特點(diǎn)、病理學(xué)與免疫組化特征，才可對其作出正確診斷。AMF是一種良性的軟組織腫瘤，手術(shù)切除是唯一的治療方法，局部單純切除后可治愈[12]。該病預(yù)后良好，少數(shù)患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變，宜行長期隨訪[13]。

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