王麗麗

【摘 要】目的：探討顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液形成的原因及治療分析。方法：回顧性分析2015年1月至2017年12月在解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科因顱腦損傷行大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者50例，對(duì)其形成原因及治療進(jìn)行分析。結(jié)果：41例患者經(jīng)彈力繃帶加壓包扎、高壓氧等積液減少甚至消失，7例保守治療無(wú)效患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后積液減少甚至消失，2例頑固性硬膜下積液患者治療效果差行硬膜下腔-腹腔分流手術(shù)。結(jié)論：多數(shù)硬膜下積液患者經(jīng)保守治療可好轉(zhuǎn)，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以治療大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)的硬膜下積液。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；大骨瓣減壓；硬膜下積液；顱骨修補(bǔ)

【中圖分類號(hào)】R742.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--02

大骨瓣減壓是目前治療重型顱腦損傷的最重要手段，術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率較高，且易反復(fù)。2015年1月至2017年12月我院共收治因顱腦損傷行大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者50例，現(xiàn)對(duì)其形成原因及治療進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例患者中，男性32例，女性18例；年齡16-72歲，平均（43±14）歲。交通事故傷38例，高空墜落傷3例，鈍性打擊傷9例。閉合性損傷34例，開(kāi)放性損傷16例。受傷時(shí)間1-12小時(shí)，入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分，意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)25例，淺昏迷狀態(tài)16例，朦朧狀態(tài)9例。其中一次瞳孔散大31例，雙側(cè)瞳孔散大7例，瞳孔正常者12例。

1.2 影像學(xué)資料 手術(shù)前頭顱CT檢查示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷8例，雙側(cè)顳葉腦挫裂傷5例，一側(cè)額葉腦挫裂傷4例，多發(fā)腦挫裂傷6例，一側(cè)腦挫裂傷伴硬膜下血腫18例，硬膜外血腫伴腦挫裂傷6例，彌漫性腦腫脹3例。術(shù)后第一周發(fā)生硬膜下積液3例，第二周發(fā)生12例，第三周發(fā)生16例，第四周發(fā)生13例，第五周發(fā)生5例，六周后發(fā)生1例。

1.3 手術(shù)方法 去骨瓣減壓手術(shù)始于20世紀(jì)70年代，具體手術(shù)方式：手術(shù)切口始于顴弓上方耳屏前方1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨結(jié)節(jié)部位，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，骨瓣形成時(shí)需充分暴露顱底，咬除蝶骨嵴，懸吊硬膜并剪開(kāi)，暴露額葉、顳葉、前顱窩及中顱窩底，清除腦挫裂傷灶、硬膜下及硬膜外血腫，必要時(shí)切除顳極、額極行內(nèi)減壓。術(shù)后用人工硬腦膜修補(bǔ)硬膜并減張縫合。

2 治療方法

所有患者術(shù)后常規(guī)治療：顱內(nèi)壓增高時(shí)給予甘露醇降顱壓治療，監(jiān)測(cè)血壓，維持腦灌注壓在50-70mmHg；加強(qiáng)呼吸道管理，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)通暢呼吸；控制血糖在8.0-10mmol/L之間；早期給予抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。一旦發(fā)現(xiàn)硬膜下積液即停用甘露醇脫水治療，并給予彈力繃帶加壓包扎，生命體征穩(wěn)定情況下行高壓氧輔助治療，必要時(shí)行腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管持續(xù)引流。如保守治療無(wú)效，則考慮早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)；若積液量進(jìn)行性增多，且占位效應(yīng)明顯，積極行外科手術(shù)干預(yù)。

3 結(jié)果

41例患者經(jīng)彈力繃帶加壓包扎、高壓氧等治療后硬膜下積液減少甚至消失，7例保守治療無(wú)效患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后積液減少甚至消失，2例頑固性硬膜下積液患者治療效果差行硬膜下腔-腹腔分流手術(shù)。

4 討論

大骨瓣減壓是目前治療重型顱腦損傷的重要手段，可以有效降低顱內(nèi)壓、逆轉(zhuǎn)腦疝形成，但手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者可影響患者的預(yù)后。硬膜下積液是大骨瓣減壓術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早期臨床醫(yī)師的重視不夠，未積極干預(yù)，導(dǎo)致積液量進(jìn)行性增多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致二次手術(shù)的可能。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦外傷后硬膜下積液的發(fā)生率為7%-12%，而大骨瓣減壓術(shù)后的發(fā)生率可能會(huì)增加至21%-50%。大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制不清，總結(jié)可能與以下幾種原因有關(guān)：①顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，阻塞中腦導(dǎo)水管、基底池以及蛛網(wǎng)膜顆粒受損影響腦脊液的吸收等均可導(dǎo)致硬膜下積液的形成。②外傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜撕裂，形成單向活瓣，隨著顱內(nèi)壓力梯度的形成，腦脊液積聚在硬膜下方導(dǎo)致積液的形成。③大骨瓣減壓造成腦組織的移位，顱內(nèi)壓力不均衡，增加了硬膜下積液形成的幾率。④大骨瓣減壓術(shù)后大氣壓壓迫腦組織表面的靜脈，靜脈竇壓力增高，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。

硬膜下積液可發(fā)生在術(shù)側(cè)或?qū)?cè)，也可雙側(cè)發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，甚至術(shù)后1周內(nèi)即可出現(xiàn)，6周后發(fā)生者較少見(jiàn)。治療首先采用非手術(shù)治療方案，主要包括彈力繃帶加壓包扎、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定情況下行高壓氧輔助治療，必要時(shí)行腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管持續(xù)引流。41例患者經(jīng)非手術(shù)治療積液減少，治療有效率達(dá)到了82%。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期加壓包扎可有效預(yù)防大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生，但考慮術(shù)后早期存在顱內(nèi)高壓，加壓包扎有導(dǎo)致病情加重的可能，采用時(shí)需慎重。非手術(shù)治療無(wú)效，可考慮行手術(shù)治療。積液位于手術(shù)同側(cè)首先考慮皮下穿刺，位于對(duì)側(cè)則考慮鉆孔引流術(shù)，如積液呈黃色，蛋白含量高，說(shuō)明積液周?chē)延屑倌ば纬桑g(shù)后不易復(fù)發(fā)；反之，如積液清亮，與腦脊液相似，術(shù)后易復(fù)發(fā)。若穿刺效果仍不理想，在患者病情允許的情況下早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)顱內(nèi)穩(wěn)態(tài)，也有助于硬膜下積液的治療。本組患者中有7例早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜下積液明顯減少甚至消失，達(dá)到了治療效果，這可能與硬膜下積液形成的機(jī)制有關(guān)。另有2例頑固性硬膜下積液患者因不符合顱骨修補(bǔ)指征，在全麻下行硬膜下腔-腹腔分流手術(shù)。

顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的發(fā)生率高，術(shù)中可減張縫合硬膜保持顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整性；術(shù)后骨窗區(qū)域適當(dāng)給予彈力繃帶加壓包扎；改變應(yīng)用甘露醇觀念，術(shù)后不應(yīng)過(guò)度應(yīng)用脫水藥物；因高壓氧可促進(jìn)腦脊液的正常循環(huán)，減少硬膜下積液發(fā)生，建議早期應(yīng)用；病情穩(wěn)定后早期行腰椎穿刺放出血性腦脊液；早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)預(yù)防及治療硬膜下積液。對(duì)于硬膜下積液應(yīng)采用早期發(fā)現(xiàn)早期處理原則，盡量縮短病程，改善預(yù)后。