江吉勇，黃東，李培，汪慶紅，曾德慶，余純斌，盧文景，鐘少開(kāi)

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380；2.廣東醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

手是人類(lèi)重要的勞動(dòng)工具，日常工作及生活中常因各種因素致傷，早期修復(fù)是手功能恢復(fù)關(guān)鍵。對(duì)于手指皮膚軟組織缺損的治療，修復(fù)方式繁多[1-4]，各具優(yōu)缺點(diǎn)。前臂皮膚質(zhì)地良好，與手部組織相似，近年來(lái)，是手部軟組織缺損移植較為重要供區(qū)之一。我科自2015年6月-2017年8月，對(duì)8例伴有深部組織外露的手指創(chuàng)面，應(yīng)用橈動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男7例，女1例;年齡20～50歲，平均33歲。損傷指別體：右手5例，左手3例，其中示指4例，中指3例，環(huán)指1例。損傷機(jī)制：沖軋傷2例，電鋸傷2例，電刨傷1例，擠壓傷1例，熱壓傷2例。損傷指體清創(chuàng)后均伴指骨、肌腱、神經(jīng)血管等深部組織外露，缺損面積2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×7.0 cm。急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法

患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶止血。首先對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，顯微鏡下尋找出創(chuàng)面斷裂指固有動(dòng)脈、皮下靜脈及指固有神經(jīng)，標(biāo)記備用。若創(chuàng)面位于近節(jié)，指固有動(dòng)脈無(wú)斷裂者，沿創(chuàng)緣尋找出近節(jié)指固有動(dòng)脈較粗大分支或指蹼處解剖分離出指蹼動(dòng)脈，標(biāo)記。伴有骨折予骨折復(fù)位內(nèi)固定，修復(fù)斷裂肌腱。

皮瓣設(shè)計(jì)：依照創(chuàng)面的大小及形狀做布樣。術(shù)前于患肢用標(biāo)記筆劃出橈動(dòng)脈的體表走行線，約為橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與肘窩中點(diǎn)連線，以此為軸線設(shè)計(jì)皮瓣。自距離橈骨莖突約7.0 cm處往近端利用便攜式多普勒血流儀探測(cè)橈動(dòng)脈穿支點(diǎn)，逐個(gè)標(biāo)記，選擇回聲強(qiáng)的穿支點(diǎn)為軸心點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，若皮瓣呈長(zhǎng)條形，可將皮瓣設(shè)計(jì)包含兩條橈動(dòng)脈穿支，構(gòu)筑聯(lián)體穿支皮瓣，擴(kuò)大皮瓣切取面積。

皮瓣切?。合扔谄ぐ甑慕送鈧?cè)做切口，皮下靜脈依據(jù)創(chuàng)面靜脈情況切取，留取適當(dāng)長(zhǎng)度，結(jié)扎、切斷備用。于頭靜脈內(nèi)側(cè)尋找前臂外側(cè)皮神經(jīng)皮支，盡量將其包含在皮瓣內(nèi)。先顯露肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌間隙，在深筋膜下仔細(xì)解剖，顯露橈動(dòng)脈穿支，將肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌向兩旁牽拉，追蹤法解剖分離至橈動(dòng)脈穿支發(fā)出處，確認(rèn)橈動(dòng)脈穿支進(jìn)入皮瓣后，切開(kāi)皮瓣另一側(cè)，此時(shí)僅橈動(dòng)脈穿支血管與皮瓣相連；松止血帶，觀察皮瓣色澤及皮緣滲血情況，確定皮瓣血液循環(huán)良好時(shí)，將穿支于橈動(dòng)脈發(fā)出處結(jié)扎、切斷，皮瓣切取成功。對(duì)于創(chuàng)面呈長(zhǎng)條形的病例，設(shè)計(jì)包含2條橈動(dòng)脈穿支的聯(lián)體穿支皮瓣，以擴(kuò)大皮瓣供血范圍，使得皮瓣遠(yuǎn)端得以成活。將皮瓣盡量設(shè)計(jì)于橈動(dòng)脈軸線中上段，該處穿支較為粗大；與橈動(dòng)脈單穿支皮瓣切取方法類(lèi)似，于肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌間隙顯露穿支，解剖分離，確定術(shù)前選取的2條穿支進(jìn)入皮瓣后，小心解剖穿支血管至橈動(dòng)脈發(fā)出處，切開(kāi)皮瓣另一側(cè)；松止血帶，觀察皮瓣血液循環(huán)情況，若皮瓣遠(yuǎn)、近端色澤紅潤(rùn)，皮瓣遠(yuǎn)、近端皮緣滲血活躍時(shí)，于橈動(dòng)脈穿支發(fā)出處結(jié)扎、切斷2條穿支，供區(qū)直接拉攏縫合。

皮瓣血液循環(huán)重建：橈動(dòng)脈單穿支皮瓣的穿支與手指近端粗大的指固有動(dòng)脈分支、指蹼動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈殘端吻合；聯(lián)體穿支皮瓣的兩條穿支可與指固有動(dòng)脈血管殘端吻合，若受區(qū)創(chuàng)面指固有動(dòng)脈未斷裂者，則將皮瓣2條穿支分別與指固有動(dòng)脈近節(jié)粗大分支或指蹼動(dòng)脈及遠(yuǎn)端指動(dòng)脈終末支吻合。皮瓣靜脈與指背靜脈或掌背靜脈近端吻合；若遇到粗大的橈動(dòng)脈穿支伴行靜脈，可將其與受區(qū)靜脈吻合；皮瓣內(nèi)淺靜脈、穿支伴行靜脈深淺兩套靜脈系統(tǒng)與受區(qū)靜脈吻合，可改善皮瓣回流，減輕皮瓣腫脹。

皮瓣感覺(jué)重建：皮瓣內(nèi)前臂外側(cè)皮神經(jīng)皮支與指固有神經(jīng)殘端端端縫合；若創(chuàng)面指固有神經(jīng)未斷裂者，則將皮瓣內(nèi)前臂外側(cè)皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)端側(cè)縫合。皮下常規(guī)放置引流條引流，預(yù)防血管吻合口處血腫卡壓，引起血管危象。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床制動(dòng)，抬高患肢；患肢予護(hù)架烤燈照射保暖，禁止患者主、被動(dòng)吸煙。常規(guī)予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等對(duì)癥治療7 d，術(shù)后24～48 h拔除引流條。術(shù)后每2小時(shí)觀察皮瓣血液循環(huán)情況，如有血液循環(huán)障礙，及時(shí)對(duì)癥處理。無(wú)肌腱損傷者，術(shù)后12 d拆除石膏托，指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

出院后囑患者定期隨訪復(fù)診，觀察皮瓣的外觀、質(zhì)地、感覺(jué)功能的恢復(fù)情況，依據(jù)手功能恢復(fù)情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

2 結(jié)果

本組8例術(shù)后皮瓣全部成活，其中1例術(shù)后2 d因皮下血腫卡壓血管吻合口，皮瓣瘀紫，出現(xiàn)芝麻樣小水皰，皮瓣張力增高，發(fā)生靜脈危象。經(jīng)換藥、拆除部分縫線后，靜脈危象解除，術(shù)后4 d水皰消失，12 d皮瓣順利成活。皮瓣供區(qū)、受區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，僅留線狀瘢痕。出院后隨訪5～8個(gè)月，平均6個(gè)月，皮瓣無(wú)明顯臃腫，質(zhì)地柔軟，色澤正常，與受區(qū)相似。末次隨訪皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)8.0～10.0 mm，平均9.0 mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定，獲優(yōu)6例，良2例。

典型病例：患者1男，25歲，因右示、中指電鋸傷致疼痛流血、組織缺損1 h入院。查體：右示指背側(cè)近節(jié)遠(yuǎn)端至末節(jié)近端皮膚軟組織、肌腱、指骨缺損，缺損面積約2.0 cm×3.0 cm。術(shù)中移植掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)伸肌腱，于術(shù)前行便攜式多普勒血流儀探測(cè)定位橈動(dòng)脈穿支處設(shè)計(jì)橈動(dòng)脈穿支皮瓣，皮瓣切取面積：2.5 cm×3.5 cm。皮瓣穿支與示指近節(jié)指動(dòng)脈背側(cè)支吻合，皮瓣神經(jīng)與示指橈側(cè)指固有神經(jīng)端側(cè)縫合，皮瓣靜脈與示指近節(jié)指背靜脈吻合，供區(qū)直接縫合。術(shù)畢皮瓣血液循環(huán)良好，常規(guī)予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療。術(shù)后3 d皮瓣血液循環(huán)良好，色澤紅潤(rùn)，未見(jiàn)水皰，術(shù)后14 d皮瓣順利成活出院。出院后定期隨訪，指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后5個(gè)月皮瓣成活良好，無(wú)明顯臃腫，色澤、質(zhì)地與受區(qū)相近，主動(dòng)對(duì)指、屈伸功能良好（圖1-6）。

患者2男，38歲，電刨機(jī)致左拇指甲遠(yuǎn)1/3部分甲床缺損，末節(jié)指骨突出外露，左示指近節(jié)中段至末節(jié)中段皮膚軟組織、肌腱、骨骼缺損，近指間關(guān)節(jié)囊破裂。創(chuàng)面缺損面積：2.5 cm×6.5 cm。術(shù)中清創(chuàng)后拇指予殘端修整術(shù)，示指克氏針限制性固定遠(yuǎn)、近指間關(guān)節(jié)，修補(bǔ)近指間關(guān)節(jié)囊，將伸肌腱橈側(cè)束與伸肌腱中央束“8”字縫合。依照缺損創(chuàng)面的形狀及大小，于左前臂中上段設(shè)計(jì)橈動(dòng)脈聯(lián)體穿支皮瓣，皮瓣以橈動(dòng)脈走行為軸線，包含2條術(shù)前便攜式多普勒血流儀探測(cè)到的橈動(dòng)脈穿支。常規(guī)切取皮瓣。皮瓣切取面積：3.0 cm×7.0 cm。皮瓣血液循環(huán)及感覺(jué)的重建：皮瓣內(nèi)兩條穿支分別與示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈近、中節(jié)背側(cè)支吻合，皮瓣靜脈與示指近節(jié)背側(cè)靜脈吻合；皮瓣內(nèi)前臂外側(cè)皮神經(jīng)皮支與示指橈側(cè)指固有神經(jīng)于近節(jié)處端側(cè)縫合；供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣血液循環(huán)良好，常規(guī)予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等對(duì)癥支持治療，皮瓣順利成活出院。術(shù)后11個(gè)月返院隨訪，皮瓣無(wú)明顯臃腫，質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，患指活動(dòng)功能良好（圖7-12）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 橈動(dòng)脈穿支解剖

圖4 術(shù)后外觀

圖5 術(shù)后14 d隨訪

圖6 術(shù)后5個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 橈動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈起自肱動(dòng)脈，在前臂上1/3位于旋前圓肌與肱肌之間，向下則位于肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌之間，沿途發(fā)出穿支營(yíng)養(yǎng)周?chē)つw。橈動(dòng)脈皮支約有14條，口徑0.1～1.1 mm，以0.5 mm左右最多[6]。橈動(dòng)脈穿支血管近側(cè)段數(shù)目較少（平均4支），但口徑較大，遠(yuǎn)側(cè)段數(shù)目較多（平均10支），但口徑較?。辉跇锕乔o突上7.0cm左右，橈動(dòng)脈外側(cè)緣恒定發(fā)出1條較大的恒定穿支，外徑0.6～0.8 mm，稱之為橈動(dòng)脈背側(cè)淺支[7]。前臂掌側(cè)面有廣泛的靜脈網(wǎng)，作為皮瓣的回流靜脈；頭靜脈內(nèi)側(cè)恒定存在前臂外側(cè)皮神經(jīng)，支配前臂外側(cè)皮膚感覺(jué)，移植后與受區(qū)神經(jīng)縫合，可重建皮瓣感覺(jué)。橈動(dòng)脈穿支數(shù)量較多，利用任一可吻合的穿支即可設(shè)計(jì)橈動(dòng)脈穿支游離皮瓣，切取移植修復(fù)手指中小面積創(chuàng)面。對(duì)于手指多節(jié)長(zhǎng)條形的創(chuàng)面，單一血管體區(qū)的橈動(dòng)脈穿支皮瓣不足以修復(fù)，我們選擇兩條穿支構(gòu)筑聯(lián)體穿支皮瓣，通過(guò)內(nèi)增壓或外增壓重建皮瓣血液循環(huán)，可有效延長(zhǎng)皮瓣的供血范圍，一塊穿支皮瓣即能修復(fù)超長(zhǎng)創(chuàng)面，相應(yīng)減少了皮瓣供區(qū)損害[8]。這為我們?cè)O(shè)計(jì)橈動(dòng)脈聯(lián)體穿支皮瓣修復(fù)手指多節(jié)長(zhǎng)條形創(chuàng)面提供了解剖學(xué)依據(jù)。

3.2 橈動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

圖7 術(shù)前皮膚缺損

圖8 皮瓣設(shè)計(jì)

圖9 橈動(dòng)脈2條穿支血管解剖

圖10 術(shù)后外觀

圖11 術(shù)后11個(gè)月隨訪

圖12 術(shù)后11個(gè)月隨訪

伴深部組織外露的手指皮膚軟組織缺損，臨床上修復(fù)方式繁多，各具優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的修復(fù)方式如腹部帶蒂皮瓣及鄰指皮瓣，操作簡(jiǎn)便，易成活，但需二次斷蒂手術(shù)；靜脈皮瓣易于取材，然而屬于非生理性皮瓣，不易成活及術(shù)后萎縮一直是手外科及顯微外科關(guān)注的焦點(diǎn)；足趾同源，足趾側(cè)方皮瓣修復(fù)效果逼真，然而供受區(qū)非同一術(shù)野，供區(qū)需植皮不易被患者接受。為獲取在同一視野下盡可能地減輕患者供區(qū)的創(chuàng)傷而又具有較為可靠血流動(dòng)力學(xué)的生理皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，我們?cè)O(shè)計(jì)了橈動(dòng)脈穿支皮瓣。1989年，Koshima等[9]首先報(bào)道將肌皮穿支血管作為蒂的游離皮瓣并提出了穿支皮瓣概念，穿支皮瓣因其供區(qū)損害小的優(yōu)勢(shì)在臨床上得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用[10-12]。Geddes等[13]認(rèn)為穿支皮瓣供區(qū)應(yīng)具備四個(gè)條件：⑴術(shù)前能預(yù)知該皮瓣供區(qū)恒定存在血管供應(yīng)；⑵至少存在一條其口徑足以進(jìn)行顯微外科吻合(≥0.5 mm)的穿支血管；⑶能夠獲得足夠長(zhǎng)度的血管蒂；⑷供區(qū)創(chuàng)面可以直接拉攏縫合。前臂橈動(dòng)脈穿支數(shù)量較多，穿支管徑0.5 mm左右最多，足以進(jìn)行顯微外科吻合；解剖相對(duì)恒定；前臂掌側(cè)有廣泛的皮下靜脈網(wǎng)，可作為皮瓣回流靜脈；前臂外側(cè)皮神經(jīng)解剖位置恒定，移植后與受區(qū)神經(jīng)縫合可重建皮瓣感覺(jué)；前臂皮膚色澤、質(zhì)地與手指相近相似，修復(fù)后外形美觀；前臂肌肉豐富，皮膚軟組織寬松，橫徑≤3.5 cm可直接縫合。橈動(dòng)脈穿支皮瓣不損傷橈動(dòng)脈主干，對(duì)肢體及周?chē)M織的血供不產(chǎn)生影響，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。綜上所述，前臂是穿支皮瓣移植的一個(gè)理想供區(qū)。對(duì)于修復(fù)多節(jié)長(zhǎng)條形手指皮膚軟組織缺損，因長(zhǎng)寬比例的限制，以往臨床常選擇腹部帶蒂皮瓣或交臂皮瓣修復(fù)，術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬、皮瓣無(wú)感覺(jué)支配、不耐磨等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用已逐漸減少。而橈動(dòng)脈于前臂中上段發(fā)出3～5條穿支，通過(guò)攜帶2條橈動(dòng)脈穿支構(gòu)筑聯(lián)體穿支皮瓣，可擴(kuò)大皮瓣切取面積，為修復(fù)手指多節(jié)長(zhǎng)條形較大面積皮膚軟組織缺損提供一種新的修復(fù)方式。

橈動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴前臂皮膚色澤、質(zhì)地與手指相近，修復(fù)手指創(chuàng)面后外形美觀，符合同物相濟(jì)—以相類(lèi)似的組織修復(fù)缺損的整形外科原則[14]；⑵皮瓣內(nèi)有可供縫合神經(jīng)，可重建皮瓣感覺(jué)；⑶不損傷主干動(dòng)脈，供區(qū)損傷小，符合選擇損傷小、缺多少補(bǔ)多少的皮瓣移植原則[15]；⑷供區(qū)可以直接拉攏縫合，術(shù)后僅留線形瘢痕，供區(qū)功能無(wú)影響；⑸解剖恒定，穿支血管數(shù)量較多，設(shè)計(jì)、切取皮瓣時(shí)較為簡(jiǎn)單；⑹供受區(qū)同術(shù)野，麻醉手術(shù)方便，可縮短手術(shù)時(shí)間及節(jié)省患者費(fèi)用；⑺患者恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間縮短。

橈動(dòng)脈穿支皮瓣的缺點(diǎn)：⑴前臂相對(duì)為顯露部位，對(duì)審美有嚴(yán)格要求的女性需慎重選擇此術(shù)式；⑵橈動(dòng)脈穿支較為細(xì)小，皮瓣血管的解剖分離及血管吻合，對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高，建議在具備技術(shù)條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.3 橈動(dòng)脈穿支皮瓣手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前應(yīng)行便攜式多普勒血流儀檢查橈動(dòng)脈穿支情況，根據(jù)血流回聲強(qiáng)度選擇較粗的穿支設(shè)計(jì)皮瓣；⑵橈動(dòng)脈中上段穿支多為肌間隙穿支，較為細(xì)小，解剖時(shí)注意無(wú)創(chuàng)操作，仔細(xì)分離，避免損傷血管；⑶保證血管吻合質(zhì)量，避免血管迂曲受壓，影響動(dòng)脈血供；⑷術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎皮瓣及創(chuàng)面血管分支，術(shù)后皮下放置引流條引流，避免血腫卡壓血管吻合口處，引起血液循環(huán)障礙。

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