余純斌，江吉勇，李培，盧文景，汪慶紅，凌利，鐘少開，曾德慶

（廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院，廣東 東莞 523380）

臨床中電刨及電鋸傷等所致的手指背側(cè)損傷，常伴有不同程度的皮膚、血管、指骨及肌腱缺損。傳統(tǒng)的修復(fù)方法是指體大段短縮后進(jìn)行骨折內(nèi)固定，血管、肌腱移植后掌背帶蒂島狀皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，操作復(fù)雜，手術(shù)需多供區(qū)，且指體短縮造成的外形及功能欠缺也難讓患者滿意。宋長利等[1]于2001年提出游離帶掌長肌腱的靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚伴伸肌腱缺損方法，解決了掌長肌腱移植無血運(yùn)問題。2012年5月-2017年8月，我科對8例手指背側(cè)復(fù)合組織缺損患者應(yīng)用同側(cè)前臂帶掌長肌腱動(dòng)脈化靜脈皮瓣游離修復(fù)，取得較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡21～48歲，平均 31歲。致傷原因：電刨傷3例，電鋸傷4例，壓砸傷1例。損傷部位：拇指1例，示指5例，中指2例。左手6例，右手2例。受傷至入院時(shí)間 0.5～3 h，平均 1.5 h。入院檢查：所有病例均有皮膚缺損伴指伸肌腱斷裂缺損，指骨外露。創(chuàng)面有不同程度污染，皮膚軟組織缺損范圍1.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.5 cm。3例伴有一側(cè)指動(dòng)脈斷裂缺損，5例伴指骨骨折缺損。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前明確供區(qū)是否存在掌長肌腱缺如，確認(rèn)后患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血后上臂氣囊止血帶止血。首先徹底清創(chuàng)，清除污染及失活組織，如有骨折先行復(fù)位并行克氏針內(nèi)固定，骨質(zhì)缺損者行同種異體骨移植或短縮后內(nèi)固定。顯微鏡下行血管、神經(jīng)探查，找到偏患側(cè)指固有動(dòng)脈神經(jīng)，如有缺損的予測量并標(biāo)記動(dòng)脈神經(jīng)斷端。按照皮膚及伸肌腱缺損的形狀和長短，于同側(cè)前臂近段掌側(cè)以掌長肌腱為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣包含3條平行的靜脈為佳（或兩條靜脈一口徑較粗靜脈有“λ”形交通支），其中較細(xì)的作為動(dòng)脈化靜脈，較粗的作為回流靜脈，皮瓣約大于創(chuàng)面10%。首先沿皮瓣近端切開，確認(rèn)掌長肌腱后切斷，切開皮瓣四周，在深筋膜層連同肌腱掀起，注意保護(hù)靜脈網(wǎng)及周圍筋膜組織，皮瓣內(nèi)靜脈及肌腱切取長度略長于受區(qū)，標(biāo)記遠(yuǎn)近端靜脈。將皮瓣順行覆蓋患指創(chuàng)面，肌腱橋接后過伸位“褥式”縫合遠(yuǎn)近端，肌腱止點(diǎn)缺損者行重建固定，皮瓣內(nèi)口徑較細(xì)靜脈再與患指一側(cè)指固有動(dòng)脈行橋接吻合，暴露皮瓣近端靜脈干，將較粗2條靜脈（或一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支）與受區(qū)背側(cè)靜脈吻合；在皮瓣下放置1～2條引流條。供區(qū)創(chuàng)面小于3.0 cm可直接縫合，大于3.0 cm用做延遲切口或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝及抗血管痙攣等治療，絕對臥床休息，禁止吸煙，患肢石膏托固定制動(dòng)，烤燈保暖，監(jiān)測患指及皮瓣顏色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)。術(shù)后1～2 d換藥，拔除引流條，皮瓣腫脹明顯時(shí)視傷口情況適當(dāng)拆除部分縫線。術(shù)后3～4周后拆除石膏托開始手功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組8例皮瓣全部成活，6例皮瓣未出現(xiàn)明顯水皰，色澤質(zhì)地接近受區(qū)皮膚；1例皮瓣出現(xiàn)散在細(xì)小水皰，1例皮瓣遠(yuǎn)端及邊緣瘀血，經(jīng)換藥后脫痂愈合。所有創(chuàng)面均Ⅰ期愈合?；颊咦≡簳r(shí)間 10～18 d，平均14 d?；颊唠S訪時(shí)間2～26個(gè)月，平均8個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀稍臃腫，皮色略深于手指周圍正常皮膚，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為10～13 mm，平均11 mm，伸指功能恢復(fù)接近正常。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]，優(yōu)5例，良 3例。

典型病例：患者 女，46歲，右示指中末節(jié)指體電鋸鋸傷，橈背側(cè)一缺損創(chuàng)面，缺損組織包括少許骨皮質(zhì)、伸肌腱及皮膚。入院后急診臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)縫合、前臂帶掌長肌腱靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)。右示指清創(chuàng)后，見右示指中末節(jié)創(chuàng)面缺損約2.0 cm×3.5 cm，于前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣主靜脈干內(nèi)無明顯交通支，另一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支。首先沿皮瓣近端切開，確認(rèn)掌長肌腱后切斷，切開皮瓣四周，在深筋膜層連同肌腱掀起，注意保護(hù)靜脈網(wǎng)及周圍筋膜組織，皮瓣內(nèi)靜脈及肌腱切取長度略長于受區(qū)長度，標(biāo)記遠(yuǎn)、近端靜脈。將皮瓣順行覆蓋患指創(chuàng)面，肌腱橋接后過伸位褥式縫合遠(yuǎn)近端，皮瓣內(nèi)口徑較細(xì)靜脈與橈側(cè)指固有動(dòng)脈行橋接吻合，暴露皮瓣近端靜脈干，將較粗靜脈及“λ”形交通支分別與受區(qū)掌背側(cè)靜脈吻合。術(shù)后予“三抗”等治療。術(shù)后皮瓣輕度腫脹，未見明顯水皰產(chǎn)生，色澤紅潤，張力稍高，毛細(xì)血管反應(yīng)稍快，術(shù)后2周皮瓣順利成活(圖 1-8)。

圖1 術(shù)前背面觀

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 術(shù)后背側(cè)

圖6 術(shù)后掌側(cè)

圖7 術(shù)后2周受區(qū)

圖8 術(shù)后2周供區(qū)

3 討論

手指背側(cè)皮膚伴肌腱缺損一般選擇同側(cè)的掌長肌腱，因掌長肌腱在腕關(guān)節(jié)功能中作用較小，切除后對患者無明顯影響。臨床上有的采取帶蒂皮瓣加掌長肌腱的Ⅰ期移植修復(fù)方法，術(shù)后較多出現(xiàn)皮瓣臃腫、肌腱粘連等情況，影響手指美觀及屈伸功能恢復(fù)。而選擇足背動(dòng)脈皮瓣帶趾伸肌腱，供區(qū)需植皮修復(fù)，使供區(qū)增加而導(dǎo)致手術(shù)切口增多，術(shù)后出現(xiàn)貼骨瘢痕易破損，患者難以接受。有的采?、衿谄ぐ昙英蚱谡崎L肌腱移植修復(fù)的方法，但治療周期較長，出現(xiàn)肌腱壞死、瘢痕愈合及粘連幾率高。隨著靜脈皮瓣的研究越發(fā)深入及顯微技術(shù)的提高，皮瓣的成活率及優(yōu)良率不斷提高，有報(bào)道可達(dá)98%[3]。前臂靜脈皮瓣廣泛應(yīng)用于手指皮膚軟組織缺損修復(fù)[4,5]，而掌長肌腱在前臂掌側(cè)中遠(yuǎn)段位置表淺，易定位切取，且供切取范圍大、靈活。因此，我們認(rèn)為帶掌長肌腱靜脈皮瓣是修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損的一種較佳方案。

3.1 帶掌長肌腱動(dòng)脈化靜脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

徐達(dá)傳等[6]發(fā)現(xiàn)掌長肌腱屬于無滑膜肌腱，無滑膜肌腱內(nèi)的血管分布具有均勻性、連續(xù)性、構(gòu)型簡單的特點(diǎn)。腱束之間存在著大量的束間結(jié)締組織，內(nèi)含較豐富的束間血管，束間血管經(jīng)束間溝，通過腱旁組織內(nèi)的血管網(wǎng)與骨筋膜鞘內(nèi)的血管建立廣泛的節(jié)段性交通吻合，腱表面與腱質(zhì)之間建立了全方位的多節(jié)段均勻分布的廣泛血供聯(lián)系。靜脈皮瓣即動(dòng)脈化靜脈皮瓣（AVF），又稱靜脈網(wǎng)動(dòng)脈化皮瓣或動(dòng)脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣，亦稱非生理性皮瓣。1982年，紀(jì)樹榮等[7]提出皮瓣獲取營養(yǎng)的三條途徑：⑴動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈與小動(dòng)脈吻合支進(jìn)入小動(dòng)脈，再由小動(dòng)脈進(jìn)入毛細(xì)血管。⑵動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈直接返回毛細(xì)血管。⑶經(jīng)一段時(shí)間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環(huán)，或不通過毛細(xì)血管的血流直接通過微小靜脈時(shí)即進(jìn)行物質(zhì)交換。因此帶掌長肌腱動(dòng)脈化靜脈皮瓣能完整保留掌長肌腱的肌腱外膜及周圍軟組織，能保證肌腱血供的同時(shí)Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，減少肌腱移植后瘢痕增生，為修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損提供了一種較佳手術(shù)方案。

3.2 提高帶掌長肌腱動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活質(zhì)量的關(guān)鍵問題

關(guān)于靜脈化動(dòng)脈皮瓣的供血途徑和生存機(jī)制有很多文獻(xiàn)報(bào)道[8,9]，無需贅述。在皮瓣設(shè)計(jì)中存在是否倒置皮瓣的問題，李瑞華等[10]對AVF倒置與不倒置兩種灌注方式進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：靜脈不倒置的20例中，完全成活16例；靜脈倒置的20例中完全成活6例，靜脈不倒置明顯優(yōu)于靜脈倒置。無論順靜脈瓣膜供血還是逆靜脈瓣膜供血，血流量均足以營養(yǎng)皮瓣；建立適當(dāng)?shù)墓┭c回流比例是提高動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活率的關(guān)鍵因素。因此，我們認(rèn)為皮瓣不倒置更符合皮瓣生理需求。如何使靜脈皮瓣更接近生理性皮瓣，受此啟發(fā)，我們對動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行了改進(jìn)，一方面皮瓣主干靜脈均橋接一側(cè)指動(dòng)脈（無論是否存在指固有動(dòng)脈缺損），保證皮瓣及指體血供，皮瓣得以減壓，使靜脈皮瓣類似flowthrough皮瓣的血液循環(huán)。另一方面，選擇口徑較細(xì)的靜脈用作動(dòng)脈化，選擇口徑較粗的靜脈作為回流的靜脈。至少吻合兩條靜脈，或一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支分別予吻合。通過改良靜脈皮瓣血流分布及回流方式，使得皮瓣血液循環(huán)接近生理化，更利于提高皮瓣成活質(zhì)量。

3.3 帶掌長肌腱動(dòng)脈化靜脈皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴掌長肌腱在前臂掌側(cè)中遠(yuǎn)段位置表淺，易定位切取，且供切取范圍大、靈活，可同時(shí)修復(fù)多指指背復(fù)合組織缺損；⑵皮瓣隨意性大，同一術(shù)野操作，可橋接一側(cè)指固有動(dòng)脈，同時(shí)兼顧指體及皮瓣血運(yùn)，供區(qū)直接縫合；⑶皮瓣質(zhì)地接近手部，術(shù)后外形佳，不臃腫；⑷通過改良靜脈皮瓣血流分布及回流方式，使得皮瓣血液循環(huán)接近生理性皮瓣。缺點(diǎn)：⑴皮瓣質(zhì)地較生理性皮瓣稍差，部分術(shù)后萎縮及色素沉著；⑵前臂遺留線形瘢痕；⑶部分人掌長肌腱缺如。

注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前檢查同側(cè)前臂掌長肌腱是否缺如，文獻(xiàn)報(bào)道有4%的個(gè)體掌長肌腱缺如[11]。⑵皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)選擇同側(cè)前臂近段掌側(cè)掌長肌腱為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣包含3條平行的靜脈為佳（或兩條靜脈一口徑較粗靜脈有“λ”形交通支），其中較細(xì)的作為動(dòng)脈化靜脈，較粗的作為回流靜脈，皮瓣約大于創(chuàng)面10%。⑶皮瓣不倒置，因動(dòng)脈壓力高，動(dòng)脈入皮瓣阻力大但血供不受影響，且靜脈不倒置呈正?；亓?；選擇皮瓣較細(xì)的血管與受區(qū)一側(cè)指固有動(dòng)脈橋接吻合，選擇皮瓣較粗的血管與受區(qū)靜脈吻合，至少吻合兩條靜脈，或一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支分別予吻合，有利皮瓣血供回流，減少術(shù)后皮瓣腫脹，使皮瓣血液循環(huán)接近生理性皮瓣。⑷肌腱切取較缺損處稍長，橋接后過伸位“褥式”縫合遠(yuǎn)近端，肌腱止點(diǎn)缺損者行重建固定，更利術(shù)后手功能恢復(fù)。

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