陳木升，洪永昌，謝漢洪，袁灼輝，李銀清，葉茂球，陳榕生

（1.東莞市康復(fù)醫(yī)院 骨創(chuàng)手外科，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523059）

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和工業(yè)化程度的不斷提高，手外傷的發(fā)生率也逐年上升。手部結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，外傷可造成血管、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)和骨的損傷，有較高的致殘率，直接影響患者的工作和生活質(zhì)量，其中手部毀損傷臨床較為常見(jiàn)[1-4]。修復(fù)或重建手掌毀損傷血運(yùn)時(shí)需充分考慮到手掌皮膚軟組織缺損以及遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)障礙，因此2014年12月-2015年12月，我院采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣對(duì)11例手掌毀損傷創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)并橋接手部缺損動(dòng)脈重建手指血運(yùn)，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，均為手掌部皮膚軟組織缺損合并血管缺損患者，男7例，女4例；年齡（28±10.7）歲，其中熱壓傷5例，重物砸傷4例，機(jī)器軋傷2例。皮膚缺損面積：11.0 cm×5.0 cm～16.0 cm×9.0 cm，共受累手指28指，19指遠(yuǎn)端血運(yùn)差，9指遠(yuǎn)端無(wú)血運(yùn)，全部病例均行急診手術(shù)Ⅰ期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面清理：在全麻＋氣管麻醉下徹底清除壞死污染組織，合并骨折者先骨折復(fù)位后用克氏針、鋼板內(nèi)固定，修復(fù)損傷的肌腱，顯微鏡下標(biāo)記好缺損動(dòng)脈和神經(jīng)并測(cè)量缺損長(zhǎng)度以及皮膚軟組織缺損面積。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前定位標(biāo)記股外側(cè)動(dòng)脈及其降支，以髂前上棘與髕骨的連線為皮瓣的軸線，設(shè)計(jì)皮瓣面積，皮瓣切取面積應(yīng)大于創(chuàng)面范圍0.5 cm。

皮瓣切?。涸谄ぐ陜?nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚，保留皮瓣淺靜脈及股前外側(cè)皮神經(jīng)，自深筋膜下解剖，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，確認(rèn)并切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端和遠(yuǎn)端，自深筋膜層解剖皮瓣，皮瓣游離后移植至手部創(chuàng)面受區(qū)。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與近端尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈伴行靜脈、手背淺靜脈吻合，遠(yuǎn)端與相應(yīng)的指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈吻合重建手部血供及皮瓣覆蓋創(chuàng)面；股前外側(cè)皮神經(jīng)與正中神經(jīng)行端側(cè)縫合重建皮瓣感覺(jué)。通血后證實(shí)皮瓣血運(yùn)良好，縫合皮緣，放置引流。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

⑴術(shù)后注意保暖，防止血管痙攣，影響血運(yùn)；⑵嚴(yán)密觀察皮瓣及受累手指血運(yùn)情況至術(shù)后10 d左右；⑶術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，隨訪12個(gè)月。

2 結(jié)果

11例皮瓣全部成活，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合10例，植皮修復(fù)1例。術(shù)后行超聲多普勒檢查證實(shí)橋接血管吻合良好，血運(yùn)恢復(fù)良好，手部傷口供區(qū)Ⅰ期愈合，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。皮瓣質(zhì)地、顏色、薄厚均較好，患者對(duì)皮瓣外形較為滿意。

典型病例：患者 男，32歲，因塑料袋機(jī)軋傷導(dǎo)致左手掌皮膚剝脫毀損，并伴有多處指骨和掌骨骨折，手指遠(yuǎn)端血供差。入院后行Ⅰ期急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左手掌側(cè)和背側(cè)的皮膚軟組織均缺損，清創(chuàng)后缺損面積11.0 cm×8.0 cm，合并有第3，4，5掌骨及指骨粉碎性骨折，掌側(cè)肌腱、神經(jīng)、血管缺損，中、環(huán)、小指血運(yùn)差（圖1）。先將指骨和掌骨骨折復(fù)位后用克氏針內(nèi)固定，修復(fù)受損傷的肌腱。取右側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手掌創(chuàng)面，旋股外側(cè)降支動(dòng)脈近端與橈動(dòng)脈、遠(yuǎn)端與左拇示中指動(dòng)脈分別吻合，伴行靜脈與頭靜脈、手背淺靜脈吻合重建，股前外側(cè)皮神經(jīng)與正中神經(jīng)行端側(cè)縫合重建皮瓣感覺(jué)（圖2，3）。手術(shù)順利，術(shù)后皮瓣及手部血供恢復(fù)良好（圖4）。

圖1 手掌缺損創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血流橋接皮瓣的應(yīng)用解剖

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支位于股直肌深部，沿股外側(cè)肌前緣下降，全程發(fā)出多個(gè)分支，根據(jù)創(chuàng)面需要在適當(dāng)部位選取血管蒂并切取皮瓣[5]。手部毀損傷除手掌部皮膚軟組織缺損外，還伴有手掌多支動(dòng)脈缺損。因此，重建手部血供所選的橋接血管遠(yuǎn)端需要多個(gè)分支可以與手掌部指動(dòng)脈進(jìn)行橋接吻合。股前外側(cè)動(dòng)脈降支為重建手部血供提供良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣血流橋接的適應(yīng)證

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣是經(jīng)血流橋接可以重建穿支皮瓣血液循環(huán)并可同時(shí)避開(kāi)受區(qū)主干血管的一種特殊穿支皮瓣，適用于大面積軟組織缺損以及功能恢復(fù)要求較高的部位[6]。對(duì)于手掌毀損傷的修復(fù)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣血流橋接既可覆蓋創(chuàng)面又可恢復(fù)血供，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間并有利于后期手部功能的恢復(fù)。

3.3 該術(shù)式用于修復(fù)手掌毀損傷的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)[7-9]：⑴供區(qū)皮瓣部位隱蔽且旋股外側(cè)動(dòng)脈降支非肢體主要?jiǎng)用}，切取后對(duì)供區(qū)影響較??；⑵皮瓣可提供大面積富含肌組織、血管蒂以及感覺(jué)神經(jīng)；⑶旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管蒂長(zhǎng)、走行固定、血管變異小，解剖相對(duì)可靠，皮瓣設(shè)計(jì)空間大；⑷重建的皮瓣血流動(dòng)力學(xué)接近手掌生理，易于血管吻合通暢，可降低發(fā)生皮瓣血管危象幾率。缺點(diǎn)[10，11]：⑴手掌小面積缺損不易使用；⑵旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管分布存在變異；⑶皮瓣脂肪較厚需要Ⅱ期整形。

本研究應(yīng)用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣血流橋接修復(fù)手掌毀損傷11例，皮瓣成活率達(dá)100%；皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接閉合10例，僅1例皮瓣供區(qū)植皮修復(fù)。因此只要嚴(yán)格把握旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣血流橋接適應(yīng)證，熟練掌握該血流橋接皮瓣的基本技術(shù)，做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，巧妙設(shè)計(jì)皮瓣，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣血流橋接移植應(yīng)用于手掌毀損傷修復(fù)，重建血運(yùn)可以獲得滿意的臨床效果，可在臨床推廣應(yīng)用。

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