文海燕，姜艷艷，繆麗琳

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

不孕不育癥是21世紀(jì)危害人類生殖健康的常見疾病之一，已成為當(dāng)前臨床生殖醫(yī)學(xué)研究的一個焦點。不孕不育的致病原因極其復(fù)雜，與人們生活習(xí)慣和居住環(huán)境的改變密切相關(guān)，有10%～20%患者病因仍不明了，可能與免疫性因素相關(guān)。經(jīng)研究證實，阻礙精卵結(jié)合、抑制胚胎著床、減弱精子活性等多個干擾生殖途徑都與生殖免疫系統(tǒng)的抗體相關(guān)，在生殖系統(tǒng)疾病中免疫因素的作用往往是不可替代的[1-3]?？姑缋展芗に?anti-mullerian hormone，AMH)一方面能調(diào)節(jié)卵泡的生長發(fā)育，另一方面也抑制了卵泡刺激素的敏感程度和卵泡的收集狀態(tài)，能明確反映卵巢的存儲量[4]。本研究探討了外周血AMH、抗精子抗體(antisperm antibody，AsAb)和抗子宮內(nèi)膜抗體(anti endometrial antibody，EMAb)檢測不孕不育患者中的檢測價值，旨在為臨床不孕不育的診斷、治療提供參考。

1 臨床資料

1.1研究對象 選取2013年8月—2016年3月來我院就診的不孕癥患者70例為試驗組，年齡23～40(25.5±1.8)歲，婚后未采取任何避孕措施的不孕時間2～5(2.7±1.1)年。納入條件：結(jié)婚至少2年，夫妻有正常性生活，未采取任何避孕措施并且無孕史；男女雙方無家傳性遺傳病史且夫婦雙方染色體正常；排除生殖器發(fā)育異常、內(nèi)分泌功能紊亂、外周血染色異常等不適合懷孕患者以及男方生殖功能障礙者。同時選取同一階段健康并且近2年內(nèi)具有正常生育史的育齡女性50例作為對照組，年齡21～39(26.2±2.4)歲，經(jīng)檢查其泌尿外科及婦科均無異常。2組研究對象對檢測診斷均知情同意，且基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本采集 于清晨空腹抽取2組研究對象的靜脈血液2mL，女性于月經(jīng)后第2天清晨抽取，經(jīng)離心分離后留取血清，并置于-20 ℃保存待檢。

1.2.2檢測方法 采用酶聯(lián)免疫法測定2組研究對象外周血EMAb、AsAb、AMH水平，從歐蒙醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)有限公司購入試劑盒，嚴(yán)格按照說明書的流程來進行實驗操作。用酶標(biāo)儀測出試驗組孔和標(biāo)本孔的OD值，通過試驗組的OD值計算Cutoff值， 若標(biāo)本孔的OD>Cutoff值為陽性，反之為陰性，試劑盒選自美國DSL公司。

2 結(jié) 果

2.12組外周血EMAb、AsAb、AMH水平比較 不孕癥組外周血EMAb、AsAb、AMH水平均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組外周血EMAb、AsAb、AMH水平比較

2.22組EMAb、AsAb、AMH陽性率比較 不孕癥組EMAb、AsAb、AMH陽性率均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組EMAb、AsAb、AMH陽性率比較 例(%)

2.3外周血EMAb、AsAb、AMH在不孕癥中的應(yīng)用價值 根據(jù)不孕癥外周血EMAb、AsAb、AMH水平繪制ROC曲線，EMAb的AUC為0.822，95%CI[0.698,0.963]，最佳診斷界限為4.25ng/L，在此界限值的敏感性為81.4%，特異性為86.5%，陽性預(yù)測值為82.2%，陰性預(yù)測值為89.0%；AsAb的AUC為0.801，95%CI[0.730,0.980]，最佳診斷界限為5.12 ng/L，在此界限值的敏感性為82.3%，特異性為87.4%，陽性預(yù)測值為82.2%，陰性預(yù)測值為84.9 %；AMH的AUC為0.782，95%CI[0.722,0.967]，最佳診斷界限為4.69 ng/L，在此界限值的敏感性為82.2%，特異性為81.5%，陽性預(yù)測值為79.9%，陰性預(yù)測值為82.7%。見圖1。

圖1 外周血EMAb、AsAb、AMH在不孕癥中檢測的ROC曲線

3 討 論

自身免疫機制近些年來普遍受到不孕不育學(xué)者的重視，且在生殖系統(tǒng)疾病的病理過程中發(fā)揮著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥、遺傳和全身性疾病等各方面疾病因素都會導(dǎo)致不孕不育的發(fā)生[5-6]，而免疫因素在生殖系統(tǒng)中發(fā)揮著越來越重要的樞紐作用。阻礙精卵結(jié)合、抑制胚胎著床、減弱精子活性等這些干擾生殖的途徑都受到免疫性抗體的影響。近年研究證實導(dǎo)致免疫性不孕不育的重要因素之一與AsAb密切相關(guān)。AsAb是一種特異性抗體，精子進入女性生殖道后，與精子表面抗原相結(jié)合，通過獲能而阻止精子穿透宮頸黏液，很大程度上降低了精子的存活率和頂體反應(yīng)，導(dǎo)致女性自然流產(chǎn)率升高，對女性的不孕不育以及受孕能力都會造成嚴(yán)重的影響[7-8]。正常情況下，女性身體內(nèi)的完整生殖道具有一定的免疫調(diào)節(jié)功能，精子進入女性體內(nèi)時，身體的免疫系統(tǒng)會立即產(chǎn)生反饋機制，不會特異性結(jié)合產(chǎn)生抗體。但當(dāng)女性的生殖道被病毒感染、外力損傷或經(jīng)期同房與精子接觸時，其生理屏障遭到破壞，使得機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生AsAb。本研究中，不孕癥組外周血AsAb水平及陽性率均高于對照組，表明精子的凝集過程、精子和卵子的融合過程以及精子的活力都與女性生殖道和外周血中的AsAb相關(guān)，從而引起免疫性不孕。

與AsAb的研究類似，EMAb作為一種自身抗體，參與了以子宮內(nèi)膜為靶抗原的一系列免疫反應(yīng)。正常情況下人體內(nèi)不會產(chǎn)生EMAb，而這種特異性的抗體也是一種糖蛋白，與孕激素密切相關(guān)，這種特異性抗體與子宮內(nèi)膜細(xì)胞抗原相結(jié)合，激活了補體系統(tǒng)，產(chǎn)生了局部免疫病理變化，如干擾早期的受精卵的輸送和著床[9]，影響了胚胎的早期發(fā)育和子宮內(nèi)膜腺體的局部功能，從而導(dǎo)致了受精卵著床失敗或不育，最后孕婦以不顯性的早期流產(chǎn)而告終，有報道稱懷孕階段的婦女容易得慢性炎癥，經(jīng)血在身體內(nèi)回流刺激了淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了抗子宮內(nèi)膜抗體，并且與子宮內(nèi)膜碎片的巨噬細(xì)胞特異性結(jié)合，有過生育經(jīng)驗的婦女第二次進行分娩時宮頸局部容易發(fā)生撕裂，導(dǎo)致膜碎片流入子宮內(nèi)部，抗原抗體相結(jié)合從而吸收抗內(nèi)膜抗體[10]。本研究中，不孕組EMAb的水平及陽性率顯著高于對照組，表明抗體在不孕不育的發(fā)生過程中起到了一定的作用。

AMH因其可以促進雄性胎兒苗勒管的退化而得名[11]。在卵泡發(fā)育的早期階段，AMH由卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，在轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)家族中占據(jù)著重要成分，在體內(nèi)發(fā)揮著生長和分化的作用，同時其作用也相當(dāng)于激活素和抑制素，臨床上用于POF和PCOS的疾病輔助治療和診斷[12]。另外AMH不僅可以預(yù)測絕經(jīng)期的時間[13]，同時也可以鑒別診斷繼發(fā)性閉經(jīng)[14]。AMH濃度最高時期是在成年人的早期階段，其濃度隨著年齡增加反而逐年下降。以往的動物實驗表明，AMH能夠抑制卵泡對其卵泡刺激素(FSH)的敏感程度，阻止卵巢始基中卵泡的起始收集功能，抑制卵泡的生長發(fā)育，并且能精確地反映精子和卵子的融合狀態(tài)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，不孕組外周血AMH水平及陽性率顯著高于對照組。提示不孕患者卵泡的生長發(fā)育和卵巢功能異常是由于患者外周血AMH水平高低不同所致，AMH可能作為一個獨立的影響因素來影響不孕不育的發(fā)生。影響不孕不育患者外周血AMH的因素有很多，目前其正常值范圍尚無權(quán)威機構(gòu)報道，但文獻中已確定與年齡因素密切相關(guān)[17]。

本研究中，ROC分析可知，外周血EMAb、AsAb、AMH在不孕癥患者中診斷靈敏性及特異性分別為81.4%和86.5%、82.3%和87.4%、82.2%和81.5%，表明外周血EMAb、AsAb和AMH檢測對不孕癥的診斷有一定的價值。

綜上所述，外周血AsAb、EMAb、AMH在不孕的過程中發(fā)揮了一定的作用，在臨床上對不孕患者進行多種抗體檢測，可為不孕的診斷提供可靠的病因?qū)W依據(jù)，而采用聯(lián)合檢測對尋找不孕的原因及相應(yīng)治療對策具有重要的指導(dǎo)意義。

[參考文獻]

[1] 王夢玖. 臨床生殖免疫學(xué)[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000

[2] 白雪,黃河欣,石博,等. 女性不孕不育患者血清及宮頸黏液中相關(guān)抗體檢測的實驗研究[J]. 中國婦幼保健,2013,28(33):5530-5531

[3] 徐淑琴,黃吉. 免疫性抗體對女性不孕不育檢測的臨床意義[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(9):1866-1868

[4] Weenen C,Laven JS,Von Bergh AR,et al. Anti-Müllerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment[J]. Molecular Human Reproduction,2004,10(2):77-83

[5] 黃存敏,李艷艷,姚林伶,等. 免疫性抗體在女性不孕不育檢測中的臨床應(yīng)用觀察[J/CD]. 臨床醫(yī)藥文獻：電子雜志,2015(6):1032-1033

[6] 黃國香，劉鴻春，王錚，等. 不孕不育患者免疫抗體分析[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(7)：109-110

[7] 張利,王東文,王王景琦,等. 抗精子抗體檢測的臨床意義[J]. 臨床醫(yī)藥實踐,2008,17(2):98-99

[8] 陳家堅,姜邦蓉. 抗精子抗體檢測對不孕不育診斷的臨床價值[J]. 中國實驗診斷學(xué),2008,30(4):545-546

[9] 許曉清,吳方貴,邱耀芳. 不孕不育患者與抗精子抗體和抗子宮內(nèi)膜抗體的相關(guān)性分析[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(8):1371-1372

[10] 張磊,趙曉嵐,劉瑾. 抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體與子宮內(nèi)膜異位癥關(guān)系的研究[J]. 中國婦幼保健,2010,25(28):4029-4030

[11] Di CN,Belville C. Anti-Müllerian hormone receptor defect[J]. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism,2006,20(4):599-610

[12] Rohr J,Allen EG,Charen K,et al. Anti-Mullerian hormone indicates early ovarian decline in fragile X mental retardation (FMR1) premutation carriers: a preliminary study[J]. Human Reproduction,2008,23(5):1220

[13] 王燕. 聯(lián)合檢測ASAb、EMAb和AMH對不孕不育癥的臨床研究[J]. 河北醫(yī)藥,2012,34(21):3238-3239

[14] 楊小崗,王芳,武佳敏,等. 血清抗苗勒管激素診斷卵巢早衰的臨床意義[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(1):51-52

[15] 任妞,劉彥. 生育期女性血清抗苗勒管激素水平的研究[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(4):281-283

[16] 許麗華,車小群,龐小艷,等. 輔助生殖技術(shù)超促排卵中血清促黃體生成素對胚胎移植中妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(12):184-186

[17] 王金鋒,王巧蓮. 免疫性抗體在不孕不育婦女診治中的作用[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009，17(1):96