陳凱瑞 羅春媛 譚艷林 張強

顳下間隙和咽旁間隙位置深，鄰近顱底與咽部，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有神經(jīng)、血管、淋巴組織、脂肪組織、肌肉、腮腺深葉及骨骼等。此區(qū)域的原發(fā)腫瘤發(fā)生概率不高，但病理類型繁多、解剖關(guān)系復(fù)雜，容易侵犯顱底和咽旁造成呼吸困難［1－5］。同時由于位置較深臨床診療中容易出現(xiàn)誤診及并發(fā)癥。如何提高該位置原發(fā)腫瘤的早期的診斷以及鑒別診斷能力是臨床面臨的主要問題之一;術(shù)前能明確腫瘤的來源、部位、大小，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系對治療的方案及手術(shù)入路的選擇有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)就2000-01～2011-01在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的72例咽旁及顳下間隙原發(fā)性腫瘤性病變患者的CT、MRI數(shù)據(jù)進行分析，探討CT/MRI對顳下咽旁間隙原發(fā)腫瘤的診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000-01～2011-01南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治顳下及咽旁間隙原發(fā)占位性病變72例。男30例，女42例，男女比例為1∶1.4;年齡5～75歲，中位數(shù)40歲，平均年齡38.2歲。

1.2 患者臨床癥狀及治療情況

多數(shù)患者就診時為口內(nèi)、面頸部腫塊、張口受限或無明顯癥狀，少數(shù)伴有吞咽困難、聲嘶等癥狀。72例全部作CT或(和)MRI檢查;2例術(shù)前行血管造影(DSA)檢查;34例術(shù)前作細針吸取活檢(FNA)。其中50例在全麻下行腫瘤切除術(shù)或手術(shù)探查，并術(shù)后經(jīng)病理檢查確診;13例血管瘤(血管畸形)行CT或(和)MRI并經(jīng)細針穿刺細胞學(xué)檢查確診(現(xiàn)該疾病歸為血管畸形);9例未行手術(shù)或其他治療的患者未最終確診(5例細胞穿刺檢查考慮為惡性腫瘤放棄治療)。

1.3 儀器與方法

所有患者均作CT或(和)MRI檢查，CT、MRI結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果進行對比分析。由于病例收集時間長，醫(yī)院條件限制等原因本文僅列出常規(guī)CT/MRI掃描數(shù)據(jù)。

CT掃描:CT機為通用64排掃描機;掃描參數(shù)一般為:120 kV，220 mA，層厚2～5 mm，螺旋掃描;掃描范圍多以病變?yōu)橹行?，根?jù)病情需要可向上或向下延伸，加大掃描范圍，以防遺漏。

MRI掃描:MRI為通用3.0T核磁共振;T1加權(quán)參數(shù):TR=500 ms，TE=18 ms;T2加權(quán)參數(shù):TR=2 000 ms，TE=90 ms。層厚5 mm，矩陣為256×256。MMRI一般先行矢狀位T1加權(quán)掃描，確定掃描范圍。T1加權(quán)圖像可顯示解剖細節(jié)，T2加權(quán)圖像可提供較好的信號對比從而區(qū)分正常組織和病變。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤術(shù)后病理檢查結(jié)果

從表1可以看出:顳下咽旁間隙原發(fā)腫瘤疾患50例;良性病變以神經(jīng)鞘瘤、多形性腺瘤、肌上皮瘤為主，占比為42%;惡性腫瘤29例，占58%，以肌源性，腺上皮來源性腫瘤為主;良惡性比例約為1∶1.38。未經(jīng)手術(shù)治療而通過穿刺細胞學(xué)或血管造影檢查確診血管畸形13例;9例未行治療未最終確診。

2.2 顳下咽旁間隙CT和(或)MRI影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 神經(jīng)源性腫瘤 神經(jīng)源性腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為咽旁間隙常見良性腫瘤，咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤多數(shù)發(fā)生在頸動脈鞘周圍，多為迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)來源，可致頸內(nèi)動脈向前移位和內(nèi)側(cè)移位。該點可與腮腺深葉來源的腫瘤常導(dǎo)致頸內(nèi)動脈向后移位相鑒別［6］(圖1)。12例原發(fā)于咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤在CT表現(xiàn)為:軟組織密度腫塊，形態(tài)多為類圓形或梭形，邊界清晰，可見包膜，可見多為咽側(cè)間隙生長。同時CT橫斷面可見相對明顯的頸內(nèi)動、靜脈受壓移位(圖2)。

2.2.2 上皮來源良性腫瘤 涎腺上皮來源的良性腫瘤一般考慮腮腺深葉多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)，偶見肌上皮瘤。多形性腺瘤又稱混合瘤，CT上，直徑較小的多形性腺瘤表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫脹，并且一般密度高于腮腺組織;較大的多形性腺瘤可表現(xiàn)為密度不均的軟組織腫塊(圖3)。腫瘤內(nèi)部可見低密度的區(qū)域偶有鈣化點。腮腺深葉的多形性腺瘤一般不會對周圍的神經(jīng)或血管造成影響。

表1 50例顳下咽旁間隙腫瘤的術(shù)后病理檢查結(jié)果Tab 1 Postoperative pathological examination of the neoplasms originated from infratemporal and parapharyngeal spaces in 50 patients

圖1 咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤MRI掃描，T1WI上呈不均勻高信號，并且可見相對明顯的頸內(nèi)動脈向前移位和內(nèi)側(cè)移位Fig 1 MRI scan of schwannoma in parapharyngeal space，T1WI shows uneven high signal in the tumor and anterior-medial displacement of the internal carotid artery

肌上皮瘤(myoepithelioma)是比較少見的良性涎腺上皮腫瘤，幾乎均由片狀、島狀或條索狀排列的具有肌上皮分化特點的細胞組成。平掃CT上與多形性腺瘤類似，本次病例研究中所有肌上皮瘤均呈均勻軟組織密度表現(xiàn)，未見明顯鈣化點(圖 4)。MRI上，在T1WI上多呈均勻或中等信號(圖5)，在T2WI上既可表現(xiàn)中等信號，也可表現(xiàn)為不均勻高信號。

2.2.3 血管畸形 血管畸形屬于發(fā)育畸形，而非真性腫瘤，沿用至今的畸形分類仍為4種:毛細血管性、海綿狀、靜脈性和動靜脈性。臨床和影像學(xué)上均可分為低血流性和高血流性。顳下咽旁間隙CT表現(xiàn)一般特征為:軟組織密度改變，規(guī)則表現(xiàn)的血管畸形多有清晰邊界，甚至可見包膜存在;而形態(tài)不規(guī)則的病灶多無清晰界限，需要通過臨床表現(xiàn)與惡性病變相鑒別。內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為均勻密度改變，靜脈性或海綿狀血管畸形內(nèi)可出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)狀高密度影(靜脈石)。增強CT上，多呈現(xiàn)緩慢的明顯強化，動靜脈畸形則表現(xiàn)為早期明顯強化。病變對周圍的結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為推擠、擠壓周邊的血管、肌肉和軟組織間隙。

圖2 原發(fā)咽旁神經(jīng)鞘瘤CT掃描，類圓形軟組織密度影，邊界清晰，可見包膜，咽側(cè)間隙生長，頸內(nèi)動、靜脈受壓移位Fig 2 CT scan of schwannoma originated from parapharyngeal space shows circular soft tissue density with clear boundary and capsule，pharynx side growth，displacement of internal carotid arteries and veins

圖3 咽旁多形性腺瘤，密度均勻的類圓形軟組織腫脹，并且密度與腮腺組織相近Fig 3 CT image of parapharyngeal pleomorphic adenoma shows circular soft tissue swelling with uniform density which similar to parotid tissue

圖4 肌上皮瘤均呈均勻軟組織密度表現(xiàn)，未見明顯鈣化點Fig 4 CT scan of myoepithelioma shows uniform soft tissue density and no obvious calcification point

圖5 肌上皮瘤MRI表現(xiàn)，在T1WI上多呈均勻或中等信號，中間可見少量低信號區(qū)域Fig 5 MRI image of myoepithelioma shows uniform or moderate signal mostly and a small amount of low signal area in the middle of tumor

2.2.4 惡性腫瘤 原發(fā)于顳下咽旁間隙的上皮組織來源的惡性腫瘤主要為腺上皮和肌上皮來源，常見為:粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤。

粘液表皮樣癌CT多表現(xiàn)為類圓形腫塊，低度惡性者多表現(xiàn)為邊緣清晰;高度惡性多表現(xiàn)為邊緣模糊。內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度變化多樣可表現(xiàn)為均勻或不均勻的軟組織腫塊，增強CT中也沒有特異性，咽旁間隙的粘液表皮樣癌可侵犯頸鞘內(nèi)的神經(jīng)和血管。

腺樣囊性癌在CT上形態(tài)和邊緣變化較大，軟組織腫塊，內(nèi)部密度不均勻。小范圍的病變表現(xiàn)為類圓形，病變范圍較大可表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)改變，邊緣模糊，可無包膜影。增強CT和MRI上多表現(xiàn)為不規(guī)則強化。在顳下及咽旁間隙占位性病變中，CT上表現(xiàn)出有神經(jīng)受累的征象時多考慮腺樣囊性癌。高度惡性的腺樣囊性癌與良性病變在外形上相對容易鑒別但是與其他惡性病變的鑒別有較大的難度。

惡性多形性腺瘤(malignant pleomorphic adenoma)又名癌在多形性腺瘤中、惡性混合瘤中等多種名稱，具體是指來自多形性腺瘤的上皮性惡性腫瘤，多見于腮腺和腭部小涎腺。顳下及咽旁間隙平掃CT上為軟組織密度表現(xiàn)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)具有多樣性，可能與于惡性多形性腺瘤內(nèi)不同的組織類型相關(guān)。一般而言惡性多形性腺瘤與其他涎腺惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似，無明顯特征性表現(xiàn)。

橫紋肌肉瘤是一種來源于骨骼肌的惡性腫瘤，約40%的橫紋肌發(fā)生在頭頸部。72例顳下咽旁間隙原發(fā)占位性病變中5例最終確診為橫紋肌肉瘤，回顧分析其影像學(xué)表現(xiàn):多為形態(tài)規(guī)則的類圓形腫塊，邊緣清晰，甚至假包膜(圖6);少部分為不規(guī)則形腫塊。平掃CT為軟組織密度影，密度略低于周圍肌肉組織;增強CT，都成輕至中度不均勻強化;MRI中多數(shù)表現(xiàn)為T1WI上的中等信號和T2WI上的不均勻高信號;同時部分病例中腫瘤可影響頸鞘內(nèi)血管和神經(jīng)組織。

圖6 橫紋肌肉瘤CT表現(xiàn):增強CT，輕至中度不均勻強化;密度略低于周圍肌肉組織，形態(tài)規(guī)則的類圓形腫塊，邊緣清晰，甚至假包膜Fig 6 Enhanced CT findings of rhabdomyosarcoma show mild to moderate uneven signal enhancement of the tumor，slightly lower than the surrounding muscle tissue in density and round-shaped mass of the tumor，with clear edge and even false capsule

3 討論

顳下咽旁間隙位置深，兩者之間相互交通，鄰近顱底，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，原發(fā)腫瘤比較難早期發(fā)現(xiàn)，常待腫瘤較大或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀就診［7］。原發(fā)于顳下咽旁間隙常見良性腫瘤為涎腺源性腫瘤(腮腺來源多見)與神經(jīng)源性腫瘤，其中又以多形性腺瘤及神經(jīng)鞘瘤多見。腮腺深葉來源的腫瘤體積較大時，其最大徑面多不位于腮腺內(nèi)，常向同側(cè)咽旁間隙內(nèi)生長，與原發(fā)生于咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤較難鑒別，常出現(xiàn)誤診。同時血管畸形也是顳下咽旁間隙常見的良性占位性病變。該區(qū)域內(nèi)原發(fā)的惡性腫瘤主要是粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，橫紋肌肉瘤等。據(jù)報道咽旁間隙良性腫瘤約占80%，惡性約占20%［7－8］，而本文的回顧性分析中50例原發(fā)腫瘤(除外血管畸形)中良惡性比例為1∶1.38，惡性較多見。

CT掃描能很好地顯示顳下咽旁間隙的軟組織，對腫瘤的大小、來源、形狀及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系有很好的顯示。增強CT能較好的顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有利于腫瘤良性質(zhì)的判斷，對手術(shù)入路的設(shè)計有重大意義。對于血管畸形的病例，MRI能很好顯示出病變的形狀和鄰近組織關(guān)系。

多形性腺瘤是一種較常見的好發(fā)于腮腺的良性腫瘤，以鏡下結(jié)構(gòu)多形性而非細胞多形性為特點的腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的60%。臨床上，多形性腺瘤生長緩慢，無痛孤立性軟組織腫塊。腫瘤多呈圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織分界清楚。體積較大時，常合并囊變壞死，約10%可發(fā)生惡變。腫塊可自咽側(cè)壁向腔內(nèi)隆起，大多數(shù)咽部黏膜完整。CT平掃腫塊呈軟組織密度，常見邊沿清楚，光滑有包膜;增強掃描實性部分多輕度強化且伴延遲性強化，可供與神經(jīng)鞘瘤鑒別［9］。同時咽旁間隙多形性瘤推擠頸內(nèi)動脈向后內(nèi)移位，而神經(jīng)鞘瘤卻與之相反。咽旁多形性瘤可使同側(cè)咽旁間隙受壓變窄，向內(nèi)移位，脂肪間隙凹面朝外，呈裂隙狀或消失，導(dǎo)致咽腔受壓變窄。非源于腮腺的腫塊與腮腺深葉間可保留有清楚的脂肪間隙，但如腫塊＞4 cm則腫塊與腮腺深面界線常不清晰，較難判斷與腮腺關(guān)系。近年來關(guān)于MRI在腮腺多形性腺瘤的顯像研究發(fā)現(xiàn):T1WI上多呈均勻低密度或中等信號，T2WI上既可表現(xiàn)中等信號也可表現(xiàn)為不均勻的高信號，這可能與瘤體中粘液樣組織量相關(guān)。

神經(jīng)鞘瘤大多數(shù)發(fā)生于頸動脈鞘周圍，常見的起源為迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)［6］。一般多伴有頸內(nèi)靜脈分散移位或受壓變窄，這是與腮腺源性腫瘤(可使頸動脈后移)的鑒別要點。CT上，神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為較肌肉密度較低的軟組織腫塊陰影，境界清晰，包膜完整，腫塊的密度常顯示不均，內(nèi)有不同范圍的透亮區(qū)，甚至是完全實性。此種密度改變?nèi)Q于腫瘤的病理特征。神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于頸動脈間隙時，對同側(cè)咽旁間隙的影響不大，發(fā)生于莖突后間隙時多推擠同側(cè)咽旁間隙向前外移位變窄，脂肪間隙朝外側(cè)推移，位于病灶與同側(cè)翼肌之間，咽腔可見受壓變窄。良、惡性神經(jīng)鞘瘤的區(qū)別在于后者平掃表現(xiàn)為不均一的混雜密度，增強掃描呈斑駁樣的強化。

發(fā)生在顳下咽旁間隙的惡性淋巴瘤CT表現(xiàn)多為咽側(cè)間隙可見軟組織腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，?？梢姸喟l(fā)融合成團的腫大淋巴結(jié)，增強后腫塊呈不均勻，輕度強化。臨床出現(xiàn)發(fā)熱和疼痛，結(jié)合CT檢查，對判斷腫瘤的性質(zhì)有較大幫助。本研究中5例惡性淋巴瘤患者術(shù)前均有發(fā)熱及明顯咽痛癥狀。

其他顳下咽旁間隙的惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)均無明顯特征性改變，難以與其他惡性腫瘤相鑒別，但CT/MRI對明確病變發(fā)生的部位、侵犯范圍以及良惡性鑒別有很大的幫助。惡性腫瘤中均有明顯咽痛癥狀。因此，如果患者有發(fā)熱、明顯的咽痛病史，CT檢查腫瘤邊界不清，包膜不完整，要高度懷疑為咽旁間隙的惡性腫瘤。術(shù)前活檢非屬必要，但若臨床表現(xiàn)被疑為惡性腫瘤時，也可試行診斷性細針穿刺抽吸活體細胞學(xué)檢查，若在CT引導(dǎo)下，效果更為提高。術(shù)后應(yīng)送標(biāo)本病檢，以明確診斷。

綜上所述，CT/MRI能清楚顯示顳下咽旁間隙腫瘤的大小、位置、邊緣、以及周圍結(jié)構(gòu)受侵犯情況，對良性與惡性腫瘤的鑒別極其重要。咽旁間隙腫瘤有一定的影像學(xué)特征，但其種類繁多，僅依靠CT表現(xiàn)，難以正確做出診斷，需其他影像學(xué)方法的進一步完善，及結(jié)合臨床綜合分析，對大部分病變可以做出較準(zhǔn)確的判斷。術(shù)前CT及動態(tài)增強檢查，有利于病變的診斷、鑒別診斷和治療方法的選擇。

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