趙小珩 郭威孝 張浚睿 曹強(qiáng) 陸斌 李云鵬 孔亮

口腔頜面部間隙感染病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，是頜面外科醫(yī)師需要面對(duì)的最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一［1］?？焖?、準(zhǔn)確地判斷患者的感染程度和全身情況是開(kāi)展間隙感染治療的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確的病情判斷可給予患者正確的治療措施、節(jié)省治療時(shí)間、避免延誤病情，利于獲得良好的治療效果［1］。本研究對(duì)2016-01～2016-12期間第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科收治的間隙感染病例進(jìn)行了回顧性分析，通過(guò)選擇感染相關(guān)的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，分析各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探討間隙感染的發(fā)病特點(diǎn)，為協(xié)助外科醫(yī)師正確解讀實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、準(zhǔn)確判斷患者的感染程度與全身情況、合理應(yīng)用抗菌藥物、指導(dǎo)醫(yī)師臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-01～2016-12第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科收治的頜面部間隙感染患者共計(jì)119例，其中男性61例，女性58例，年齡分布20～82歲［平均年齡(44.67±19.45)歲］。所選患者均符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 研究方法

對(duì)患者入院后的血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)，檢查指標(biāo)包括:血液常規(guī)檢驗(yàn)、C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c電解質(zhì)離子濃度、血糖水平、糖化血紅蛋白等。

2 結(jié)果

2016-01～2016-12期間收治的間隙感染病例，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)整理見(jiàn)表1:

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查中的各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)

3 討論

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于頜面部間隙感染的病情判斷至關(guān)重要，通常采用多項(xiàng)感染相關(guān)的炎癥反應(yīng)標(biāo)記物來(lái)早期識(shí)別感染、判斷病情程度。我院目前采用的與感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如下:①白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比;②C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白;③降鈣素原;④動(dòng)脈血?dú)夥治雠c電解質(zhì)離子濃度;⑤血糖與糖化血紅蛋白。

3.1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)與中性粒細(xì)胞百分比(NEU)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC，正常值4～10×109/L)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU，正常值50% ～70%)是診斷細(xì)菌感染程度的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。WBC升高合并NEU升高常提示急性細(xì)菌性感染，特別是革蘭氏陽(yáng)性菌感染，如溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等［2］。WBC和NEU的個(gè)體差異較大，正常范圍寬，容易受到年齡、日光照射、藥物治療、運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷以及其他諸多因素的影響［3］，全身感染時(shí)WBC既可能升高，也可能減少。所以WBC和NEU特異性不強(qiáng)，用于診斷感染的準(zhǔn)確性較低［4］，但它們目前仍是感染性疾病重要且不可缺少的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，大多數(shù)細(xì)菌感染中，白細(xì)胞改變能在一定程度上反映療效與預(yù)后［2］。

3.2 C反應(yīng)蛋白(CRP)與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性相反應(yīng)蛋白，常于感染初發(fā)的6～8 h開(kāi)始升高，24～48 h可達(dá)到高峰，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)［5］。CRP曾被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一，檢測(cè)用于細(xì)菌感染早期診斷敏感性可達(dá)74%，特異性達(dá)89%，可作為細(xì)菌感染早期診斷的重要指標(biāo)［6］。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與CRP同屬一種蛋白，但因其測(cè)定方法的靈敏度有了極大提高，可測(cè)定的最低限度延伸為 0.005 ～0.10 mg/L［5］。CRP與hs-CRP在健康人血清中均含量甚微，機(jī)體受到細(xì)菌感染或組織損傷發(fā)生急性炎癥時(shí)才會(huì)升高，且濃度水平與感染范圍、炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［4］(表2)。大多數(shù)病毒感染早期，CRP與hs-CRP濃度升高不明顯，但腺病毒、皰疹病毒感染造成較大的組織損傷時(shí)，CRP也可出現(xiàn)輕度增高，CRP的這一特點(diǎn)可用于鑒別細(xì)菌或病毒感染。

表2 CRP/hs-CRP濃度與感染程度相關(guān)性

本研究中，CRP濃度介于10～99 mg/L的病例約占73.11%，可見(jiàn)多為局灶性的細(xì)菌感染，采用的治療方案為應(yīng)用抗生素及局部膿腫切開(kāi)引流。

3.3 降鈣素原 (PCT)

降鈣素原(PCT)是一種無(wú)激素活性的降鈣素前體蛋白質(zhì)，主要由甲狀腺C細(xì)胞以及某些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成分泌，在健康人體中含量極低，一般小于0.05 ng/ml。細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的最主要刺激因子，因此PCT對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染具有很強(qiáng)的敏感性與特異性［7］，在細(xì)菌引起的全身性感染早期2～3 h即可升高，3～6 h快速升高，12～24 h達(dá)到高峰，在當(dāng)前被廣泛認(rèn)為是早期識(shí)別嚴(yán)重細(xì)菌性感染、評(píng)估病情嚴(yán)重程度、診斷膿毒癥的最好的指標(biāo)之一［8］。美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)和感染疾病學(xué)會(huì)于2008年即提出將PCT作為鑒別細(xì)菌感染和炎癥感染狀態(tài)的診斷標(biāo)記物［9］。

PCT還可以指導(dǎo)抗菌藥物的正確合理使用、評(píng)價(jià)抗感染治療效果、優(yōu)化抗生素使用療程，避免過(guò)度用藥與過(guò)早停藥［8］(表3)。2003年即有學(xué)者報(bào)道 PCT血清濃度大于1.2 ng/ml是細(xì)菌感染且需開(kāi)始抗生素治療的閾值［10］。2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)頒布的“醫(yī)院獲得性肺炎治療指南”即以PCT測(cè)定來(lái)指導(dǎo)抗生素的停用［11］。我國(guó)2012年發(fā)表的《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》，文中并提出了PCT濃度的臨床意義和處置建議，以及通過(guò)監(jiān)測(cè)PCT，指導(dǎo)抗生素的使用［12］(表3)。

本研究中我科收治的間隙感染病例在入院時(shí)均常規(guī)檢測(cè)了PCT(表1)，多數(shù)患者(41.18%)表現(xiàn)為中度全身炎癥反應(yīng)，均依據(jù)專家共識(shí)的建議采用抗生素治療，部分患者行膿腫切開(kāi)引流，均取得了良好治療效果。

然而，PCT在一些非細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)中并無(wú)顯著變化，僅通過(guò)PCT鑒別感染與否并不完全可靠，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他生物標(biāo)志物來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。PCT聯(lián)合CRP/hs-CRP是一種較為理想的早期鑒別細(xì)菌感染、非細(xì)菌感染以及了解感染程度的指標(biāo)。二者各具優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合使用有利于做出最佳的臨床診斷(表4)。

3.4 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c電解質(zhì)離子濃度

動(dòng)脈血?dú)夥治銮耙咽黾埃糠诸M面部間隙感染存在壓迫、阻塞呼吸道，導(dǎo)致通氣功能障礙、出現(xiàn)低氧血癥的可能性，且間隙感染患者往往年齡較大，可能合并心血管－呼吸功能障礙、酸堿平衡紊亂等癥，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)［13］，因此需常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

血?dú)夥治鰷y(cè)定的各項(xiàng)參數(shù)中，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，動(dòng)脈血pH值三項(xiàng)參數(shù)是與生命相關(guān)的血?dú)庵笜?biāo)，PaO2降低，PaCO2升高或降低、pH改變均可導(dǎo)致機(jī)體生理功能紊亂，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)乃至死亡［13］。診斷呼吸衰竭最重要的血?dú)夥治鲋笜?biāo)是PaO2。

PaO2是評(píng)價(jià)氧合功能、診斷呼吸衰竭最重要的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，反映了肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。PaO2是評(píng)估有無(wú)缺氧、缺氧程度的關(guān)鍵指標(biāo)，PaCO2是判斷通氣過(guò)度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)，也是判斷呼吸性酸堿失衡的唯一直接指標(biāo)。PaO2低于正常值即稱為低氧血癥，通常將PaO2＜60 mmHg(伴或不伴CO2潴留)作為呼吸衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］。當(dāng)PaO2＜60 mmHg，PaCO2降低或正常稱為一型呼吸衰竭;當(dāng)PaO2＜60 mm-Hg，PaCO2＞50 mmHg稱為二型呼吸衰竭。PaCO2＞45 mmHg提示通氣不足，CO2潴留，為呼吸性酸中毒;PaCO2＜35 mmHg時(shí)，提示通氣過(guò)度，CO2排除過(guò)度，為呼吸性堿中毒(更詳細(xì)診斷方法可參考本系列后續(xù)相關(guān)文章)。

表3 PCT濃度對(duì)細(xì)菌感染的臨床意義、處置意見(jiàn)與抗生素應(yīng)用

表4 PCT與CRP/hs-CRP的區(qū)別

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氧療。臨床常見(jiàn)的氧療方法有鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法、面罩吸氧法、經(jīng)氣管導(dǎo)管氧療法、機(jī)械通氣給氧法，以及高壓氧治療等;應(yīng)注意解除呼吸道梗阻，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助通氣，改善肺通氣和換氣功能。PaO2指標(biāo)的正常范圍、異常程度分級(jí)以及相應(yīng)的處置方式見(jiàn)下表(表5)。

表5 動(dòng)脈血?dú)夥治鲫P(guān)鍵指標(biāo)及臨床處置低氧血癥與氧合功能障礙分級(jí)

電解質(zhì)離子濃度，酸堿平衡－水電解質(zhì)紊亂是重癥感染的常見(jiàn)癥狀，病情加重往往是電解質(zhì)紊亂所致。患者感染后，由于發(fā)熱、出汗、進(jìn)食困難、嘔吐，均不同程度存在低蛋白、低滲透壓、低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等情況。血清中鉀離子的水平?jīng)Q定了神經(jīng)和肌細(xì)胞(包括心肌細(xì)胞)的可興奮性。血鉀濃度的輕微改變即可能引起嚴(yán)重的心臟節(jié)律和功能異常;所有的電解質(zhì)紊亂中，快速的血鉀濃度改變最有可能危及生命［14］。因此，血鉀濃度須重點(diǎn)關(guān)注。

血鉀濃度低于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥，低鉀血癥的原因包括飲食攝入減少，向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或丟失增加，最常見(jiàn)原因?yàn)槲改c道丟失、腎臟丟失、向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移以及營(yíng)養(yǎng)不良?？杀憩F(xiàn)為乏力、虛弱、癱瘓、呼吸困難、橫紋肌溶解、麻痹性腸梗阻、心電圖改變、心律失常、心搏驟停等。

及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別電解質(zhì)紊亂非常重要，對(duì)于危及生命的電解質(zhì)紊亂不應(yīng)等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，而應(yīng)盡快開(kāi)始治療。低鉀血癥者應(yīng)即刻給予補(bǔ)鉀治療，并減少血鉀的進(jìn)一步丟失(表6)。

表6 血鉀濃度與臨床處置方式

一旦發(fā)生心搏驟?；驉盒允倚孕穆墒С?，應(yīng)盡快開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀治療，初始速度每分鐘2 mmol，隨后5～10 min再給10 mmol，一旦患者情況穩(wěn)定，應(yīng)減慢補(bǔ)鉀速度。

3.5 血糖與糖化血紅蛋白(HbA1c)

間隙感染患者合并糖尿病時(shí)病情往往重于普通人群，糖尿病和感染互相影響，糖尿病患者易合并感染，感染可加重或促發(fā)糖尿病，且此類感染進(jìn)展迅速，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，感染會(huì)使血糖變得難以控制，是糖尿病酮癥酸中毒、壞死性筋膜炎等急性疾病的重要誘因［15］。間隙感染患者入院時(shí)應(yīng)早期篩查并診斷糖尿病，這項(xiàng)檢測(cè)首選糖化血紅蛋白(HbA1c，正常值＜6.5%)。HbA1c主要取決于血糖濃度及血紅蛋白與血糖的接觸時(shí)間，可反映患者近4～12周的平均血糖水平，是檢測(cè)糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)于《2010年糖尿病診療指南》中正式確認(rèn)HbA1c為診斷糖尿病的一種方法，診斷界值為HbA1c≥6.5%。本研究中我科收治的所有患者入院均檢測(cè)HbA1c(本次研究統(tǒng)計(jì)，HbA1c＞6.5%的占24.37%)，輔之以每日監(jiān)測(cè)空腹血糖與餐后血糖，并積極應(yīng)用降糖藥物，使患者住院期間血糖水平得到良好控制(表7)。

間隙感染合并糖尿病時(shí)應(yīng)給予綜合治療，控制血糖與抗感染治療同等重要。血糖控制不佳的患者術(shù)后感染、傷口均可能遷延不愈，以致長(zhǎng)期或反復(fù)應(yīng)用抗生素，引起真菌或耐藥菌感染，使治療更加棘手。

患者住院期間，應(yīng)使患者飲食保持恒定，糾正不合理飲食。對(duì)于重癥感染且基礎(chǔ)血糖未控制好的患者，胰島素與口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用非常重要，應(yīng)在晚餐前服用長(zhǎng)效降糖藥(二甲雙胍、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等)，在睡前注射中效、長(zhǎng)效胰島素(甘精胰島素等)，并逐步增加口服降糖藥與胰島素劑量，直至血糖達(dá)標(biāo)［15］(具體詳見(jiàn)本系列中間隙感染合并糖尿病治療的文章)。

表7 HbA1c的臨床意義

4 總結(jié)

綜上所述，根據(jù)我院頜面外科經(jīng)驗(yàn)，快速判斷間隙感染病情時(shí)，感染的程度主要應(yīng)結(jié)合“C反應(yīng)蛋白/超敏C反應(yīng)蛋白+降鈣素原”來(lái)診斷，患者全身情況應(yīng)結(jié)合“血鉀濃度+血?dú)夥治?糖化血紅蛋白”等因素來(lái)診斷 (表8)。

此外，病情的判斷、疾病的預(yù)后不僅取決于實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，入院時(shí)的病史詢問(wèn)、體格檢查、頜面部超聲、CT等儀器檢查同樣重要，只有完善了術(shù)前檢查，才能保證頜面外科醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施的是最高標(biāo)準(zhǔn)的治療，才可以顯著提升治療的成功率、降低治療失敗的比例。

表8 間隙感染實(shí)驗(yàn)室病情判斷的關(guān)鍵因素

本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較小，也因條件限制，未對(duì)間隙感染患者的血清CRP、PCT濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，無(wú)法評(píng)價(jià)PCT變化與抗菌藥物療效之間的相關(guān)性，今后可加以改進(jìn)。

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