范曉川 黃曉峰

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科

隨著人們對自身形象要求的不斷提高，對前牙缺損修復(fù)的要求也越來越高，不僅要兼顧牢固可靠，更要符合微創(chuàng)和美觀的要求［1－2］，復(fù)合樹脂分層修復(fù)技術(shù)因此營運(yùn)而生。現(xiàn)將2例應(yīng)用 Z350XT納米樹脂(FiltekTM，3M/ESPE，USA)通過直接粘接技術(shù)治療上頜前牙缺損病例的治療情況進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

病例1，患者女性，30歲。自覺5年來上前牙漸進(jìn)性“磨耗”，致上門牙缺損影響美觀，于2016-05-27就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，要求改善牙齒外形?；颊咦栽V8年來規(guī)律飲用碳酸飲料約500～1 000 ml/d。

口內(nèi)檢查(圖1A、1B):前牙覆合覆蓋正常，未見明顯咬合創(chuàng)傷，11、21牙面未見明顯釉質(zhì)紋理，呈鏡面樣改變，切端缺損達(dá)牙本質(zhì)淺層，斷端光滑圓鈍，無探痛及叩痛，不松動，11齦退縮約1.5 mm;22、23牙齦退縮，23頸部呈楔形缺損至牙本質(zhì)中層，探診敏感，無叩痛，不松動;22、24頸部充填體密合度欠佳，邊緣繼發(fā)齲壞，無探痛及叩痛，不松動，牙齦未見明顯異常。

診斷:11、21酸蝕癥;22、24繼發(fā)齲;23楔狀缺損;11、22、23牙齦退縮。

治療計(jì)劃:11、21導(dǎo)板引導(dǎo)下直接法美學(xué)樹脂分層修復(fù);22－24美學(xué)樹脂分層修復(fù);11酌情牙周手術(shù)改善牙齦形態(tài)。

治療過程:初診對患者年齡、面型、牙列及牙體形態(tài)等情況進(jìn)行評估，與患者進(jìn)行充分溝通，了解其美學(xué)訴求并據(jù)此制定合適的治療方案。制取精細(xì)印模并灌制超硬石膏模型，參考牙冠美學(xué)比例尺(PROGS，Hu-Friedy，美國)確定臨床冠高度制作美學(xué)蠟型并精確恢復(fù)腭側(cè)外形 (圖1C)。患者3 d后復(fù)診，對蠟型形態(tài)及冠長度滿意，根據(jù)蠟型結(jié)果制作硅橡膠導(dǎo)板 (圖1D)。使用Z350XT個(gè)性化樹脂比色板在自然光及牙面濕潤條件下參考牙冠中1/3進(jìn)行比色，比色結(jié)果A2。橡皮障隔濕，2.5×放大鏡下11、21微創(chuàng)牙體預(yù)備 (唇側(cè)圓凹斜面，腭側(cè)直角對接界面)，硅橡膠尖對預(yù)備體邊緣拋光。生料帶保護(hù)鄰牙，35%磷酸選擇性酸蝕11、21釉質(zhì)邊緣20 s，水汽槍徹底沖洗40 s并吹干，涂布Single Bond Universal粘接劑 (3M/ESPE，美國)20s，輕吹成一薄層，光照固化20 s。A2E色樹脂薄層平鋪于硅橡膠導(dǎo)板后口內(nèi)就位，光照固化20 s形成舌側(cè)背板。聚酯薄膜條分離鄰間隙，依次使用A3D色樹脂制作牙本質(zhì)內(nèi)核，A2B色樹脂恢復(fù)牙本質(zhì)主體并雕刻發(fā)育葉形態(tài)，CT色乳光樹脂重建切端及鄰面乳光區(qū)，使用A2B色樹脂制作切端反乳光，分層固化20 s。應(yīng)用釉質(zhì)測量尺 (LM496-497，普蘭梅卡，芬蘭)控制修復(fù)體釉質(zhì)層厚度為0.5 mm。最后使用A2E色樹脂完成釉質(zhì)層構(gòu)建，涂布甘油凝膠阻氧光固40 s。分層堆塑完成后，使用金剛砂車針在低速無水狀態(tài)下初步修整外形并制作牙面一級紋理，硅橡膠尖對牙面初拋光后使用白色磨石制作牙面二級紋理。GC梯度拋光條 (EPITEX，GC，日本)進(jìn)行鄰面拋光。羊毛刷依次蘸用3、1μm鉆石拋光膏3 000轉(zhuǎn)無水下拋光牙面后，使用氈輪蘸1μm氧化鋁拋光膏3 000轉(zhuǎn)無水狀態(tài)下對牙面上亮。治療后即刻見圖1E、1F，因操作時(shí)間較長牙體組織脫水，修復(fù)體與牙體間存在輕微色差?；颊咭虺鰢葱?2－24治療。半年后復(fù)查，修復(fù)體邊緣完好，色澤光亮，與余留牙體組織間過度自然，未見明顯白線或灰線 (圖1G)。同日應(yīng)用直接法對22－24進(jìn)行復(fù)合樹脂分層修復(fù) (圖1H)，囑患者改變飲食習(xí)慣?；颊邔χ委熃Y(jié)果滿意，拒絕再行牙周手術(shù)治療。

病例2，患者女性，26歲。2年來上頜前牙漸進(jìn)性缺損，半年來自覺進(jìn)酸甜飲食敏感，否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛。于2016-06-16就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科要求治療牙齒敏感并修復(fù)前牙缺損?；颊咦栽V平日喜酸味飲食，有常年飲醋習(xí)慣。

口內(nèi)檢查(圖2A、2B):12－22牙面未見明顯釉質(zhì)紋理，呈鏡面樣改變;11、21頸部缺損伴齲壞，達(dá)牙本質(zhì)中層，探診敏感;12、22頸部缺損達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診敏感，無叩痛，不松動，冷測同對照牙，牙齦未見明顯異常。

診斷:12－22酸蝕癥，牙本質(zhì)過敏癥;11、21深齲。

治療計(jì)劃:12－22直接法美學(xué)樹脂分層修復(fù)。

圖1 病例1治療情況

圖2 病例2治療情況

治療過程:充分醫(yī)患溝通后制定合適的治療方案。使用3M Z350XT個(gè)性化樹脂比色板參考牙冠頸中1/3交界處進(jìn)行比色，比色結(jié)果A3。橡皮障隔濕，2.5×放大鏡下12－22微創(chuàng)牙體預(yù)備(圓凹斜面，齦上0.5 mm肩臺)，硅橡膠尖對預(yù)備體邊緣拋光。生料帶保護(hù)鄰牙，35%磷酸選擇性酸蝕釉質(zhì)邊緣，Single Bond U-niversal粘接劑粘接。依次使用A3.5B色樹脂分層恢復(fù)牙本質(zhì)主體，頸緣橙黃色流體樹脂特殊染色，分層固化30 s。使用A3E色樹脂構(gòu)建釉質(zhì)層后涂布甘油凝膠阻氧光固40 s。使用金剛砂車針在低速無水狀態(tài)下初步修整外形，使用硅橡膠尖對牙面初拋光，依次使用3、1μm鉆石拋光膏及1μm氧化鋁拋光膏對修復(fù)體精細(xì)拋光及表面上亮。治療后即刻見圖2C，患者冷熱刺激敏感癥狀消失，囑患者改變飲食習(xí)慣?；颊甙肽旰髲?fù)查，未訴明顯不適，修復(fù)體邊緣完好，色澤光亮，與余留牙體組織間過度自然(圖2D)。

2 討論

近10年來，在世界范圍內(nèi)，飲食相關(guān)性酸蝕癥已成為一個(gè)新的口腔健康問題［3－5］。有研究顯示，酸軟化后的牙齒表面更易發(fā)生磨損，其磨損率約為正常人的10倍［6－7］。本文報(bào)道2病例切牙唇面均表現(xiàn)為鏡面樣改變，病例1上頜切牙切端呈現(xiàn)半透明狀伴缺損，病例2上頜前牙頸部出現(xiàn)不同程度的碟形缺損，伴牙本質(zhì)過敏癥狀，結(jié)合患者長期酸性飲食習(xí)慣可明確診斷為酸蝕癥。

Buonocore［8］在1955年提出的酸蝕技術(shù)和 Newman［9］在1965年提出的直接粘接技術(shù)給牙科治療學(xué)帶來了革命性的變化，經(jīng)過50余年的發(fā)展和改進(jìn)，復(fù)合樹脂粘接修復(fù)技術(shù)可以同時(shí)滿足耐用和美觀的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，幾乎成了牙體缺損直接修復(fù)的不二之選。而前牙牙體缺損的治療對修復(fù)體的美觀性能要求較高，前牙除了行使少量切咬功能外，修復(fù)體的外形、顏色、半透明性、光澤度等對被修復(fù)牙的美觀影響巨大。多色復(fù)合樹脂分層修復(fù)技術(shù)可以再現(xiàn)不同牙體解剖結(jié)構(gòu)的疊加效應(yīng)，模擬天然牙體的形態(tài)及光學(xué)特征，是前牙牙體缺損直接修復(fù)最理想的方式，適用于對美學(xué)修復(fù)要求較高及要求更加個(gè)性化修復(fù)的患者。

［1］ 姜東鋒，顧海佳，婁亮，等.納米樹脂美學(xué)修復(fù)前牙缺損牙的臨床觀察［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(6):861－863.

［2］ ?？?纖維樁聯(lián)合全瓷冠64例前牙美容修復(fù)體會［J］.臨床合理用藥，2014，7(5):114－115.

［3］ Ren YF，Zhao Q，Malmstrom H，et al.Assessing fluoride treatment and resistance of dental enamel to soft drink erosion in vitro:Applications of focus variation 3D scanning microscopy and stylus profilometry［J］.JDent，2009，37(3):167－176.

［4］ Ren YF.Dental Erosion:Etiology，Diagnosis and Prevention［J］.The Academy of Dental Therapeutics and Stomatology，2011:227.

［5］ Ehlen LA，Marshall TA，Qian F，et al.Acidic beverages increase the risk of in vitro tooth erosion［J］.Nutr Res，2008，28(5):299－303.

［6］ Hannig C，Hamkens A，Becker K，et al.Erosive effects of different acids on bovine enamel:Release of calcium and phosphate in vitro［J］.Arch Oral Biol，2005，50(6):541 －552.

［7］ 吳瑞，石茂渝，鄭靖.人牙的酸蝕損傷抑制及牙齒再礦化［J］.中國組織工程研究，2014，18(29):4736－4741.

［8］ Buonocore MG.A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces［J］.J Dent Res，1955，34(6):849 －853.

［9］ Newman GV.Epoxy adhesives for orthodontic attachments:Progress report.［J］.Am J Orthod，1965，51:901 －912.