陳小紅 袁少筠 余麗嫻 黎錦鍵

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)是指通過腸道外通路(即靜脈途徑)輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需要的滿足程度, 將其分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parent nutrition, TPN)和部分腸外營(yíng)養(yǎng)(partial parent nutrition, PPN)［1］。它是外科領(lǐng)域的具有里程碑意義的發(fā)明之一。因其能快速補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)而受到重視, 但又因其安全性要求較高而各受關(guān)注。因此對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理使用就十分重要。

1 臨床資料

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提取本院2016年7月1日～2017年6月30日PIVAS接收的TNA處方5774張, 依據(jù)廣東省藥學(xué)會(huì)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》［2］制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：陽離子用量合理范圍, 一價(jià)陽離子濃度合計(jì)應(yīng)＜130～150 mmol/L,二價(jià)陽離子濃度應(yīng)＜5～8 mmol/L為宜。TNA的氨基酸終濃度≥2.5%為宜［3］。TNA的葡萄糖終濃度在3.3%～23.0%為宜。糖脂比合理范圍(1～2.3)∶1；熱氮比合理范圍(100～200)∶1：分別從腸外營(yíng)養(yǎng)方案的糖脂比、熱氮比、陽離子濃度、氨基酸終濃度、葡萄糖終濃度等方面評(píng)價(jià)本院腸外營(yíng)養(yǎng)支持處方的合理性。

2 結(jié)果

2.15774張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?143張, 不合理用藥處方占比前5位排序依次腫瘤一科、腫瘤二科、腫瘤三科、普外一科、普外二科。見表1。

表1 5774張?zhí)幏皆诟骺剖抑胁缓侠碛盟幥闆r分析(張, %)

2.25774張不合理處方包括丙氨酰谷氨酰胺供給量>20%處方2634張, 氨基酸終濃度<2.5%處方1446張, 丙氨酰谷氨酰胺供給量>20%和氨基酸終濃度<2.5%處方937張。見表2。

2.35774張不合理處方中熱氮比為(100～200)∶1的占比為50.02%, 糖脂比為(1～2.3)∶1的占比為57.14%。見表3。

表2 5774張?zhí)幏皆诒滨９劝滨０饭┙o量>20%和(或)氨基酸終濃度<2.5%中分布情況分析(張)

表3 5774張?zhí)幏匠煞莘治?張, %)

3 討論

3.1 不合理處方分布本院是一家綜合醫(yī)院, 但腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用只涉及10個(gè)科室左右, 這與醫(yī)生對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)和腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑有關(guān)系。由于臨床營(yíng)養(yǎng)起源于外科,雖然外科醫(yī)師對(duì)TNA的了解整體要優(yōu)于內(nèi)科醫(yī)師, 但是也存在一些問題, 如：外科科室TNA處方主要集中在糖脂比以及氨基酸濃度等問題, 而內(nèi)科科室TNA處方還存在液體量不適宜以及缺少必要組分等不合理現(xiàn)象［4-9］。

3.2 丙氨酰谷氨酰胺供給量和氨基酸終濃度本次調(diào)研中本院過量使用丙氨酰谷氨酰胺注射液和氨基酸溶液使用不足的情況尤為嚴(yán)重。通過丙氨酰谷氨酰胺供給的氨基酸量有2634張?zhí)幏匠^了全部氨基酸供給量的20%。根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺藥品說明書：通過本品供給的氨基酸量是不應(yīng)超過全部氨基酸供給量的20%。原因?yàn)楸驹篢NA處方的氨基酸用量不足, 導(dǎo)致了丙氨酰-谷氨酰胺有超說明書使用劑量不適宜的情況出現(xiàn), 這種不適宜的情況是各個(gè)科室都存在。丙氨酰-谷氨酰胺是人工合成的含谷氨酰胺二肽的藥物, 谷氨酰胺是人體內(nèi)含量大、作用多的氨基酸。近10年來谷氨酰胺二肽作用包括維持骨骼肌谷氨酰胺濃度、改善氮平衡、促進(jìn)蛋白合成、避免創(chuàng)傷導(dǎo)致的腸黏膜萎縮、減輕化療導(dǎo)致的腸黏膜炎、促進(jìn)血液患者的體重增加、縮短住院時(shí)間、增加免疫力。但是在器官功能不全時(shí)是否應(yīng)用谷氨酰胺, 如何應(yīng)用谷氨酰胺, 目前尚缺乏這方面令人信服的研究成果［10-15］。所以丙氨酰谷氨酰胺的使用應(yīng)遵循藥品說明書的用法用量來作為標(biāo)準(zhǔn)。不能用丙氨酰谷氨酰胺代替氨基酸溶液。本次調(diào)查中1446張?zhí)幏降腡NA的氨基酸終濃度＜2.5%, 這樣會(huì)導(dǎo)致脂肪乳不穩(wěn)定, 因?yàn)榘被釢舛绕蜁r(shí),會(huì)使?fàn)I養(yǎng)液的緩沖能力差。

3.3 電解質(zhì)本院對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)含電解質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn)為：1 L 液體中最多只能加 60 ml 10% 氯化鈉注射液、33 ml 10% 氯化鉀注射液、3 ml 25%硫酸鎂注射液、 5 ml 10% 葡萄糖酸鈣注射液［5］比《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》(第2版)制訂標(biāo)準(zhǔn)還嚴(yán)格。審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)陽離子濃度超標(biāo)的醫(yī)囑都予以退方,請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)生修改醫(yī)囑后再行腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置。這里就不作討論。

3.4 葡萄糖與脂肪供能比根據(jù)廣東省藥學(xué)會(huì)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：糖脂比合理范圍(1～2.3)∶1；葡萄糖作為腸外營(yíng)養(yǎng)中唯一的碳水化合物可以被機(jī)體大部分細(xì)胞代謝, 它和脂肪是TNA中最主要的兩種能量底物,50%～70%的葡萄糖與30%～50%的脂肪是健康成人NPC供能的最佳比例, 可根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整糖脂比, 脂肪占比一般≤60%［16-20］。本次調(diào)查有3299張?zhí)幏教侵┠鼙壤?。但也?475張?zhí)幏教侵┠鼙壤缓线m, 占比42.86%。

3.5 熱氮比本次調(diào)查中有50%熱氮比不適宜。是因?yàn)榘被崛芤河昧坎粔蛟斐傻? 根據(jù)廣東省藥學(xué)會(huì)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》：氨基酸溶液的供給量應(yīng)根據(jù)患者體重和臨床情況而定, 健康成人每日氨基酸需要量是1.2～1.5 g/kg。而這次調(diào)查中熱氮比符合要求的處方有部分是過量使用了丙氨酰谷氨酰胺而提高了它的含氮量［21-22］。

3.6 不合理處方案例分析

3.6.1 案例1處方： 50%葡萄糖注射液250 ml、胰島素注射液30 U、10%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250 ml、氨基酸注射液(250 ml∶12.5 g、水溶性/脂溶性維生素組合包1合、安達(dá)美注射液1支、門冬氨酸鉀鎂注射液60 ml。用法：靜脈滴注, 1次/d。點(diǎn)評(píng)：該例處方中含氮量1.99 g、脂肪產(chǎn)熱250 kcal、糖產(chǎn)熱500 kcal。計(jì)算得出糖脂比約為2∶1, 熱氮比約為375∶1。使用的氨基酸注射液含氮量過少, 導(dǎo)致只能提供1.99 g氮, 而導(dǎo)致熱氮比嚴(yán)重失衡。經(jīng)查該患者臨床診斷為食管惡性腫瘤, 男, 65歲, 禁食30 d。

3.6.2 案例2處方：葡萄糖氯化鈉注射液500 ml、10%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250 ml、水溶性/脂溶性維生素組合包1合、安達(dá)美注射液1支、復(fù)方氨基酸(綠支安)(200 ml∶20.65 g)200 ml、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g、10%氯化鉀注射液20 ml、復(fù)合磷酸氫鉀2 ml。點(diǎn)評(píng)：該例處方中糖脂比和能氮比均不合理, 復(fù)方氨基酸(綠支安)含氮量3.04 g、注射用丙氨酰谷氨酰胺含氮量1.6 g、脂肪產(chǎn)熱250 kcal、糖產(chǎn)熱100 kcal。計(jì)算得出糖脂比約為1∶2.5, 熱氮比約為64.63∶1。丙氨酰谷氨酰胺供給量＞32%(大于說明書要求的,不得大于20%)。因?yàn)槠咸烟怯昧坎蛔銓?dǎo)致糖脂比不合理, 由于添加了過多的丙氨酰谷氨酰胺卻沒有足量的非蛋白熱量,導(dǎo)致機(jī)體利用蛋白質(zhì)供能不但無助于患者的氮平衡, 同時(shí)還會(huì)增加肝腎負(fù)擔(dān)無益于患者預(yù)后。經(jīng)查該患者臨床診斷為食管惡性腫瘤, 男, 55歲, 禁食。

本院腸外營(yíng)養(yǎng)處方存在較多不合理現(xiàn)象, 不合理的處方只能增加患者機(jī)體器官負(fù)擔(dān)加重病情。許多臨床醫(yī)師對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)合理用藥缺乏規(guī)范化指導(dǎo), 對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)成分的合理用量和配比不夠重視, 腸外營(yíng)養(yǎng)處方需綜合考慮供給量、機(jī)體代謝狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和輸注途徑。遵循個(gè)體化原則使患者最大獲益。本次調(diào)查因時(shí)間限制, 只從醫(yī)囑處方和患者病歷信息著手分析的, 沒有能夠完全了解患者疾病過程, 故理論上本次的評(píng)價(jià)方法只適用于該院并可用于情況相近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒參考。目的是為了提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的有效性和安全性。

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