鄒冬梅, 賈 敏, 黎漸英

(中山大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 廣東 廣州, 510080)

護理質(zhì)量評價有助于促進護理服務規(guī)范化和標準化，對醫(yī)院護理質(zhì)量的持續(xù)改進具有積極意義。作為護理質(zhì)量評價的關鍵環(huán)節(jié)[1]，護理質(zhì)量敏感性指標的循證依據(jù)和臨床實用性越來受到研究者的關注[2]。腹膜透析(PD)是一種常用且有效的腎臟替代治療方法，已廣泛應用于終末期腎病(ESRD)的治療[3]。目前全球范圍內(nèi)至少10萬名ESRD患者行PD治療，占透析人數(shù)的10%～15%[4]。近年來，隨著政策的支持力度增加，PD?？瓢l(fā)展迅猛。PD?？菩詮?，對護理質(zhì)量要求高，但適用于評價PD?？谱o理質(zhì)量的指標卻相對較少，本研究通過查閱國內(nèi)外文獻，采用德爾菲技術構(gòu)建了一組兼具重要性、量化、可操作性的PD?？谱o理質(zhì)量指標，為臨床護理管理和護理質(zhì)量評價提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院PD?？谱o理小組成員年齡31～53歲，(40.20±5.00)歲；從事PD護理工作9～33年，平均(21.20±9.00)年；高級職稱4人，中級職稱11人，其中12人取得PD專科護士資格。小組成員分工合作，中級職稱護理人員負責文獻的檢索查閱，通過篩選初步制定敏感指標，并負責問卷的發(fā)放與回收。高級職稱護理人員主要負責敏感指標的確定、問卷的設計，并對整個過程進行監(jiān)督調(diào)控。

1.2 方法

1.2.1 基于循證遴選護理質(zhì)量敏感性指標： 護理質(zhì)量敏感性指標主要包括結(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標[5]，好的護理質(zhì)量敏感性指標必須具備重要性、敏感性及預后相關性這3個特征[6]。成立課題小組，結(jié)合醫(yī)院的宗旨、患者需求和PD?？铺厣?，對最重要的臨床護理管理及結(jié)果進行監(jiān)控。同時，基于循證構(gòu)建本?？频淖o理質(zhì)量敏感性指標。具體方法如下：①制定檢索策略，進行全面的文獻檢索。文獻來源：中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索詞：“腹膜透析”“護理質(zhì)量”“指標”。②經(jīng)過去重、標題與摘要濾過及全文閱讀，最后確定有效文獻[7]。③結(jié)合臨床護理的實際需求，通過小組討論，初步擬定護理質(zhì)量敏感性指標。④參考持續(xù)質(zhì)量改進以及追溯管理的質(zhì)量管理模式，同時結(jié)合衛(wèi)生部所頒布的相關文件，針對我國護理質(zhì)量評價指標體系的臨床研究成果制定PD護理質(zhì)量評價指標體系的具體項目。

1.2.2 問卷設計： 研究人員查閱文獻，初步確定PD護理質(zhì)量指標的含義、計算公式、資料收集方法。PD?？谱o士組成評價小組，共同探討指標意義、國內(nèi)適用性等問題，最終對指標名稱、護理相關性及意義、計算公式合理性、資料可采集性等因素形成共識，篩選出20項指標，合成問卷。問卷包括3部分內(nèi)容：問卷說明、正文及被調(diào)查者的一般資料。①問卷說明部分：主要陳述研究目的與背景；②問卷正文：包括指標意義、條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性。依據(jù)Likert 5級評分法，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要，4～5分視為認同，修改意見欄中專家可提出自己的建議、增刪指標及理由；③被調(diào)查者的一般資料：包括從事PD工作年限、學歷、職稱、對指標的判斷依據(jù)及熟悉程度等。

1.2.3 確定函詢專家條件： 專家的入選條件：①具有本科及以上學歷、主管護師及以上職稱；②在三級甲等醫(yī)院工作，從事PD工作滿5年；③對本研究有一定的積極性，能夠保證持續(xù)參加本研究的函詢。

1.2.4 問卷的發(fā)放與回收： 本研究共進行兩輪專家咨詢問卷的發(fā)放，問卷以電子郵件的方式發(fā)送給各專家，并要求各專家在以電子郵件的方式回復，時限為1個月。第1輪函詢結(jié)束后，評價小組整理和分析函詢結(jié)果、專家意見，對部分指標進行修改，擬定第2輪函詢問卷。第2輪函詢對第1輪函詢情況進行反饋，進一步咨詢專家對指標修訂稿提出修改意見?；厥盏?輪問卷，整理分析結(jié)果，最終確定指標體系。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威程度

專家積極性由問卷回收率反映，本研究第1、2輪函詢發(fā)放問卷各30份，兩輪問卷回收均為30份，回收率為100.00%。其中有效問卷第1輪29份，有效率為96.67%，第2輪30份，有效率為100.00%。專家所屬醫(yī)院包括省外3所、省內(nèi)4所，年齡33～49歲，平均(39.20±5.20)歲；從事PD工作年限10～30年；平均(22.80±6.40)年；學歷為碩士4名、本科26名；護士長5名、專科護士25名，專家權(quán)威程度(見表1)。專家權(quán)威系數(shù)≥0.70，為可接受信度。

表1 專家權(quán)威程度

2.2 指標篩選結(jié)果

經(jīng)過專家函詢，確定的評價指標，包括1項一級指標，2項二級指標，19項三級指標。對CV值>3的“PD患者出口處感染的發(fā)生率”予以剔除，將“腹膜炎發(fā)生率0.00‰”改為“住院患者腹膜炎發(fā)生率0‰”，最后生成PD?？谱o理質(zhì)量敏感性指標，見表2和3。

表2 腹膜透析?？谱o理質(zhì)量敏感性指標

表3 腹膜透析?？谱o理質(zhì)量敏感性指標

3 討論

3.1 護理質(zhì)量敏感性指標在護理管理中的意義

PD是慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的重要組成部分，其具有血流動力學影響小的特點，對殘余腎功能保護較好。PD相關感染性腹膜炎是導致患者退出PD及死亡的主要原因，PD患者并發(fā)腹膜炎會加重殘余腎功能的丟失，直接影響透析療效[8-9]。因此PD專科應不斷改進PD相關技術，加強護理質(zhì)量管理。

PD專科護理質(zhì)量敏感性指標圍繞護理工作所能影響的最重要的患者結(jié)局而建立，有助于更好地評估被監(jiān)測的護理項目，同時對監(jiān)測指標進行分析和總結(jié)，能促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進[10]。因此，本研究采用文獻查詢法與臨床調(diào)研的方式，通過德爾菲法進行論證與校正，最終確立PD?？谱o理質(zhì)量的敏感性指標，從而指導PD?？谱o士對腹膜炎及伴隨的全身癥狀、透析入液、引流及超濾等情況進行監(jiān)測，并做出相應的護理改進。

3.2 護理質(zhì)量敏感評價指標應當符合科學性和可操作性

3.2.1 專家遴選： 遴選專家應具有代表性、積極性和權(quán)威性，否則會直接影響指標的科學性和客觀性，以及指標體系的效度和信度[11]。本研究遴選的專家均來自于三級甲等醫(yī)院從事PD治療領域的醫(yī)護人員，包括醫(yī)療專家、護理管理者和資深臨床護理專家，且在兩輪調(diào)查中，30名專家均能積極配合，并提出建設性意見，充分體現(xiàn)對本研究的積極支持。

3.2.2 護理質(zhì)量評價指標用于指導臨床實踐： 本研究首先由專家對經(jīng)過文獻循證初步形成的PD護理質(zhì)量指標進行評價。就指標間是否重疊交叉、對指標的控制是否為護理主導、評價護理質(zhì)量是否敏感、臨床是否具有可操作性等問題達成了初步共識。例如，專家建議剔除“PD患者出口處感染的發(fā)生率”，因為該指標在本院暫時不具備可操作性，本院PD患者的出口處換藥主要由醫(yī)生操作，護士對傷口的觀察等難實施。另外，通過建立三級指標來保證護理質(zhì)量評價指標的可操作性[12]。本研究專家對所有指標的條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性評分均>4分，認同度(評分4～5分)為90.00%～100.00%，變異系數(shù)均<0.2，最后生成的19項護理質(zhì)量指標符合科學性與可操作性原則，具有較好的臨床指導作用。此外，本研究的指標應用局限于本院本區(qū)，且開展時間相對較短，后續(xù)可開展多中心研究，增加樣本量，進一步驗證指標的可行性和實效性。

隨著循證護理在我國的推廣和發(fā)展，護理敏感質(zhì)量指標在護理質(zhì)量管理中的作用日益凸顯，而PD?？频娘w速發(fā)展以及醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對護理人員提出了新的挑戰(zhàn)。如何對PD患者開展更專業(yè)、更人性化的優(yōu)質(zhì)護理，并發(fā)展一套專業(yè)的評價體系以降低腹膜炎的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，延長患者壽命，是PD?？谱o理人員努力的方向。

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