梁翠彬 馬紅梅 劉墨英 張 熙

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法，可矯正畸形、緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，顯著提高患者的生存質(zhì)量[1]。TKA術(shù)后的康復(fù)鍛煉可以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是TKA常規(guī)治療中不可缺少的部分[1]。有研究表明TKA術(shù)后科學(xué)、系統(tǒng)的功能鍛煉有助于患者增加膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[2]。但是TKA術(shù)后功能鍛煉是一個(gè)復(fù)雜、艱難的過(guò)程，既要早期活動(dòng)以防止膝關(guān)節(jié)的粘連和僵直，又要避免不適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)和過(guò)度負(fù)重，以免造成膝關(guān)節(jié)的再損傷。本課題組查閱了PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于TKA術(shù)后規(guī)范化康復(fù)研究較少，難以為臨床護(hù)理提供有效依據(jù)[3]。目前TKA手術(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)，由于影響依從性因素較多，例如患者認(rèn)知程度、社會(huì)支持系統(tǒng)等，TKA術(shù)后暫時(shí)未達(dá)到康復(fù)師全程參與康復(fù)過(guò)程[4]，這就急需護(hù)士承擔(dān)患者的功能鍛煉計(jì)劃與實(shí)施。本研究比較了規(guī)范化康復(fù)管理與傳統(tǒng)護(hù)理方法對(duì)患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果的影響，為尋求并制定有效的、科學(xué)的、可持續(xù)性規(guī)范康復(fù)鍛煉管理方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015年1月至3月在我科住院首次接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的75例患者作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。選取2016年1月至3月在我科住院首次接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者75例患者為觀察組，采用規(guī)范化管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；②均為首次接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；③文化程度在小學(xué)以上，有閱讀、理解、語(yǔ)言能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器官臟器功能衰竭的患者；②有精神疾患或者語(yǔ)言障礙不能完成手術(shù)后調(diào)查者；③有肝臟和凝血功能障礙者；④有中樞性和外周性神經(jīng)肌肉缺陷不能順利完成康復(fù)計(jì)劃者；⑤有酒精、藥物、毒品濫用病史者。兩組患者性別、文化程度及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)宣教，由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后講解膝關(guān)節(jié)的伸直、屈曲、股四頭肌力量等鍛煉方法各1次，住院期間按需求隨時(shí)宣教。觀察組患者采取規(guī)范化管理對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，管理內(nèi)容如下。

1.2.1 成立科室康復(fù)小組 康復(fù)小組由科主任1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、醫(yī)療組長(zhǎng)2人、責(zé)任護(hù)士3人共7人組成。職責(zé)分工為科主任負(fù)責(zé)專業(yè)審核與決策；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、考核與督導(dǎo)；醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、制定標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑及個(gè)體化指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 分析患者康復(fù)指標(biāo)優(yōu)秀率低的原因 康復(fù)小組將TKA患者康復(fù)指標(biāo)優(yōu)秀率低的原因進(jìn)行討論分析，總結(jié)主要原因共6項(xiàng)：①無(wú)規(guī)范科學(xué)的康復(fù)路徑：包括未明確康復(fù)指導(dǎo)時(shí)機(jī)、頻次、方法及流程；②無(wú)科學(xué)、可測(cè)性康復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)未達(dá)到同質(zhì)化；④無(wú)質(zhì)量督查體系；⑤醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作不充分；⑥康復(fù)指導(dǎo)方法單一。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉路徑表

1.2.3 制定科學(xué)規(guī)范的康復(fù)路徑表康復(fù)小組通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外近期有關(guān)TKA康復(fù)管理的文獻(xiàn)，依托我科多年康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定出符合我院的標(biāo)準(zhǔn)化膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉路徑表[3]。見(jiàn)表2。責(zé)任護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)鍛煉路徑表進(jìn)行指導(dǎo)，確立康復(fù)指導(dǎo)時(shí)機(jī)為：術(shù)前1日、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1日、術(shù)后3日、出院日。指導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)的的個(gè)體化問(wèn)題，小組成員及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整鍛煉的強(qiáng)度與頻次。

1.2.4 責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)、考核，達(dá)到同質(zhì)化 康復(fù)小組對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化路徑和功能評(píng)定方法以及個(gè)體化指導(dǎo)的時(shí)機(jī)進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到指導(dǎo)方法及標(biāo)準(zhǔn)一致，同時(shí)增加溝通技巧的培訓(xùn)課程。培訓(xùn)后經(jīng)考核合格方可擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，力爭(zhēng)達(dá)到責(zé)任護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)能力同質(zhì)化，觀察組患者均由經(jīng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.5 三級(jí)督導(dǎo)體系 責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)為一級(jí)督導(dǎo)，同時(shí)設(shè)康復(fù)組長(zhǎng)1名為二級(jí)督導(dǎo)，責(zé)任組長(zhǎng)由責(zé)任護(hù)士輪流擔(dān)任。初期我科由帶教老師擔(dān)任康復(fù)組長(zhǎng)，分別于每周一、三、五下午進(jìn)行強(qiáng)化教育，評(píng)價(jià)康復(fù)效果。二級(jí)督導(dǎo)更強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)患者的康復(fù)指標(biāo)，重點(diǎn)在于體現(xiàn)患者的效果反饋，發(fā)現(xiàn)患者個(gè)體化問(wèn)題及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，保證康復(fù)指導(dǎo)的安全性、有效性。護(hù)士長(zhǎng)抽查部分患者進(jìn)行三級(jí)督導(dǎo)，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，開(kāi)展優(yōu)秀健教護(hù)士評(píng)比活動(dòng)。

1.2.6 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密合作 通過(guò)醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行患者康復(fù)鍛煉的規(guī)范化管理，也促使對(duì)患者疼痛的治療護(hù)理更加規(guī)范化。責(zé)任護(hù)士充分利用患者在應(yīng)用止痛藥物30 min～1 h內(nèi)疼痛評(píng)分最低的時(shí)機(jī)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉結(jié)束后立即給予患膝冰敷，有效的減輕患肢的腫脹與疼痛，患者舒適感增強(qiáng)，依從性大大提高，從而保證了康復(fù)鍛煉的有效落實(shí)[5]。

1.2.7 康復(fù)指導(dǎo)方法多元化 康復(fù)小組拍攝了規(guī)范化康復(fù)鍛煉的視頻，鍛煉的動(dòng)作及配合要點(diǎn)比傳統(tǒng)宣教更直觀形象并且便于理解，患者和家屬于術(shù)前1日開(kāi)始反復(fù)觀看學(xué)習(xí)?？祻?fù)小組還設(shè)計(jì)并印制了圖文并茂的健康教育手冊(cè)，發(fā)放給患者，方便患者隨時(shí)學(xué)習(xí)鞏固。同時(shí)責(zé)任護(hù)士采用床旁指導(dǎo)、集中指導(dǎo)或定時(shí)授課等方式完成指導(dǎo)工作。術(shù)后當(dāng)日對(duì)患者采用床旁一對(duì)一指導(dǎo)，同一階段的患者進(jìn)行集中指導(dǎo)，同時(shí)強(qiáng)化出院后康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，特別是禁忌動(dòng)作與注意事項(xiàng)[6]。每月第1個(gè)星期五下午為定時(shí)授課和復(fù)查時(shí)間。我科還利用微信平臺(tái)，建立微信公眾號(hào)，專人負(fù)責(zé)，推送多篇通俗易懂的健康教育文章供大家學(xué)習(xí)參考。

1.3 評(píng)價(jià)方法 康復(fù)小組通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外近期有關(guān)TKA康復(fù)管理的文獻(xiàn)，確定以美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American knee society，AKS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。AKS評(píng)分系統(tǒng)是1989年由美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分。膝評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力的評(píng)價(jià)。AKS評(píng)分更全面的評(píng)估了膝關(guān)節(jié)整體功能與形態(tài)，是TKA最為有效的評(píng)分工具[7]?？荚u(píng)內(nèi)容包括：膝評(píng)分100分，分為疼痛（50分）、活動(dòng)度（25分）和穩(wěn)定性（25分）；功能評(píng)分100分，分為行走能力（50分）和上下樓能力（50分）。AKS評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能改善效果越佳[1]。另外，康復(fù)小組自行設(shè)計(jì)患者康復(fù)滿意度及醫(yī)生對(duì)康復(fù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷均采用4分制評(píng)分，1分為不滿意、2分為基本滿意、3分為滿意、4分為非常滿意，于患者出院時(shí)完成問(wèn)卷調(diào)查。以實(shí)際得分除以總分得出滿意度百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間段兩組AKS得分比較 術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月兩組AKS各維度得分相比較，在活動(dòng)度、疼痛行走能力、上下樓能力、總分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在疼痛上也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在穩(wěn)定性上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 術(shù)后3個(gè)月兩組AKS各維度得分相比較，在行走能力、上下樓能力、活動(dòng)度、總分上也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在穩(wěn)定性、疼痛上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)后1周兩組患者滿意度與醫(yī)生滿意度相比較 觀察組患者滿意度、醫(yī)生滿意度高于對(duì)照組（P＜0.001）。 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 規(guī)范化TKA康復(fù)管理模式效果及優(yōu)勢(shì) AKS評(píng)分是目前評(píng)估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較為權(quán)威的指標(biāo)，包含的五個(gè)維度：疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力和上下樓能力可以全面的評(píng)價(jià)規(guī)范化TKA康復(fù)管理的效果。應(yīng)用規(guī)范化TKA康復(fù)管理后，康復(fù)小組通過(guò)規(guī)范康復(fù)路徑、使有多元化健康教育方法、護(hù)士能力同質(zhì)化培訓(xùn)、三級(jí)督導(dǎo)體系及科學(xué)評(píng)價(jià)方法使患者在膝活動(dòng)度、疼痛、上下樓能力三個(gè)維度上得到明顯改善，患者居家生活質(zhì)量提升，患者滿意度隨之大幅提高。葉惠珍等人通過(guò)行常規(guī)護(hù)理結(jié)合功能鍛煉護(hù)理干預(yù)，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后患者治療效果明顯改善[8]。龔鳳翔等研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式，在協(xié)同護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，可以使患者順利渡過(guò)手術(shù)期，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[9]。因此，傳統(tǒng)護(hù)理方法已無(wú)法滿足當(dāng)代TKA患者術(shù)后康復(fù)的需求，通過(guò)整合協(xié)同資源，構(gòu)建規(guī)范化康復(fù)管理體系，可以有效提高患者康復(fù)效果。

表3 術(shù)后兩組患者在AKS各維度得分的比較（分，±s）

表3 術(shù)后兩組患者在AKS各維度得分的比較（分，±s）

維度 隨訪時(shí)間 對(duì)照組（n=75）觀察組（n=75） t P活動(dòng)度 術(shù)后 1周 15.51±2.55 20.01±2.50 6.003 ＜0.001術(shù)后 2周 19.01±1.54 21.50±1.48 10.096 ＜0.001術(shù)后 1月 20.01±1.24 22.50±1.28 12.100 ＜0.001術(shù)后 3月 21.01±1.25 23.00±1.28 9.633 ＜0.001疼痛 術(shù)后 1周 20.00±1.65 35.02±2.92 38.783 ＜0.001術(shù)后 2周 30.50±4.51 40.02±5.54 11.541 ＜0.001術(shù)后 1月 40.00±1.51 45.02±1.54 20.157 ＜0.001術(shù)后 3 月 45.50±6.51 47.02±6.54 1.427 0.156穩(wěn)定性 術(shù)后 1周 24.12±1.07 24.21±0.93 0.550 0.583術(shù)后 2 周 24.22±1.08 24.31±0.96 0.539 0.591術(shù)后 1 月 24.75±0.95 24.81±0.98 0.381 0.704術(shù)后 3 月 24.84±0.85 24.89±0.88 0.345 0.724行走能力術(shù)后 1周 10.35±1.05 20.24±1.07 57.133 ＜0.001術(shù)后 2周 32.25±1.05 40.46±3.07 21.914 ＜0.001術(shù)后 1月 42.25±2.03 46.46±1.24 15.327 ＜0.001術(shù)后 3月 42.27±3.18 48.42±1.05 15.904 ＜0.001上下樓能力術(shù)后 1周 5.75±1.05 15.05±1.15 51.720 ＜0.001術(shù)后 2周 31.70±3.25 38.75±2.27 15.401 ＜0.001術(shù)后 1月 35.25±3.75 42.60±2.58 13.984 ＜0.001術(shù)后 3月 40.36±4.65 47.26±1.62 12.135 ＜0.001總分 術(shù)后 1周 78.00±6.08 112.00±9.35 26.401 ＜0.001術(shù)后 2周 128.00±7.65159.00±8.84 22.965 ＜0.001術(shù)后 1月 153.00±5.70 175.00±2.36 30.883 ＜0.001術(shù)后 3月 166.00±4.85185.00±3.45 27.646 ＜0.001

表4 術(shù)后1周醫(yī)、患對(duì)康復(fù)滿意度比較表

3.2 建立規(guī)范化TKA康復(fù)管理的意義

3.2.1 提高患者康復(fù)效果 建立規(guī)范化TKA康復(fù)管理使患者康復(fù)鍛煉落實(shí)的時(shí)效性增強(qiáng)，保證患者鍛煉的及時(shí)性、有效性，住院期間規(guī)范化康復(fù)鍛煉同樣對(duì)患者居家康復(fù)效果起到?jīng)Q定性作用[10]。同時(shí)，科室康復(fù)小組的建立，是患者安全康復(fù)的保障，當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥等異常情況時(shí)，護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估患者，及時(shí)與醫(yī)生溝通，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況在標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程基礎(chǔ)上做出調(diào)整，科學(xué)增減鍛煉頻次與強(qiáng)度，患者能及時(shí)接受到安全的個(gè)性化指導(dǎo)。眾所周知，TKA患者康復(fù)效果直接影響患者的生活質(zhì)量，通過(guò)對(duì)TKA患者康復(fù)路徑的建立，建立術(shù)后在院、出院居家隨訪階段的規(guī)范化康復(fù)鍛煉管理與質(zhì)量控制體系，彌補(bǔ)康復(fù)治療師的缺如，最大限度達(dá)到患者康復(fù)指標(biāo)。

3.2.2 提高康復(fù)護(hù)理質(zhì)量 建立規(guī)范化TKA康復(fù)管理模式加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患三方有效溝通，護(hù)士通過(guò)個(gè)性化、專業(yè)化的TKA康復(fù)指導(dǎo)，使患者滿意度大幅升高，護(hù)患矛盾明顯減少。醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度升高，醫(yī)護(hù)關(guān)系更為和諧。責(zé)任護(hù)士作為康復(fù)指導(dǎo)的專業(yè)人員，獲得患者及家屬的信任與依賴，護(hù)理人員自我價(jià)值得到體現(xiàn)，激發(fā)了護(hù)理人員對(duì)職業(yè)的熱愛(ài)。此外，護(hù)士健康教育思維-行動(dòng)模式得以建立，通過(guò)對(duì)單病種康復(fù)指導(dǎo)的研究成果經(jīng)驗(yàn)，我院康復(fù)小組依此模式對(duì)其它病種的康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范化管理，全面提高病區(qū)多病種的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。規(guī)范化康復(fù)管理模式是醫(yī)護(hù)一體化工作模式的全面體現(xiàn)，在骨科手術(shù)患者快速康復(fù)中起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)對(duì)培養(yǎng)一支具有護(hù)理、康復(fù)技能的骨科?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)具有促進(jìn)作用。

本研究由于樣本量的局限性及實(shí)施中的不斷改進(jìn)會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，但建立規(guī)范化TKA康復(fù)管理模式，使TKA患者的康復(fù)鍛煉更加科學(xué)化、規(guī)范化，能有效提高患者的康復(fù)效果與生活質(zhì)量。通過(guò)TKA術(shù)后規(guī)范化康復(fù)管理為我科其它病種的規(guī)范管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，確立了研究方向。同時(shí)使醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系更加和諧發(fā)展，并促進(jìn)病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

〔1〕吳海山,吳宇黎.人工膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：51.

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