呂 艷 高?，?/p>

（天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300052）

雙胎妊娠屬于高危妊娠，隨著促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。關(guān)于雙胎孕婦的陰道分娩也受到更多關(guān)注，同時(shí)雙胎妊娠陰道分娩方式的選擇也一直存在爭(zhēng)議[1]。本文回顧性分析了我院雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩的母嬰結(jié)局，旨在探討雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩的母嬰安全性，為雙胎妊娠分娩方式的選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2016年1月1日至12月31日雙胎妊娠孕滿28周，無(wú)胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重畸形引產(chǎn)的雙胎妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦63例。初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦 9 例；年齡 21～40 歲，平均（30.5±2.1）歲；分娩孕周 28～40周，其中孕周 28～ 33+6周 41例，34～ 36+6周15例，≥37周7例。

1.2 資料收集方法 查閱產(chǎn)房產(chǎn)婦分娩登記表及臨床電子病歷系統(tǒng)收集各項(xiàng)相關(guān)資料，資料回收后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 雙胎妊娠不同孕周陰道試產(chǎn)分娩方式結(jié)局 本組63例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦在試產(chǎn)過(guò)程中，8例臨產(chǎn)后因胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)等原因行剖宮產(chǎn)終止妊娠，55例成功陰道分娩，陰道分娩成功率87.3%（55/63）。 見(jiàn)表1。

表1 雙胎妊娠不同孕周陰道試產(chǎn)分娩方式結(jié)局

2.2 雙胎妊娠陰道分娩不同孕周產(chǎn)次、胎方位、產(chǎn)后出血情況 本組55例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦不同孕周產(chǎn)次、胎方位、產(chǎn)后出血情況見(jiàn)表2。

表2 雙胎妊娠陰道分娩不同孕周產(chǎn)次、胎方位、產(chǎn)后出血情況

2.3 雙胎妊娠陰道分娩不同孕周新生兒窒息發(fā)生率比較 55例雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩新生兒110例，發(fā)生窒息16例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，孕周<34周的新生兒窒息發(fā)生率高于≥34周的新生兒（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 雙胎妊娠陰道分娩不同孕周新生兒窒息發(fā)生率比較

2.4 雙胎妊娠陰道分娩出生順序與新生兒窒息的關(guān)系 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，本組中第2新生兒窒息發(fā)生高于第1 新生兒（P<0.01）。 見(jiàn)表4。

表4 雙胎妊娠陰道分娩出生順序與新生兒窒息情況

3 分析與對(duì)策

3.1 孕周與分娩方式的關(guān)系 本組產(chǎn)婦觀察結(jié)果顯示63例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦在試產(chǎn)過(guò)程中，8例臨產(chǎn)后因胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)等原因行剖宮產(chǎn)終止妊娠，55例成功陰道分娩，陰道分娩成功率87.3%（55/63）。隨著孕周的增加，陰道分娩率呈下降趨勢(shì)，這與杜甫蓉[2]的研究相一致。

3.2 產(chǎn)次與分娩方式的關(guān)系 本組共9例經(jīng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)均成功，成功率為100%，孕周≥37周試產(chǎn)成功者共5例，其中4例為經(jīng)產(chǎn)婦。王世分[3]認(rèn)為在臨床實(shí)踐當(dāng)中為了降低圍生兒死亡率可考慮適當(dāng)放寬雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)指征，若孕周接近37周，胎兒體質(zhì)量在2 500g以上，則完全可考慮行剖宮產(chǎn)，但若為經(jīng)產(chǎn)婦則建議行陰道試產(chǎn)。Bourtembourg A等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，分娩方式與上一次陰道分娩史密切相關(guān)。在雙胎妊娠選擇分娩方式時(shí)，對(duì)于孕周≥37周選擇陰道試產(chǎn)是十分慎重或者不建議的，但若為經(jīng)產(chǎn)婦則可以重新考慮。

3.3 胎方位與分娩方式的關(guān)系 胎方位決定分娩方式選擇，胎位為雙胎均頭位或第一胎兒頭位且有陰道分娩條件的產(chǎn)婦可以考慮陰道試產(chǎn)，第一胎兒臀先露為陰道分娩相對(duì)禁忌，第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)，當(dāng)?shù)谝惶簽轭^位時(shí)，無(wú)論第二胎兒的胎方位如何，如無(wú)明顯產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)，均可嘗試陰道分娩[1]。如果是頭/頭位，兩胎兒體重均＜2 500 g，沒(méi)有發(fā)生其它并發(fā)癥或兩頭相碰的可能性，陰道分娩是最理想的途徑[5]。本組55例成功經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦中胎方位為頭/頭位32例，占58.2%；頭/臀位23例，占41.8%。雙胎分娩過(guò)程中的主要風(fēng)險(xiǎn)在于第二胎兒，有文獻(xiàn)[6]表明，第二胎兒約有24.8%的機(jī)會(huì)發(fā)生胎位改變，因此無(wú)論第二胎兒初始胎方位如何，必須有接生過(guò)雙胎妊娠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng)，產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士均需要具備熟練的陰道助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，積極處理產(chǎn)程，產(chǎn)房有超聲設(shè)備支持，盡早通知麻醉師及兒科醫(yī)生到場(chǎng)，做好新生兒搶救復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，一旦出現(xiàn)胎位不正、胎兒窘迫、病理性縮腹環(huán)，臍帶脫垂等經(jīng)陰道分娩困難的緊急情況時(shí)，立即行剖宮產(chǎn)搶救第二胎兒。陰道分娩前后產(chǎn)科醫(yī)生與患者及家屬充分溝通，使其及時(shí)了解分娩過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案[7]。

3.4 雙胎妊娠陰道分娩對(duì)產(chǎn)后出血的影響 本組55例雙胎妊娠陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血9例，發(fā)生率16.4%，高于我國(guó)2%~11%的產(chǎn)后出血發(fā)生率[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)發(fā)生產(chǎn)后出血與分娩方式的不同并無(wú)直接關(guān)系，而與雙胎這種妊娠形式相關(guān)，雙胎屬高危妊娠，其本身會(huì)增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。因此，雙胎妊娠陰道分娩產(chǎn)婦在分娩期需做好產(chǎn)程評(píng)估及監(jiān)護(hù)工作，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，臨產(chǎn)后預(yù)先合血、備血。第一產(chǎn)程注意評(píng)估宮縮、胎心情況，宮口擴(kuò)張情況，了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理因?qū)m縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯等因素造成的產(chǎn)后出血；第二產(chǎn)程科學(xué)規(guī)范接生；積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要措施，胎兒娩出后預(yù)防性使用宮縮劑能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率[10]。胎盤娩出后助產(chǎn)士準(zhǔn)確測(cè)量出血量，盡早綜合評(píng)估出血量，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的產(chǎn)后出血，助產(chǎn)士盡早呼救產(chǎn)科醫(yī)生，搶救需要及時(shí)，組織多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行急救，積極查找產(chǎn)后出血病因，針對(duì)性采取相應(yīng)的處理措施，達(dá)到充分止血的目的。

3.5 雙胎妊娠陰道分娩對(duì)新生兒窒息的影響 本組經(jīng)陰道分娩新生兒110例，發(fā)生窒息16例，發(fā)生率14.5%。孕周<34周的新生兒窒息發(fā)生率高于≥34周的新生兒（P<0.05）。與閔自珍等[11]人的研究結(jié)果一致，雙胎妊娠中經(jīng)陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率較高，孕周越小，窒息發(fā)生率越高。周欣[12]建議對(duì)孕周＜34周，或估計(jì)胎兒體重＜1 500g，胎兒不成熟，有較高的病死率者，以陰道分娩為宜。孕周小、胎兒體重輕可以增大陰道試產(chǎn)成功的可能性，但隨著孕周減小新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率也隨之增高，尤其早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)功能不完善,陰道分娩可使胎兒顱內(nèi)靜脈壓增加而誘發(fā)顱內(nèi)出血[13]。所以，對(duì)于＜34周產(chǎn)婦分娩方式的選擇，應(yīng)考慮醫(yī)院的新生兒搶救水平，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平，是否為應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的珍貴兒等。

本組觀察結(jié)果顯示，第2新生兒窒息發(fā)生率高于第1新生兒（P<0.01）。分析其原因可能與第1胎兒娩出后使子宮收縮引起胎盤血流量減少，影響第2胎兒的血氧供應(yīng)；當(dāng)?shù)?胎先露不正時(shí),陰道助產(chǎn)可增加新生兒窒息率[14]；兩胎兒分娩間隔時(shí)間越長(zhǎng)，第2胎兒在宮內(nèi)滯留越久，致使胎兒缺氧，引起出生時(shí)窒息[11]。為避免第2胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息，建議兩個(gè)胎兒出生間隔時(shí)間控制在15～20 min。如第1胎兒娩出后超過(guò)15 min仍無(wú)有效宮縮，建議給予人工干預(yù)，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素促進(jìn)子宮收縮，待第2胎兒先露入盆后行人工破膜。如第1胎兒娩出后30 min后第2胎兒仍不能娩出，經(jīng)檢查確定第2胎兒為頭位時(shí)，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，如助產(chǎn)困難，為搶救第2胎兒可轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠[1，11]。分娩前通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)并做好搶救準(zhǔn)備，以便及時(shí)行新生兒窒息復(fù)蘇搶救。

綜上所述，雙胎妊娠絕非陰道試產(chǎn)的禁忌，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎方位、孕婦的孕產(chǎn)次情況等綜合判斷，制定個(gè)性化的分娩計(jì)劃，陰道試產(chǎn)過(guò)程中加強(qiáng)產(chǎn)程評(píng)估與監(jiān)護(hù)，提高雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩的母嬰安全性。

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