李林芝，常 穎

(重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))老年科 400014)

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)常見于老年人群中，患病率可高達(dá)31%[1]。OH可引起暈厥、跌倒、骨折及功能性損傷[2]。既往研究顯示，OH可增加老年人群不良心血管事件的發(fā)生率，如腦卒中、冠心病、心絞痛和心肌梗死等[3]。但這些研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和人群的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，研究結(jié)果也不盡相同。另外，由于舒張壓體位性低血壓(OH-D)與收縮壓體位性低血壓(OH-S)的發(fā)病機(jī)制不同，其對心血管事件的影響也可能不同。有研究提示OH-D增加了心肌梗死的發(fā)生率，而OH-S與心肌梗死的發(fā)生無明顯相關(guān)性[4]；但另一項(xiàng)研究結(jié)果正好與此相反[5]。為更好地研究老年人OH與心血管疾病發(fā)生的相關(guān)性，本研究對2014年1月至2015年12月在本院住院治療的190例老年患者進(jìn)行立臥位血壓測量和電話隨訪，分析老年OH與心血管疾病發(fā)生的相關(guān)性，以及兩類OH與心血管疾病發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲；在本院住院治療；臨床資料完整；自愿參加本研究；具有正常的表達(dá)和理解能力；可獨(dú)立行走者。排除標(biāo)準(zhǔn)：常年臥床者；有精神疾病者；合并嚴(yán)重的心血管疾病者(包括心臟瓣膜病和心肌病，需長期使用β-受體阻滯劑)；多臟器功能衰竭者。本研究共納入2014年1月至2015年12月在本院住院治療的老年患者190例，年齡66～90歲，平均(82.6±4.7)歲，其中男129例(67.9%)，女61例(32.1%)；平均收縮壓(SBP)為(131.6±13.9) mm Hg，平均舒張壓(DBP)為(76.1±8.0) mm Hg，平均心率為(71.6±7.0)次/分鐘。 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料采集 采集受試者的基本資料：包括姓名、性別、年齡、既往病史(包括高血壓、高血脂、冠心病、腦卒中、糖尿病、心力衰竭等)、吸煙史、飲酒史、體格檢查[包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、SBP、DBP、心率等]?？崭?2 h后，于次日清晨采集靜脈血5 mL，德國羅氏Modularpp全自動(dòng)生化分析儀檢測各項(xiàng)血生化指標(biāo)(包括空腹血糖、血脂和肌酐等)。血壓測量時(shí)，由專人依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)血壓測量程序，采用立式水銀血壓計(jì)進(jìn)行測量。要求安靜休息5 min后坐位分別測3次血壓并取平均值，間隔至少1 min。測量臥立位血壓時(shí)平臥位也應(yīng)休息5 min以上，特別強(qiáng)調(diào)的是血壓計(jì)和心臟應(yīng)在同一水平上，共測量3次，取平均值，然后站立位時(shí)立刻測量1次，2 min后再測1次。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：從平臥位轉(zhuǎn)為站立位1～3 min內(nèi)SBP降低超過20 mm Hg和(或)DBP降低超過10 mm Hg。(2)OH-S的診斷標(biāo)準(zhǔn)：平臥位轉(zhuǎn)為站立位后即刻或休息2 min后SBP下降超過20 mm Hg。(3)OH-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)：平臥位轉(zhuǎn)為站立位后即刻或休息2 min后DB下降超過10 mm Hg。(4)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年版美國高血壓防治指南(JNC7)及《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》，SBP≥140 mm Hg，或DBP≥90 mm Hg，并排除繼發(fā)性高血壓。既往有高血壓史，且正在使用降壓藥控制血壓，血壓即使低于140/90 mm Hg，也診斷為高血壓[6-7]。(5)冠心病、糖尿病、腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)WHO-MONICA方案。

1.2.3隨訪 通過電話對患者進(jìn)行定期隨訪，以患者第1次發(fā)生心血管不良事件(包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死)或其他原因引起的死亡為終點(diǎn)事件。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般臨床資料 共檢出OH 66例(34.7%)，其中36例(18.9%)為OH-S，30例(15.8%)為OH-D，具體臨床資料見表1。OH-S、OH-D及非OH老年患者年齡、性別、BMI、血壓、心率、血脂、空腹血糖、肌酐、吸煙史、飲酒史、既往病史和基礎(chǔ)疾病等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 OH-S、OH-D及非OH老年患者一般臨床資料比較

2.2OH與非OH患者不良心血管事件發(fā)生情況 隨訪至2016年12月31日，隨訪時(shí)間109～681 d，平均(309.5±81.9)d。OH患者總不良心血管事件發(fā)生率明顯高于非OH患者，且心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率明顯高于非OH患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組心力衰竭和心源性猝死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3OH-S與OH-D患者不良心血管事件的發(fā)生情況 進(jìn)一步分析OH-S和OH-D患者不良心血管事件的發(fā)生率。兩組患者總不良心血管事件及心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 OH與非OH患者不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

表3 OH-S與OH-D患者不良心血管事件的發(fā)生率比較[n(%)]

2.4OH與心血管疾病的關(guān)系 Logistic回歸分析OH與不良心血管事件發(fā)生的關(guān)系，OH與心絞痛(HR=12.18，95%CI：4.61～51.90，P=0.003)和心肌梗死(HR=8.81，95%CI：3.06～41.39,P=0.006)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，而與心力衰竭(HR=1.33，95%CI：0.66～2.18，P=0.396)和心源性猝死(HR=1.08，95%CI：0.76～3.09，P=0.410)的發(fā)生無明顯相關(guān)性。進(jìn)一步分別分析OH-S和OH-D與不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，由于發(fā)生各項(xiàng)不良心血管事件的疾病數(shù)有限，沒有對心血管疾病進(jìn)一步分類分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，OH-S(HR=10.28，95%CI：3.71～43.35，P=0.019)和OH-D(HR=3.61，95%CI：1.81～19.66，P=0.031)均與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而且OH-S患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較OH-D患者更高。

3 討 論

OH常見于老年患者中，輕者表現(xiàn)為頭暈、黑矇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)功能性損傷[8-9]。14.5%～55.3%的老年人群存在血壓調(diào)節(jié)異常[10]，4.2%～33.3%患有OH[11]。而且，隨年齡增長其發(fā)病率也隨之增加，65歲以上人群OH患病率約為24.4%，75歲以上者OH患病率可達(dá)30.3%[12]。本研究中，190例老年患者中，66例(34.7%)檢出OH，其中36例(18.9%)為OH-S，30例(15.8%)為OH-D。其患病率略高于既往研究報(bào)道[12]，可能與本研究納入患者的平均年齡[(82.6±4.7)歲]較大有關(guān)。這也說明OH的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。這可能是由于隨年齡增長，大動(dòng)脈彈性降低，心臟泵血能力下降，血壓的自我調(diào)節(jié)能力減弱。

本研究結(jié)果顯示，在隨訪期間，OH患者中，11例(16.7%)患者發(fā)生不良心血管事件，包括5例心絞痛、3例心肌梗死、2例心力衰竭和1例心源性猝死；而非OH患者中，5例(4.0%)患者發(fā)生不良心血管事件，包括1例心絞痛、3例心力衰竭、1例心源性猝死；OH患者總不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于非OH患者，并且OH患者心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率明顯高于非OH患者。國外研究也顯示，在中老年人群中，OH是冠心病的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心血管疾病病死率上升[3，13]。SHIBAO等[14]對80 095例OH相關(guān)住院患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，再次入院的患者35%診斷為OH，本研究進(jìn)一步分析了OH-S和OH-D與心血管疾病發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示，OH-S患者中，7例(19.4%)患者發(fā)生不良心血管事件， OH-D患者中，4例(13.3%)患者發(fā)生不良心血管事件，兩組的心血管不良事件發(fā)生率未見明顯差異。有對800例平均年齡大于70歲的高齡患者的研究顯示，OH-S患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性更高[15]。本研究結(jié)果與既往研究報(bào)道并不一致，可能與人群不同有關(guān)；另外，本研究納入的病例數(shù)較少，而發(fā)生不良心血管事件的病例數(shù)更少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，OH與心絞痛(HR=12.18，P=0.003)、心肌梗死(HR=8.81，P=0.006)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性。而且，OH-S(HR=10.28，P=0.019)和OH-D(HR=3.61，P=0.031)均與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，OH-S患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較OH-D患者更高。說明OH能夠增加老年患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且在臨床工作中需要更加重視OH-S的發(fā)生。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，OH與高血壓、糖尿病、心肌梗死等多種心血管疾病危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。FEDOROWSKI等[16]的研究也顯示，OH能夠增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。另外，在動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)(ARIC)研究的另一個(gè)分支研究中，入選了6 554例基線無冠心病、腦卒中、腫瘤、高血壓、糖尿病的健康人群，結(jié)果顯示，OH仍可增加心血管事件的發(fā)生率和病死率[17]。本研究結(jié)果與既往研究報(bào)道基本一致。目前，OH增加心血管不良事件的具體機(jī)制并不明確，可能與低血壓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供不足，影響其循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，老年OH能夠增加心血管疾病的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且OH-S患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究尚有一些不足之處，如納入的病例數(shù)過少，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可信度。另外，由于納入病例數(shù)及發(fā)生心血管事件的病例數(shù)較少，無法對OH-S和OH-D與各類心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分層分析。在今后研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并開展多中心的大樣本研究。

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