李冬雪，唐 佳，孫順霞，崔念奇，何成雨，張 恬，傅玉仙，甘秀妮△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室 400010；2.重慶市人民醫(yī)院ICU 400013； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部 400010；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 400010)

實施全身麻醉的患者在行非眼部手術(shù)的過程中可能會出現(xiàn)一些眼部并發(fā)癥，其原因主要是由于麻醉導(dǎo)致角膜反射消失，眼內(nèi)液產(chǎn)生減少，以及痛覺的消失[1]，因此，全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中有必要對眼部采取相應(yīng)的保護措施[2]。有報道指出，全身麻醉下非眼部手術(shù)的角膜上皮損傷發(fā)生率在眼部未進行保護時為44.0%[3]，眼部采用藥膏保護后其發(fā)生率為2.1%[4]。通過查閱大量文獻可看出，眼部保護的措施非常多，主要包括主動閉合眼瞼、膠帶閉合、使用角膜潤滑劑、瞼緣縫合術(shù)、佩戴護目鏡等，但是沒有任何一種措施是絕對有效的，每一種措施都有其優(yōu)點和缺點[1,5-6]，具體在臨床中采取哪一種方法進行眼保護還需根據(jù)患者自身情況、手術(shù)體位和醫(yī)院的特殊情況而定。本研究目的在于通過采用Johns Hopkins循證模型，即實踐問題-證據(jù)-轉(zhuǎn)化(PET)模型，遵循PET步驟，尋找適合本院全身麻醉非眼部手術(shù)患者眼部保護的最佳實踐證據(jù)，并將證據(jù)應(yīng)用在臨床實踐中，從而為手術(shù)室護士提供最佳的科學(xué)依據(jù)，實現(xiàn)護理工作的科學(xué)化、有序化，推動護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1 資料與方法

1.1一般資料 以某三甲醫(yī)院中心手術(shù)室為實施場所，將證據(jù)實施前的300例全身麻醉患者作為對照組，證據(jù)實施后的300例患者作為試驗組。對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實施全身麻醉的手術(shù)患者；(2)非眼部手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本身具有眼部不適和并發(fā)癥者；(2)意識障礙或不能準(zhǔn)確回答問題者。

1.2具體實施方案 對照組按照常規(guī)進行眼保護實踐，對實施者未進行任何干預(yù)；試驗組按照PET模型步驟，即確立問題，證據(jù)檢索，證據(jù)評價，證據(jù)整合尋找出最佳眼保護實踐證據(jù)，將其逐一應(yīng)用在試驗組中，具體實施方案如下。

1.2.1構(gòu)建EBP問題 項目由手術(shù)室科研組長擔(dān)任組長，召集護理部、眼科、手術(shù)室3個部門的護士長及骨干組成循證小組，醫(yī)院科研組組長全程參與，并進行指導(dǎo)。首先利用PICO工具描述問題，提出具體結(jié)構(gòu)化的問題。P(patient/population)表示問題針對的對象：全身麻醉非眼部手術(shù)患者。I(intervention)表示干預(yù)措施：眼部保護最佳措施。C(comparison)表示干預(yù)措施的對照組：目前所在機構(gòu)采用的眼部保護措施。O(outcomes)表示預(yù)期結(jié)果:護士對眼部保護相關(guān)知識掌握率；護士對眼部保護規(guī)范的執(zhí)行率；眼部并發(fā)癥或眼部不適的發(fā)生率。

1.2.2證據(jù)檢索 選取數(shù)據(jù)庫Cochrane、JBI、Embase、Pubmed、CINHAL、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索主題詞及檢索策略為全身麻醉 OR 全身麻醉OR術(shù)中OR 手術(shù)中OR手術(shù)室 AND眼部保護OR眼部護理，“general anaesthesia” OR “intraoperative” OR “perioperative” OR “operating room” OR “operating theatre” AND “eye protect*” OR “eye nurse*” OR “eye care*” OR “eyecare” OR “corneal” 。初步檢索得到相關(guān)文獻1 133篇，閱讀摘要和文章后，最終納入文獻17篇，其中中文文獻5篇，英文文獻12篇，包括隨機對照研究8篇，類實驗研究2篇，隊列研究2篇，綜述2篇，系統(tǒng)評價1篇，指南1篇，持續(xù)質(zhì)量改進項目1篇。

1.2.3證據(jù)評價 采用Johns Hopkins醫(yī)院循證實踐項目管理工具中的科研證據(jù)評價表和EBP非科研證據(jù)評價表對篩選出的102篇文獻進行證據(jù)級別和質(zhì)量評價[7]，最終確定17篇文獻進入證據(jù)整合。

1.2.4證據(jù)整合 對最終納入的17篇文獻再次進行精讀，采用Johns Hopkins護理循證實踐證據(jù)總結(jié)工具提取證據(jù)，基于證據(jù)的等級和質(zhì)量進行整合。(1)無論怎么樣，圍術(shù)期的眼部保護是必要的，每一種保護措施都有其優(yōu)點和缺點，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式選取不同的保護措施(Ⅲ/B、Ⅳ/B、V/A)[1,5-6]：強烈推薦實施變革。(2)規(guī)范化地對麻醉醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和護士進行培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式對眼部進行保護，并建立監(jiān)督機制，提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)患者眼部保護的意識，從而降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(Ⅲ/A，Ⅲ/B)[8-9]：強烈推薦實施變革。(3)平臥位非頭面部手術(shù)：良好卻沖突證據(jù)，無實踐變革指示，考慮進一步研究，尋找新的證據(jù)。①樂敦滴眼液能有效改善復(fù)蘇后眼部視覺模糊，提高眼部舒適度(Ⅰ/B)[10]。②紅霉素眼膏涂抹眼球后貼上3M敷貼能有效降低患者眼瞼閉合不全的發(fā)生率，但并不能緩解眼部不適癥狀包括刺痛、視覺模糊、畏光、流淚和異物感(Ⅱ/B)[11]。③醫(yī)用水凝膠較金霉素眼膏和醫(yī)用蝶形膠布能降低眼部不適癥狀和眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(Ⅰ/B)[12]。④3M敷貼直接貼在眼睛及周圍較普通眼部敷料覆蓋眼睛可有效降低角膜擦傷的發(fā)生率(Ⅰ/B、Ⅴ/A)[13-14]。⑤眼角膜上皮損傷的發(fā)生率與體位相關(guān)，右側(cè)臥位發(fā)生率最高，推薦術(shù)中使用膠帶或眼膏進行眼保護(Ⅰ/B)[15]。 (4)平臥位頭面部非眼部手術(shù)：良好卻沖突證據(jù)，無實踐變革指示，考慮進一步研究，尋找新的證據(jù)。①四環(huán)素軟膏+小方紗+3M敷貼較金霉素可降低眼部不適癥狀，包括角膜潰瘍、視力減退、畏光、流淚、異物感和刺痛(Ⅰ/B)[16]。②生理鹽水腦棉片浸濕+3M敷貼較金霉素+3M敷貼能有效降低術(shù)后眼部不適和暴露性角膜炎的發(fā)生率(Ⅱ/B)[17]。③醫(yī)用水凝膠較紅霉素眼膏能降低眼部不適的發(fā)生率(I/B)[18]。(5)俯臥位手術(shù)：良好卻沖突證據(jù)，無實踐變革指示，考慮進一步研究，尋找新的證據(jù)。①無菌腦棉片浸濕+無菌薄膜貼眼能減少患者眼部不適癥狀(視力下降、流淚畏光和眼部不適)和眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(結(jié)膜充血水腫、暴露性角膜炎)(Ⅰ/B)[19]。②推薦俯臥位患者聯(lián)合使用眼膏和膠帶可比單一的保護方式有效(I/B)[15]。(6)側(cè)臥位手術(shù)患者：證據(jù)缺乏，無變革指示，考慮進一步研究，尋找新的證據(jù)。(7)頭低腳高手術(shù)患者：證據(jù)缺乏，無變革指示，考慮進一步研究，尋找新的證據(jù)。

1.2.5證據(jù)轉(zhuǎn)化 根據(jù)證據(jù)整合的結(jié)果，結(jié)合護理人員的臨床專業(yè)經(jīng)驗和患者的需求，形成最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)。(1)無論怎么樣，圍術(shù)期的眼部保護是必要的，每一種保護措施都有其優(yōu)點和缺點，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式選取不同的保護措施(Ⅲ/B、Ⅳ/B、V/A)。(2)規(guī)范化對麻醉醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和護士進行培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式對眼部進行保護，并建立監(jiān)督機制提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)患者眼部保護的意識，從而降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(Ⅲ/A、Ⅲ/B)。(3)不同手術(shù)體位眼保護措施不同，證據(jù)之間存在沖突，通過可行性、有效性、適宜性進行分析后，最終確定平臥位、截石位、俯臥位、側(cè)臥位非眼部手術(shù)患者眼保護措施均采用無菌生理鹽水腦棉片+3M敷貼進行眼部保護(Ⅰ/B、Ⅱ/B)。(4)麻醉醫(yī)生實施麻醉插管結(jié)束后，巡回護士將無菌生理鹽水腦棉片剪去顯影線，并用生理鹽水浸濕至不滴水，沿睫毛方向?qū)⒀鄄空谧?，?M敷貼貼在腦棉片之上，手術(shù)結(jié)束時取下眼保護措施。

1.3資料收集方法 (1)護士訪談：明確手術(shù)室護士是否接受過患者眼保護方面的培訓(xùn)和管理教育，通過知識小測驗了解證據(jù)實施前后的教育和培訓(xùn)效果。(2)基線調(diào)查：采用一般資料調(diào)查表和眼部并發(fā)癥及眼部不適的評判指標(biāo)，在實施最佳證據(jù)前后對全身麻醉手術(shù)患者進行調(diào)查，最后通過護士對眼保護相關(guān)理論知識的成績，護士對眼保護措施的執(zhí)行率，全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后眼部并發(fā)癥和不適癥狀發(fā)生率對實施效果進行評價。①一般資料調(diào)查表包括研究對象的手術(shù)日期、姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、是否行眼保護措施及眼保護方法。②眼部并發(fā)癥：包括結(jié)膜充血，無充血為0分，輕度彌散的血管充血為3分，彌散充血且近穹隆部明顯為6分，充血明顯為9分；結(jié)膜水腫，無水腫為0分，結(jié)膜水腫累及一個象限為1分，累及2～3個象限為2分，累及4個象限為3分；暴露性角膜炎為患者清醒后出現(xiàn)雙眼疼痛、畏光、流淚并伴眼瞼痙攣，即可判定。③眼部不適癥狀：主要包括畏光、流淚、異物感、干澀、黏滯感、視物模糊、刺痛、脹痛，以患者主訴有或無為評判標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)前后護士對眼保護理論知識的掌握情況 對48名護士進行知識小測試，培訓(xùn)前護士的眼保護理論成績?yōu)?60.92±14.31)分，培訓(xùn)后，理論成績?yōu)?80.13±14.31)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.454，P<0.01)。

2.2全身麻醉非眼部手術(shù)患者眼保護的執(zhí)行情況 兩組患者術(shù)中眼保護措施實施的執(zhí)行率，在平臥位、截石位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者術(shù)中眼保護措施實施的執(zhí)行率[n(%)]

-:無數(shù)據(jù)

2.3眼部并發(fā)癥的發(fā)生率 試驗組術(shù)后結(jié)膜充血與結(jié)膜水腫嚴(yán)重程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組均無暴露性角膜炎發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生情況(n=300，n)

2.4眼部不適癥狀發(fā)生率 試驗組患者在異物感、干澀、黏滯感和視物模糊的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后眼部不適癥狀的發(fā)生情況(n=300,n)

3 討 論

3.1全身麻醉非眼部手術(shù)眼保護的循證實踐可提高手術(shù)室的護理質(zhì)量 角膜損傷是全身麻醉非眼部手術(shù)患者最常見的眼部并發(fā)癥，除了與患者年齡、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中體位等因素有關(guān)之外，還與是否進行了相應(yīng)的保護措施有關(guān)[1]，在前期查閱大量文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際臨床工作發(fā)現(xiàn)，眼部保護的措施非常多，對于眼部保護的方法大都是通過經(jīng)驗，并無一個標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的眼保護方法。從文獻中可看出，實驗性研究雖然較多，但是質(zhì)量卻比較低。眼部保護這一工作看似常規(guī)，但仔細(xì)觀察，在具體實施過程中護理人員缺乏眼保護相關(guān)知識，采取的措施也不統(tǒng)一，改善前調(diào)查顯示眼保護的方法達(dá)11種，從對各個護士的訪談中可看出，護士對手術(shù)患者眼保護的知識從理論與實踐上認(rèn)識度都不夠。本循證項目啟動后，在核心組成員的推動下，使全科人員均參與到其中，按照PET模型的步驟逐步開展，每個階段結(jié)束后，均對全科人員進行培訓(xùn)，項目歷經(jīng)1年的時間，在此期間不斷強化眼保護知識，實現(xiàn)護理人員知識結(jié)構(gòu)的知-信-行模式，從而達(dá)到自身重視和主動規(guī)范眼保護措施的目的，提高手術(shù)室護理工作質(zhì)量。

3.2循證實踐有利于培養(yǎng)護理人員開展品質(zhì)改進的科學(xué)性 在整個項目的開展中，除了核心組成員之外，手術(shù)室全體護理人員均參與到此項目中來，前期問題確立、證據(jù)檢索、證據(jù)整合由核心組成員完成，在證據(jù)的驗證中，啟動了手術(shù)室科研小組參與整個研究中，逐步培養(yǎng)護理人員科研的能力和科學(xué)的態(tài)度，從實踐中不斷提升自我，自覺采用科學(xué)的證據(jù)改善患者的護理服務(wù)質(zhì)量，而護士知識和技能的提高可直接促進護理質(zhì)量的改善，持續(xù)、循環(huán)的知識和技能培訓(xùn)是護士保持其專業(yè)性的關(guān)鍵。

3.3循證實踐能改變護士的工作方式 循證護理改變了護理人員以往按照習(xí)慣或憑借經(jīng)驗從事護理實踐活動的方式，它指導(dǎo)臨床護理人員在作出臨床判斷時，學(xué)會檢索研究證據(jù)、評價證據(jù)并利用證據(jù)，將科研證據(jù)和臨床經(jīng)驗與患者需求相結(jié)合，做出有效、科學(xué)的護理行為，從而提高護理質(zhì)量，充分體現(xiàn)了手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。在此項目開展過程中，團隊不斷將循證的結(jié)果和臨床中遇到的問題與護理部、眼科進行反饋、溝通、改進，汲取意見，實現(xiàn)了多部門、多學(xué)科合作。

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