王 力，張文龍，邱南海，鮑玉成

(天津市海河醫(yī)院骨科 300350)

由于耐藥結(jié)核菌株、人口流動(dòng)等原因，近年來結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。脊柱結(jié)核以胸腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，且大部分發(fā)生于椎體。脊柱結(jié)核容易造成嚴(yán)重的椎體后凸畸形甚至導(dǎo)致截癱，嚴(yán)重影響患者的正常生活。目前大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者均采取積極的外科治療，內(nèi)固定材料的發(fā)展保障了脊柱結(jié)核的治療效果[2]。但脊柱結(jié)核手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，因此加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，及時(shí)改善和糾正危險(xiǎn)因素，對(duì)降低脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)效果具有重要意義[3]。已有一些研究報(bào)道了脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但關(guān)注的多是手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響[4]。臨床發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期的處理可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，外科醫(yī)師不僅應(yīng)關(guān)注手術(shù)技術(shù)，同時(shí)應(yīng)提高圍術(shù)期情況的處理。本研究收集脊柱結(jié)核患者的圍術(shù)期資料，分析各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，以更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2006年2月至2015年7月本院收治的86例胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程1年以上，經(jīng)物理查體、結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及X線片、CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎結(jié)核，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；(2)年齡大于18歲；(3)均有明顯的腰背部疼痛或合并神經(jīng)癥狀；(4)規(guī)范抗結(jié)核治療無效而接受手術(shù)治療；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲者；(2)采取保守治療的脊柱結(jié)核患者；(3)活動(dòng)性肺結(jié)核患者；(4)臨床資料缺失者。86例患者中胸椎結(jié)核51例，腰椎結(jié)核35例；男44例，女42例；年齡26～70歲，平均(46.5±20.2)歲，其中26～40歲18例，>40～55歲30例，>55～70歲38例；累及單個(gè)椎體22例，累及2個(gè)椎體37例，累及多個(gè)椎椎體27例；累及單個(gè)椎間隙12例，累及兩個(gè)椎間隙58例，累及多個(gè)椎間隙16例；合并脊柱后凸畸形22例，有不同程度神經(jīng)功能癥狀者19例；病程1～25年；均有低熱盜汗、乏力、食欲減退、體質(zhì)量減輕、胸腰背部疼痛、局部壓痛等癥狀體征；其中前路手術(shù)18例，后路手術(shù)42例，前后聯(lián)合手術(shù)26例。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集可能影響術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)臨床指標(biāo)，包括性別、年齡等一般資料，病灶部位及累積范圍，抗結(jié)核治療時(shí)間，術(shù)前和術(shù)后美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[血紅蛋白(Hb)及清蛋白(Alb)水平]、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、輸血量等信息。根據(jù)病程記錄及術(shù)后輔助檢查結(jié)果等資料收集患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥主要分為系統(tǒng)并發(fā)癥及局部并發(fā)癥。系統(tǒng)并發(fā)癥包括呼吸功能不全、腎功能不全、心功能不全、非手術(shù)部位感染、肝功能損傷、電解質(zhì)紊亂及下肢深靜脈血栓等；局部并發(fā)癥包括切口愈合不良、切口感染等。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)將年齡大于60歲定義為老年人；(2)Hb<100 g/L定義為貧血；(3)單間隙手術(shù)時(shí)間以3 h作為分層界限，多節(jié)段病變手術(shù)時(shí)間以5 h作為分層界限；(4)血鉀小于3.5 mmol/L,血鈉小于135 mmol/L定義為電解質(zhì)紊亂。

1.2.3治療方法 所有患者術(shù)前均給予2周以上4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，方案為乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺(SHRZ)。若中毒癥狀不改善或加重，酌情加用鏈霉素或喹諾酮類藥物。其中化療超過4周者54例。所有患者術(shù)前均給予完善檢查、對(duì)癥處理，完善術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)病灶部位、范圍等因素選擇手術(shù)方式：(1)經(jīng)前路入路手術(shù)患者按常規(guī)前路手術(shù)入路，進(jìn)行結(jié)核病灶清除植骨融合內(nèi)固定；(2)后入路手術(shù)患者經(jīng)后路病灶清除植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。所有患者均給予徹底清除病灶、切除干酪樣組織、壞死骨組織等，切除部分病變椎體，并在上下截骨椎體面做植骨骨槽，以備植骨。伴有脊髓神經(jīng)功能障礙者給予椎管減壓，松解神經(jīng)根處理。植骨選擇髂骨或肋骨取骨結(jié)合同種異體骨植骨。病灶局部應(yīng)用鏈霉素、異煙肼等抗結(jié)核藥物，常規(guī)引流。術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，術(shù)后48～72 h拔除引流管。給予常規(guī)輸血、抗感染、預(yù)防血栓、促進(jìn)骨生長(zhǎng)、抗結(jié)核治療及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪，定期復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、復(fù)查X線片。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，非條件多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 86例患者中36例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率41.9%(36/86)，共66例次，其中呼吸功能不全6例次，腎功能不全4例次，心功能不全2例次，肺炎及尿路感染等非手術(shù)部位感染11例次，肝功能損傷6例次，電解質(zhì)紊亂22例次，下肢深靜脈血栓1例次，切口愈合不良7例次，切口感染7例次。

2.2脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析 患者年齡、病灶部位、術(shù)前Hb水平、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)入路、術(shù)中出血量、術(shù)后神經(jīng)功能情況(ASIA分級(jí))、術(shù)前抗結(jié)合治療時(shí)間等均與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析(n=86)

續(xù)表1 脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析(n=86)

SA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

2.2脊柱結(jié)核術(shù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析 將以上單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量代入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡大于60歲、術(shù)前Hb<100 g/L、術(shù)前抗結(jié)核治療大于4周、術(shù)后ASIA分級(jí)A級(jí)和B級(jí)、前后路聯(lián)合手術(shù)是脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析

3 討 論

內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用使脊柱結(jié)核的外科手術(shù)治療效果得到大大提高并獲得越來越多的認(rèn)可，對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者采取積極的外科治療已成為共識(shí)[5]。但脊柱結(jié)核患者長(zhǎng)期消耗，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。張宏其等[6]報(bào)道296例脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)41.9%，明顯高于以往部分報(bào)道，分析原因?yàn)楸狙芯考冉y(tǒng)計(jì)了手術(shù)局部并發(fā)癥又統(tǒng)計(jì)了系統(tǒng)并發(fā)癥。分析脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：年齡大于60歲、術(shù)前Hb<100 g/L、術(shù)前抗結(jié)核治療大于4周、術(shù)后ASIA分級(jí)A級(jí)和B級(jí)、前后路聯(lián)合手術(shù)是脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為55.9%，明顯高于年齡小于60歲的患者(32.7%)，考慮原因?yàn)槔夏昊颊呱頇C(jī)能減退，且結(jié)核長(zhǎng)期消耗，患者身體一般情況欠佳，加之手術(shù)打擊，可導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究報(bào)道，年齡與胸腰椎結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高[7]，與本研究結(jié)果基本一致。脊柱結(jié)核患者病程長(zhǎng)，Hb消耗較多，因此脊柱結(jié)核患者多合并貧血，而貧血會(huì)影響組織修復(fù)。有研究報(bào)道，術(shù)前Hb<100 g/L的脊柱結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，增加了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，其術(shù)后并發(fā)癥包括心肺功能不全、切口感染及愈合不良等[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前Hb<100 g/L時(shí)脊柱結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著術(shù)前Hb水平的降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，與以往報(bào)道一致[9]。術(shù)后ASIA分級(jí)A級(jí)和B級(jí)，表示神經(jīng)功能較差，患者多有肢體功能障礙而長(zhǎng)期臥床，相對(duì)于神經(jīng)功能良好的脊柱結(jié)核患者更容易發(fā)生臥床并發(fā)癥，如尿路感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓及呼吸功能不全等[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后ASIA分級(jí)A級(jí)和B級(jí)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為100.0%，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能差是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。但本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)功能與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，分析原因可能與術(shù)前部分神經(jīng)功能差的患者術(shù)后改善有關(guān)，也可能與納入樣本量小有關(guān)。因此，仍不能忽視術(shù)前神經(jīng)功能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。規(guī)范的抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的重要因素，并且需貫穿整個(gè)治療過程，這已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[12]。然而，脊柱結(jié)核術(shù)前結(jié)核藥物治療時(shí)間長(zhǎng)短仍有爭(zhēng)議[13]。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周較為合適，但也有主張需術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周甚至4周以上[13]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抗結(jié)核超過4周患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較抗結(jié)核治療小于4周的患者高。術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間大于4周的患者并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%，多因素回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間大于4周為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王錫陽等[14]報(bào)道一致。分析原因：(1)可能這部分患者自身結(jié)核病情較重或者身體一般情況相對(duì)較差，導(dǎo)致術(shù)前抗結(jié)核治療和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)；(2)抗結(jié)核治療無效，病情進(jìn)展轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究對(duì)124例脊柱結(jié)核手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，前后路聯(lián)合手術(shù)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15]，與本研究結(jié)果相一致。分析原因可能是由于接受前后路聯(lián)合手術(shù)的患者自身病情較嚴(yán)重,且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。

綜上所述，脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、貧血、術(shù)中出血量、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間及手術(shù)方式密切相關(guān)。對(duì)于此類患者應(yīng)積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正危險(xiǎn)因素，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如：(1)對(duì)于貧血患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)給予輸血以提高Hb水平，糾正貧血狀態(tài)；(2)在神經(jīng)功能惡化之前盡早進(jìn)行手術(shù)治療，即使是神經(jīng)功能已經(jīng)受損的部分患者也應(yīng)盡早手術(shù)以期術(shù)后能改善神經(jīng)功能；(3)對(duì)于已有手術(shù)指征的患者，應(yīng)盡量避免術(shù)前過長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核治療。由于病例數(shù)有限，脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素研究還需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]HE Q Y，XU J Z，ZHOU Q，et al．Treatment effect,postoperative complications,and their reasons in juvenile thoracic and lumbar spinal tuberculosis surgery[J]．J Orthop Surg Res，2015，10(1)：156-158.

[2]李佩明，杜開利，張春強(qiáng)，等．胸腰椎結(jié)核術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(7)：707-711.

[3]蔡毅，鄭明輝，王翔，等．胸腰骶椎結(jié)核術(shù)后早期并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)估及其危險(xiǎn)因素分析[J]．中國脊柱脊髓雜志，2017，27(5)：385-391.

[4] 張志平，郭昭慶，齊強(qiáng)，等．胸腰椎后路

術(shù)后深部手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華外科雜志，2015，53(5)：345-348.

[5]TOSUN B，ERDEMIR C，YONGA O，et al．Surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis:a retrospective analysis of autogenous grafting versus expandable cages[J]．Eur Spine J，2014，23(11)：2299-2306.

[6]張宏其，尹新華，黎峰，等．脊柱結(jié)核手術(shù)治療并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素的探討[J]．中國矯形外科雜志，2014，22(1)：20-27．

[7]張勇，張凱，黃世龍．胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J]．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(19)：133-135．

[8]WU P，WANG X Y，LI X G，et al．One-stage posterior procedure in treating active thoracic spinal tuberculosis:a retrospective study[J]．Eur J Trauma Emerg Surg，2015，41(2)：189-197.

[9]LING T，LIU L，YANG X，et al．Revision surgery for spinal tuberculosis with secondary deformity after treatment with debridement,instrumentation,and fusion[J]．Eur Spine J，2015，24(3)：577-585.

[10]ZENG H，SHEN X，LUO C，et al．Comparison of three surgical approaches for cervicothoracic spinal tuberculosis:a retrospective case-control study[J]．J Orthop Surg Res，2015，10(3)：100-102.

[11]瞿東濱，金大地，陳建庭，等．脊柱結(jié)核一期手術(shù)治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J]．中華外科雜志，2007，45(18)：1230-1232．

[12]SHEN X，LIU H，WANG G，et al．Single-stage posterior-only approach treating single-segment thoracic tubercular spondylitis[J]．Int J Clin Exp Pathol，2015，8(9)：11051-11059.

[13]LI J，LI X L，ZHOU X G，et al．Surgical treatment for spinal tuberculosis with bilateral paraspinal abscess or bilateral psoas abscess:one-stage surgery[J]．J Spinal Disord Tech，2014，27(8)：E309-314.

[14]王錫陽，周炳炎，李偉偉，等．脊柱結(jié)核手術(shù)治療的并發(fā)癥原因分析及防治[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(12)：993-997．

[15]潘思維．前后方融合、后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核一期的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J]．中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(2)：108-109．