王 薇，付先蕓，肖雅雯，楊玉松

(1.三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，湖北宜昌 443000； 2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌 443000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌失調(diào)性疾病之一，發(fā)病率為5%～10%，占排卵障礙性不孕患者的30%～60%。輔助生殖技術(shù)是解決PCOS不孕患者生育問題的主要手段，控制性促排卵方案包括常規(guī)超促排方案及微刺激方案。與常規(guī)超促排方案比較，以克羅米芬(clomiphene citratre，CC)為代表的微刺激促排卵方案具有口服給藥方便、成本低、安全性高、可連續(xù)周期給藥的優(yōu)點，在各級醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用，但該方法存在容易發(fā)生藥物耐受、妊娠率不理想等問題?，F(xiàn)有研究表明，針灸可以良性調(diào)節(jié)性激素水平[1]，改善卵巢功能[2]，通過提高子宮內(nèi)膜容受性顯著增加促排后的妊娠率[3]，并可有效減少激素藥物的卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。聯(lián)合針刺法目前已在PCOS的微促排技術(shù)中得到了嘗試和探索，但對于針刺穴位的選擇尚無統(tǒng)一的認識。本研究擬收集針刺聯(lián)合微刺激促排卵治療PCOS的臨床資料進行Meta分析，以期為針刺法在PCOS的微促排技術(shù)中的應(yīng)用提供有價值的選穴依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索2005年1月1日至2017年1月1日年收錄于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、萬方學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫的針刺聯(lián)合微刺激促排卵的臨床文獻，以“PCOS”或“多囊卵巢綜合征”+“針灸”或“針刺”+“克羅米芬”為主題詞進行檢索。

1.2方法

1.2.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究針對患者的臨床療效觀察；(2)患者明確診斷為PCOS；(3)采用針灸聯(lián)合CC治療方法；(4)有明確的穴位處方。

1.2.2文獻排除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療方法中含有針灸聯(lián)合中藥治療或聯(lián)合常規(guī)超促排方案治療的文獻；(2)重復(fù)引用的文獻；(3)綜述類及動物實驗類文獻。

1.2.3資料提取及質(zhì)量控制 由兩名研究人員獨立評價文獻質(zhì)量和提取數(shù)據(jù)，如遇分歧則與第3位研究者協(xié)商后解決。數(shù)據(jù)提取文獻基本信息、受試者基本信息、研究質(zhì)量基本信息、治療方法基本信息、結(jié)局指標(biāo)基本信息、穴位等，結(jié)局指標(biāo)為針灸聯(lián)合CC治療的妊娠率與排卵率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2003建立針灸聯(lián)合CC促排卵治療PCOS的穴位選擇數(shù)據(jù)庫，并將其導(dǎo)入SPSS21.0，進行描述性分析及聚類分析；將5篇針灸聯(lián)合CC治療療效評價的隨機對照研究導(dǎo)入RevMan5.3軟件進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗若P>0.1，I2<50%，認為各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，否則采用隨機效應(yīng)模型，分類變量采用相對危險度(RR)為效應(yīng)量，區(qū)間估計采用95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)論文173篇(其中碩士、博士論文50篇，期刊文獻123篇)。通過仔細閱讀全文，排除針?biāo)幝?lián)合類、綜述類、動物實驗類及無明確穴位處方論文，最后納入文獻25篇[5-29]，包括期刊文獻16篇，碩士、博士論文9篇。收集針灸聯(lián)合CC治療療效(妊娠率與排卵率)評價的隨機對照研究5篇[5-9]；25篇文獻[5-29]涉及穴位，共提取穴位43個，總頻次188次。文獻篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1針刺聯(lián)合CC治療與單純CC治療排卵率比較 納入文獻5篇[5-9]，共861例，無明顯異質(zhì)性(P=0.12，I2=46%)，采用固定效應(yīng)模型。針刺聯(lián)合CC治療排卵率為65.48%(277/423)，單純CC治療排卵率為52.42%(206/393)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.15,95CI%(0.09，0.21)，P<0.01]，見圖2。

2.2.2針刺聯(lián)合CC與單純CC治療妊娠率比較 納入文獻4篇[5-8]，共213例，無明顯異質(zhì)性(P=0.10，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。針刺聯(lián)合CC治療妊娠率為43.92%(47/107)，單純CC治療妊娠率為19.27%(21/109)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.25，95CI%(0.13,0.37)，P<0.01]，見圖3。

2.3描述性分析結(jié)果

2.3.1單個穴位頻次統(tǒng)計 納入文獻25篇[5-29]，治療選擇的不同穴位共43個，總頻次188次。選擇頻次數(shù)最高的穴位依次為氣海、三陰交、中極、關(guān)元、百會、太沖、天樞、歸來(出現(xiàn)頻次7次及以上)，其選擇頻次占總頻次的47.34%；出現(xiàn)頻次2～3次的穴位9個(水道、次髎、公孫、下脘、命門、大赫、脾俞、足三里、水分)；出現(xiàn)頻次僅1次的穴位18個(曲骨、腰陽關(guān)、滑肉門、外陵、心俞、膀胱俞、委中、涌泉、三焦俞、支溝、帶脈穴、期門、行間、蠡溝、靈骨穴)。出現(xiàn)頻次較少的穴位占穴位選擇總數(shù)的62.79%，目前臨床的穴位選擇尚缺乏較統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇穴位數(shù)目較多，隨機性大。

圖2 針刺聯(lián)合CC治療與單純CC治療排卵率

圖3 針刺聯(lián)合CC與單純CC治療妊娠率比較

2.3.2不同經(jīng)絡(luò)及部位的穴位選擇頻次 統(tǒng)計經(jīng)絡(luò)選穴情況顯示，任脈的穴位被選擇頻次最高，占總頻次的26.63%；其次是脾經(jīng)及胃經(jīng)的穴位，占總頻次的30.76%；膀胱經(jīng)穴位(主要為背俞穴)占總頻次的13.02%。根據(jù)選擇部位統(tǒng)計，局部選穴比例最高，占總頻次的38.46%；其次為遠端下肢選穴，占總頻次的30.18%；背部選擇穴位的有13.61%，在上肢、頭部、上腹部及胸部選取穴位較少。

圖4 高頻主穴聚類樹狀圖

圖5 核心主穴聚類冰柱圖

2.3.3聚類分析 對出現(xiàn)頻次4次及以上的穴位共計19個進行聚類分析。根據(jù)聚類分析樹狀圖顯示，高頻穴位可分為3類：第1類為氣海-三陰交-中極；第2類為關(guān)元-百會-太沖；其余為第3類，又可以進一步分為兩小類，第1小類包括歸來-天樞、陰陵泉-內(nèi)關(guān)，第2小類包括合谷、肝俞、膈俞、中脘、腎俞、子宮、太溪、豐隆、血海，見圖4。根據(jù)聚類冰柱圖(圖5)可提取核心主穴對三陰交-中極、百會-太沖、內(nèi)關(guān)-陰陵泉、肝俞-膈俞、血海-豐隆、天樞-歸來。

3 討 論

3.1針刺聯(lián)合CC治療與單純CC治療PCOS的療效比較 Meta分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合CC治療在排卵率及妊娠率上均明顯優(yōu)于單純CC治療。微刺激促排卵方案在臨床治療PCOS有一定的優(yōu)勢。在微刺激狀態(tài)下,每批卵泡中質(zhì)量最好的卵母細胞容易被募集,既可獲得最優(yōu)質(zhì)的少數(shù)卵母細胞，減少卵母細胞的浪費，降低多胎風(fēng)險,又可降低因多胎帶來的圍產(chǎn)期并發(fā)癥(如早產(chǎn)等)。微刺激方案具有口服給藥方便、價格低廉和安全性高的優(yōu)點,故接受性較好。目前CC仍為一線促排卵藥物，但其中有20%～25%的患者對CC無反應(yīng)。同時，由于CC長期占據(jù)雌激素受體，抗雌激素作用影響子宮內(nèi)膜的生長，這使子宮內(nèi)膜容受性下降，胚胎不易著床或者導(dǎo)致受孕后流產(chǎn)。本研究Meta分析結(jié)果顯示，雖然單純CC治療排卵率可達52.42%，但妊娠率僅19.27%。輔助針刺治療后，排卵率及妊娠率分別提高到65.48%、43.92%，較單純CC治療有明顯優(yōu)勢。輔助針刺療法是否有助于調(diào)控單純CC治療時的內(nèi)分泌異常、減少CC抵抗、改善內(nèi)膜容受性，尚待進一步研究證實。而針刺作為傳統(tǒng)的治療手段，因其安全、有效、不良反應(yīng)少、成本低、患者易接受等優(yōu)點，利于在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

3.2高頻核心穴位分析

3.2.1氣海-三陰交-中極 任脈是陰脈之海，總司人體精血津液；任主胞胎，具有濡養(yǎng)胞宮、妊育胞胎的作用，其盛通與虛衰直接關(guān)系著生殖軸的正常。任脈的穴位被選擇頻次最高，占總頻次的26.63%。任脈氣海者，有培補元氣、益腎固精、補益回陽作用；任脈中極者，“治婦人斷續(xù)及療失精絕子，穴中極”。三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，具有健脾滲濕,調(diào)理肝腎,調(diào)理經(jīng)血之效，并能促進任脈、督脈、沖脈的暢通[30]。PCOS病理表現(xiàn)為過多的小卵泡啟動生長而發(fā)育成熟障礙。卵泡的發(fā)育有賴于卵泡液的逐漸充盈，其與精血是否充盛密切相關(guān)；卵泡的排出為重陰轉(zhuǎn)陽的過程，又需要陽氣的正常輸布；而氣海-三陰交-中極三穴同用，既能滋陰養(yǎng)血，又能補氣溫陽，同時通利，又補又活。PCOS辯證為腎氣虛或腎陰虛患者，因氣陰不足，沖任失養(yǎng)，不能孕養(yǎng)胚胎，選用氣海-三陰交-中極，可起到較好的促卵泡成熟作用。

3.2.2關(guān)元-百會-太沖 在陰精鼎盛、血化氣、陰轉(zhuǎn)陽的“絪缊之期”，若出現(xiàn)陰陽平衡失調(diào)、淤血阻滯胞絡(luò)，陰陽轉(zhuǎn)化異常則出現(xiàn)排卵障礙。任脈關(guān)元是調(diào)控腎一天癸一沖任一胞宮生殖軸的樞紐，關(guān)元穴聯(lián)系沖脈，并與督脈相通，是陰中之陽，真元之根，是和合陰陽的門戶，被稱為“元陰元陽交關(guān)之所”?！都滓医?jīng)》提出 “女子絕子，關(guān)元主之”。故針刺該穴可壯元陽,暖宮寒，調(diào)理沖任之陰陽?！皼_任二脈一源循腹脅，絡(luò)于督脈”，督脈百會穴位于頭頂部正中央，通達全身的陰陽脈絡(luò)，對于調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡同樣具有十分重要的作用。女子以肝為先天，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》一書中指出：“肝氣易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”。肝喜條達而惡抑郁，肝經(jīng)穴位太沖可以調(diào)暢氣機，對氣血的運行有重要疏泄作用。因此， PCOS辨證為腎陽虛證型，命門火衰，沖任虛寒，難以受孕患者，可關(guān)元-百會-太沖同用，溫補元陽，調(diào)暢經(jīng)脈氣血的運行，從而達到助孕的效果。

3.3脾胃經(jīng)選穴 女子以血為用，血聚方能養(yǎng)胎。而氣血生化之源為脾胃， “婦人經(jīng)水與乳,俱由脾胃所生”；血海沖脈亦隸于陽明。因此，《景岳全書》曰“故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳”。本研究顯示聯(lián)合微促排治療PCOS的針灸穴位選擇中，脾經(jīng)及胃經(jīng)的穴位選擇較多，共占總頻次的30.76%，如胃經(jīng)歸來、天樞、脾經(jīng)陰陵泉的高頻次選擇，即是健脾胃以助氣血化生。PCOS常伴隨有胰島素耐量異常，該類患者水濕津液過盛，濕盛必犯脾土，水停、氣滯、血瘀互為因果，影響重陰必陽的順利轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致PCOS對微促排耐受的發(fā)生。核心主穴對天樞-歸來調(diào)脾、內(nèi)關(guān)-陰陵泉理氣、血海-豐隆祛濕、肝俞-膈俞化瘀，分別加減運用于脾胃功能失調(diào)、氣滯、水停、血瘀4個證型，既蘊“補脾胃以滋血之源”之意，又具行氣、活血、利濕之功效，從PCOS的病機入手治療，達到改善促排效果的作用。

3.4按病位取穴 局部選穴比例最高，占總頻次的38.46%。本病病位位于卵巢，該組織前后的體表位置對應(yīng)于人體的腹部和腰骶部，針刺這些部位的穴位如關(guān)元、中極、子宮等，能發(fā)揮近部選穴作用。子宮穴是任脈的經(jīng)外奇穴，具有活血化淤，調(diào)理沖任功能，療效顯著。這些穴位靠近子宮和卵巢，針灸時可激發(fā)經(jīng)穴，對卵巢包膜產(chǎn)生一定的物理刺激[1]。在排卵期前選擇針刺關(guān)元、中級、子宮穴，可產(chǎn)生“扳機”作用，改善局部組織供血供氧，促進了卵泡壁的破裂而排卵。

綜上所述，在調(diào)節(jié)卵巢功能的針刺治療中，以高頻核心穴位、經(jīng)絡(luò)、病位為依據(jù)，根據(jù)臨床證型及排卵周期選擇相應(yīng)的穴位，可為針灸聯(lián)合微刺激促排卵治療PCOS提供規(guī)范化的穴位選擇思路。

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