徐萬忠，王曉麒

(1.寧夏固原市人民醫(yī)院ICU 756000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU，西寧 750004)

重型顱腦損傷占所有顱腦損傷的18%～20%，死亡率和致殘率較高，遠(yuǎn)期生存率較低，其中總死亡率為30%～50%[1]，是各大醫(yī)院腦外科最常見的因創(chuàng)傷、車禍等意外事故導(dǎo)致的病理現(xiàn)象，重型顱腦損傷一般首要治療措施為開顱行血腫清除并行去骨瓣減壓，以阻止并緩解顱內(nèi)壓持續(xù)升高，可挽救大多數(shù)顱腦損傷患者。去骨瓣減壓術(shù)是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦水腫的最主要方式[2]。有研究表明，顱腦CT掃描是監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)顱腦損傷程度的主要圍術(shù)期病情檢測(cè)方法，隨著便攜式超聲儀在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)和手術(shù)室的應(yīng)用，實(shí)時(shí)床旁超聲技術(shù)在各大重癥患者身上使用廣泛，其操作簡(jiǎn)便易行，使用安全，無創(chuàng)傷、無放射性，攜帶方便，費(fèi)用低廉，且利于重復(fù)檢測(cè)，目前已廣泛用于心腦血管疾病的檢查診斷[3]。為了分析床旁超聲在顱腦損傷去骨瓣減壓患者中的作用，本研究選取2016年12月至2017年12月于本院接受治療的重型顱腦損傷去骨瓣減壓患者，分析床旁超聲與顱腦CT的診斷價(jià)值，為臨床該類疾病的治療提供有力的影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年12月于本院經(jīng)術(shù)前頭顱CT檢測(cè)診斷為重型顱腦損傷并行去骨瓣減壓術(shù)的患者60例，男37例，女23例；年齡23～70歲，平均(48.24±3.21)歲；受傷原因：重物擊打外傷10例(16.7%)，高空墜落損傷16例(26.7%)，交通事故撞擊29例(48.3%)，其他致傷5例(8.3%)；患者從就診到手術(shù)治療間隔時(shí)間為29.3～183.6 min，平均(84.7±10.1)min。所有患者就診時(shí)均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，通過格拉斯哥昏迷程度評(píng)分(GCS)診斷，綜合評(píng)分3～5分23例，6～8分37例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重型顱腦損傷家族史者，先天性顱腦神經(jīng)損傷患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦組織死亡、自發(fā)性腦出血、腦部相關(guān)感染患者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 均按照美國(guó)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓，切口選擇顴弓沿耳屏前1 cm處，起自耳郭上延伸至后上方到頂骨正中線，從正中線反向向前延伸至額頭發(fā)際線，根據(jù)患者不同影像資料和病情確定皮膚切口和顱骨磚孔位置，采用4-6孔法，打孔位置分別位于頂骨顴線、顳骨鱗部、額骨顴突、內(nèi)側(cè)眉弓2 cm、顴弓上顳窩部等，勾畫出游離骨瓣，先于顳骨底部或血腫較大較厚處以1 cm切口切開，經(jīng)導(dǎo)管緩慢釋放硬膜下血性液狀物，呈放射狀切開硬膜，徹底清創(chuàng)顱內(nèi)血腫和損傷壞死腦部組織，敞開硬膜并減壓縫合。

1.2.2床旁超聲檢測(cè) 整個(gè)操作均由同一名有影像資質(zhì)的醫(yī)生完成，并由兩名管床護(hù)士協(xié)助檢測(cè)和數(shù)據(jù)記錄工作。所有患者在去骨瓣減壓術(shù)后取平躺仰臥位，在病床上接受超聲檢測(cè)。儀器選用多功能美國(guó)飛利浦公司CX50床旁超聲儀及其配套超聲探頭(型號(hào)：13-6MZ)。將經(jīng)無菌生理鹽水潤(rùn)濕的一次性醫(yī)用薄膜包裹注涂抹耦合劑的探頭，開啟儀器進(jìn)行顱腦掃描。分別行經(jīng)去掉骨瓣的骨窗內(nèi)水平線位、矢狀線位、冠狀線位多位點(diǎn)區(qū)域行掃，觀察血腫靶區(qū)變化，根據(jù)公式計(jì)算血腫大小，記錄腦部中線位置，與正常顱腦中線位置比較，通過顯像線圖估算兩者位移，并注意腦室位置、形態(tài)、受壓迫、側(cè)腦室狹窄的程度及顱內(nèi)組織受損等病理情況。

1.2.3顱腦CT檢測(cè) 所有患者完成床旁超聲檢查后立即進(jìn)行顱腦CT檢查。選用美國(guó)飛利浦公司64層 BrillianceCT掃描儀，患者取仰臥位，頭部平放于配套CT掃描枕托上，取正中位，雙眼自然閉合，對(duì)顱腦部1 mm厚度容積下掃描，獲取高清無偽影影像原始圖像，通過 extended Brilliance Workspace V4.5.2軟件系統(tǒng)對(duì)圖像進(jìn)行后期處理，根據(jù)圖像具體顯像，最終得出顱腦血腫大小，估算出血量，讀取中線位置偏移數(shù)值及側(cè)腦室寬度。

2 結(jié) 果

2.1重型顱腦損傷行去骨瓣減壓患者床旁超聲及顱腦CT表現(xiàn) 超聲顯示：去骨瓣減壓術(shù)后出血灶為高回聲，周圍水腫腦組織為低回聲信號(hào)，血腫形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，病灶中未探及血流信號(hào)，見圖1A；顱腦CT顯示：左側(cè)額葉出血病灶為不均勻高密度影，周圍有低密度水腫帶，占位效應(yīng)明顯，中線向右側(cè)移位，兩側(cè)側(cè)腦室受壓變形，見圖1B。

A：床旁超聲；B：顱腦CT

圖1重型顱腦損傷去骨瓣減壓床旁超聲及顱腦CT表現(xiàn)

2.2經(jīng)床旁超聲與顱腦CT檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)比較 60例重癥顱腦損傷患者中，5例一期行雙側(cè)去骨瓣減壓，3例二期行雙側(cè)去骨瓣減壓，8例行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓，44例行普通單側(cè)去骨瓣減壓。根據(jù)顱腦血腫大小計(jì)算腦內(nèi)出血量，出現(xiàn)出血占位性病變者57例，其中單純型術(shù)前單側(cè)出血7例、術(shù)前雙側(cè)出血5例、術(shù)前遲發(fā)型出血12例、術(shù)中術(shù)后出血33例；經(jīng)掃描分析可見血腫壓迫腦組織或顱腦壓強(qiáng)異常增大使腦室寬度變化。經(jīng)床旁超聲與顱腦CT檢查的出血量、中線位移距離及側(cè)腦室寬度絕對(duì)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。且經(jīng)床旁超聲與顱腦CT檢查的出血量、中線位移距離及側(cè)腦室寬度絕對(duì)值均呈正相關(guān)(r=0.87，P=0.023；r=0.83，P=0.034；r=0.92，P=0.017)。

表1 經(jīng)床旁超聲與顱腦CT檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)比較(n=60，±s)

3 討 論

重型顱腦損傷是主要由外部作用力擊打加壓造成的一種嚴(yán)重的神經(jīng)性疾病，患者顱腦損傷后昏迷時(shí)間大于或等于6 h則判為重型顱腦損傷。損傷后患者腦部組織急速減少氧含量，二氧化碳含量相對(duì)增高，很可能導(dǎo)致腦組織供氧不足，細(xì)胞壞死而致嚴(yán)重不良結(jié)局。重型顱腦損傷一般易合并腦水腫、腦挫裂、顱內(nèi)壓增高等癥狀，而顱內(nèi)壓增高是重型顱腦損傷最常見致殘、致死因素。因此，改善患者病情和預(yù)后的關(guān)鍵措施是有效控制并降低患者的顱內(nèi)高壓，確保神經(jīng)功能完善，提高患者生命和生活質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)是治療重癥顱腦損傷的最有效手段之一，主要是解除腦疝，去除血腫和顱腦內(nèi)壞死組織，緩解腦水腫、腦挫傷等引起顱內(nèi)壓增高等病理癥狀[4]，促進(jìn)恢復(fù)腦組織正常血供，進(jìn)一步完成救治重型顱腦損傷患者生命的目的。有研究報(bào)道，在重癥顱腦損傷患者中，越早行手術(shù)治療，顱內(nèi)減壓效果越好，去骨瓣減壓術(shù)成功率和患者預(yù)后率越高[5]。其手術(shù)機(jī)制是增大顱內(nèi)容積，降低顱內(nèi)壓，防治疾病惡化威脅生命。在臨床上，通過影像學(xué)技術(shù)直觀、簡(jiǎn)單、快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)變化，了解顱內(nèi)受擠壓的病理狀態(tài)，根據(jù)觀測(cè)顱內(nèi)病情，對(duì)患者的顱腦損傷程度判斷及治療具有極其重要的意義[6]。

隨著神經(jīng)醫(yī)療影像學(xué)的飛速發(fā)展，顱腦CT是診斷顱腦損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，是神經(jīng)外科各類腦部疾病手術(shù)治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，CT檢查能客觀動(dòng)態(tài)地觀測(cè)病情進(jìn)展，幫助及時(shí)選擇手術(shù)處理各種不良病癥，促進(jìn)患者預(yù)后并提高遠(yuǎn)期生存率[7]。目前，CT技術(shù)在顱內(nèi)檢查中應(yīng)用廣泛，可根據(jù)影像圖像判斷出血腫部位、出血量、出血位置、顱內(nèi)中線位置偏移程度及腦室寬度改變等形態(tài)變化[8]。但由于該技術(shù)帶有一定輻射量，會(huì)對(duì)靶區(qū)域細(xì)胞、組織和機(jī)體活化效能造成損傷；此外，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)果全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)[9-10]。而重癥顱腦損傷患者生命體征微弱且病情嚴(yán)重，隨時(shí)處于危險(xiǎn)狀態(tài)，危及患者生命，并且因病情需要身體插入各種管路，不利于搬運(yùn)至檢測(cè)場(chǎng)所。而超聲檢查作為一種實(shí)時(shí)影像學(xué)檢測(cè)方法，伴隨影像學(xué)專業(yè)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯像圖像分辨率越來越高，超聲技術(shù)在顱內(nèi)損傷檢查中得以廣泛應(yīng)用[11-12]。而攜帶式床旁超聲儀器的誕生，無論何時(shí)何地都能滿足患者對(duì)影像檢查的需求，且實(shí)時(shí)床旁超聲無輻射，對(duì)機(jī)體無損傷，便于危重患者的及時(shí)隨訪檢查[13-14]。影像學(xué)與神經(jīng)外科醫(yī)生在CT檢查對(duì)顱內(nèi)損傷程度的判斷中存在一定差異：在顱內(nèi)基底池中含有環(huán)池、四疊體池、鞍上池3個(gè)循環(huán)池，目前臨床對(duì)基底池各組成部分沒有具體公認(rèn)的形態(tài)分型、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；CT圖片在鞍上池和腳間池中波動(dòng)大且不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致顯像異常和偽影現(xiàn)象，臨床醫(yī)生多數(shù)僅將基底池的形態(tài)描述為顱腦靶區(qū)受壓、堵塞、血腫或無改變；在基底池中對(duì)腦干異常形態(tài)、腦干受損病理情況無法準(zhǔn)確評(píng)估及診斷，其中環(huán)池實(shí)際才是腦受壓的關(guān)鍵病理特征，是腦干損傷的重要診斷依據(jù)。對(duì)于基層醫(yī)院，或者重型顱腦損傷骨瓣減壓術(shù)后，床旁超聲有重要的臨床檢測(cè)價(jià)值，CT和磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查可待患者脫離生命危險(xiǎn)后進(jìn)一步采用。為了對(duì)急危重癥患者進(jìn)行正常的影像學(xué)檢查，本院ICU和心血管重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)可對(duì)危重患者及臨床各科室無法隨意移動(dòng)的患者行床旁超聲檢查；對(duì)臨床內(nèi)外科行各種手術(shù)操作的患者及不方便移動(dòng)患者手術(shù)區(qū)且急需觀察術(shù)中流血和穿孔的患者均適合選擇床旁超聲檢查。本研究顯示，床旁超聲和CT兩種檢測(cè)方法在檢測(cè)出血量、中線偏離程度和側(cè)腦室寬度等指標(biāo)的結(jié)果基本一致，且兩種檢測(cè)方法具有較高的相關(guān)性，床旁超聲在一定環(huán)境下能夠代替CT檢查，準(zhǔn)確地判斷病情變化，根據(jù)術(shù)前結(jié)果決定是否及時(shí)行手術(shù)治療[15-16]。

綜上所述，床旁超聲技術(shù)可用于重癥顱腦損傷患者術(shù)前的顱內(nèi)病理情況評(píng)估，以及術(shù)后顱內(nèi)受損恢復(fù)情況的監(jiān)測(cè)，使患者術(shù)后臥床時(shí)在最短時(shí)間內(nèi)得到顱內(nèi)檢查，具有便捷、經(jīng)濟(jì)、快速、有效的優(yōu)勢(shì)。床旁超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)，且基層醫(yī)院容易開展等優(yōu)點(diǎn)，在危重癥的處理過程中具有較好的應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其在各大基層醫(yī)院。

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