亢雪峰 張燕萍

【摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者炎癥因子及免疫功能的影響。方法收集住院治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者86例，隨機(jī)分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）組和開腹組各43例。開腹組患者行開腹膽囊切除術(shù)治療，LC組采用LC術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）α、白介素（IL）8、C反應(yīng)蛋白（CRP）及淀粉酶的變化；觀察術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第7 天時(shí)的T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的活性變化情況及兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后，LC組血清TNFα、IL8、CRP及淀粉酶水平較開腹組顯著降低（P<0.05）。術(shù)后第1 天，兩組患者CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+比值較術(shù)前明顯降低（P<0.05）；術(shù)后第7天，LC組CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+比值明顯高于開腹組（P<0.05）。LC組切口感染、術(shù)后出血、高淀粉酶血癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均較開腹組降低（P<0.05或0.01）。結(jié)論LC術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎能減少炎癥細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)狀態(tài)，保護(hù)機(jī)體免疫功能，改善患者預(yù)后，是急性結(jié)石性膽囊炎較理想的治療選擇。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性結(jié)石性膽囊炎；炎癥因子；免疫功能；

中圖分類號(hào)：R575.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.014

Effect of laparoscopic cholecystectomy on inflammatory factors and

immune function in patients with acute calculous cholecystitis

KANG Xuefeng1，ZHANG Yanping2

（1.Traditional Chinese Medicine Hospital of Yichuan，Luoyang 471000，China；

2.120 Emergency Command Center of Luoyang，Luoyang 471000，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy on inflammatory factors and immune function in patients with acute calculous cholecystitis.Methods86 patients with acute calculous cholecystitis were randomly divided into laparoscopic cholecystectomy （LC） group and open cholecystectomy group，with 43 cases in each group.The open cholecystectomy group were treated with open cholecystectomy，and the LC group were treated with LC.The changes of serum inflammatory factors，including tumor necrosis factorα （TNFα），interleukin8（IL8），Creactive protein （CRP） and amylase before and after surgery were compared between the two groups.In addition，the changes of the activity of T cell subsets （CD3+，CD4+，CD8+ and CD4+/CD8+） before operation and on the first and the 7th day after operation and postoperative complications were observed between the two groups.ResultsAfter operation，the serum levels of TNFα，IL8，CRP and amylase in the LC group were significantly lower than those in the open cholecystectomy group（P<0.05）.On the first day after operation，the ratio of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ in the two groups was significantly lower than those before operation（P<0.05）.On the 7th day after operation，the ratio of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ in the LC group was significantly higher than that in the open cholecystectomy group（P<0.05）.In addition，the incidence of incision infection，postoperative bleeding，high amylase and total complication rate in the LC group was lower than that in the open cholecystectomy group（P<0.05 or 0.01）.ConclusionLC can reduce the release of inflammatory cytokines，alleviate the state of inflammatory reaction，protect immune function，and improve the prognosis of patients with acute calculous cholecystitis.It is an ideal choice for the treatment of acute calculous cholecystitis.

【Key words】LC；acute calculous cholecystitis；inflammatory factors；immune function

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科較多見的一種急腹癥，發(fā)病率高。目前，腹腔鏡手術(shù)是主要治療手段，然而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激機(jī)體過量釋放炎癥細(xì)胞因子，引起全身病理性改變，誘發(fā)多種并發(fā)癥，故最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷刺激，利于減少各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[1]。相對(duì)于開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但LC對(duì)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及免疫功能影響如何，目前相關(guān)報(bào)道較少。為此，本研究對(duì)43例急性結(jié)石性膽囊炎患者采用LC治療，觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)的變化，同時(shí)以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的43例作為對(duì)照，探討LC對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及免疫功能的影響。

1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象收集2015年3月至2016年2月在我院普外科住院治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者86例。根據(jù)入院序號(hào)進(jìn)行分組，單號(hào)納入LC組，雙號(hào)納入開腹組。LC組43例，其中男27例，女16例；年齡24～80歲，平均（47.6±2.7）歲；病程為3～21 h，平均（6.9±2.8）h。開腹組43例，其中男28例，女15例；年齡23～81歲，平均（48.0±3.1）歲；病程為3～20 h，平均（6.5±3.2）h。兩組患者的性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)B超檢查證實(shí)；（2）均接受手術(shù)治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肝腎功能障礙或膽管癌患者；（2）不能耐受手術(shù)治療患者。

1.3手術(shù)方法開腹組患者采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后進(jìn)行開腹手術(shù)切除膽囊，操作嚴(yán)格按膽囊炎外科手術(shù)步驟進(jìn)行。LC組患者采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取頭高腳低位，在臍下緣1 cm處行一小切口置入套管，向腹腔內(nèi)注入CO2，置入腹腔鏡，直視下在劍突下緣3 cm、右腋前線肋下緣0.5 cm處各作一個(gè)1 cm切口，置入套管，充分顯露Calot三角區(qū)，用電鉤和分離鉗分離三角，剝離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，用剪刀離斷膽囊管。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）α、白介素（IL）8、C反應(yīng)蛋白（CRP）及淀粉酶的變化，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第7 天時(shí)的T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的活性變化情況。TNFα、IL8水平采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定；CRP水平采用貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。血清淀粉酶采用干化學(xué)法測(cè)定。TNFα、IL8、CRP試劑盒均購自武漢華美生物有限公司。T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的活性采用間接免疫熒光法（IFA）測(cè)定。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1兩組術(shù)前、術(shù)后血清炎癥因子及淀粉酶變化情況術(shù)前兩組血清TNFα、IL8、CRP及淀粉酶水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，兩組血清TNFα、IL8、CRP及淀粉酶水平均顯著上升（P<0.01），LC組血清TNFα、IL8、CRP及淀粉酶水平升高幅度較開腹組更小（P<0.01）。見表1。

2.2兩組術(shù)后免疫功能指標(biāo)變化情況兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+占比及CD4+/CD8+比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），術(shù)后第1 天，兩組患者CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+比值較術(shù)前明顯降低（P<0.05），CD8+占比在術(shù)后第1 天、術(shù)后第7 天變化不明顯（P>0.05）；LC組術(shù)后第7 天的CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+比值恢復(fù)至術(shù)前水平（P>0.05），而開腹組仍明顯低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后第7 天，LC組CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+比值明顯高于開腹組（P<0.01）。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況LC組切口感染、術(shù)后出血、高淀粉酶血癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均較開腹組降低（P<0.05或0.01）。見表3。

3討論急性結(jié)石性膽囊炎是膽囊管結(jié)石及膽囊頸嵌頓或梗阻致使膽汁排出困難并引起細(xì)菌感染所致。手術(shù)切除膽囊是治療主要手段，開腹手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高而逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代。研究已證實(shí)，LC不僅可徹底解決膽囊炎問題，還因其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作安全可靠、術(shù)后并發(fā)癥少而被廣大臨床醫(yī)生所關(guān)注[2]。然而，LC畢竟是一種有創(chuàng)手術(shù)，可能會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激引起應(yīng)激反應(yīng)，甚至可能影響免疫功能改變。

手術(shù)創(chuàng)傷可促使機(jī)體釋放大量的炎癥因子[3]，如TNFα、IL8、CRP等，造成組織損傷，加重病情。手術(shù)刺激機(jī)體淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，使其釋放TNFα、IL8等炎性介質(zhì)，并產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使機(jī)體釋放過量的炎癥細(xì)胞因子形成瀑布效應(yīng)。CRP是機(jī)體急性反應(yīng)期蛋白，手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，其水平明顯升高，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[4]。TNFα、IL8在機(jī)體各種生理、病理改變中發(fā)揮重要作用。TNFα對(duì)血液細(xì)胞具有活化、趨化、聚集和黏附的作用，可使白細(xì)胞加速進(jìn)入血循環(huán)，引起炎癥反應(yīng)，同時(shí)介導(dǎo)其他炎癥因子造成靶器官損傷，使病情惡化[5]。IL8是由單核細(xì)胞分泌，可活化并趨化中性粒細(xì)胞，同時(shí)可使其形態(tài)改變而分泌過量超氧過氧化酶和溶酶體酶，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。血清淀粉酶主要源于胰腺，并以活性狀態(tài)進(jìn)入胃腸道，多數(shù)由單核巨噬細(xì)胞清除，少數(shù)從腎臟排出，若機(jī)體受損，則會(huì)大量釋放進(jìn)入血循環(huán)，使其在血中含量增高[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LC組血清TNFα、IL8、CRP及淀粉酶水平較開腹組顯著降低，提示LC可有效降低患者機(jī)體對(duì)炎癥細(xì)胞因子的釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，LC組患者在術(shù)后第1天，CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+比值較術(shù)前明顯降低，術(shù)后第7 天即恢復(fù)至術(shù)前水平，而開腹組即便在術(shù)后第7天仍處于較低水平，提示LC免疫功能恢復(fù)較快，其原因可能是開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷主要有腹壁切口創(chuàng)傷、腹內(nèi)壓升高、高碳酸血癥、手術(shù)結(jié)束時(shí)可造成組織器官缺血再灌注損傷，同時(shí)可引起機(jī)體釋放相關(guān)細(xì)胞因子，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及影響機(jī)體免疫功能[8]。與開腹手術(shù)相比，LC創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微，故其引起的應(yīng)激反應(yīng)較輕，不會(huì)產(chǎn)生過多的CRP、TNFα、IL8，從而對(duì)機(jī)體免疫功能的干擾較小。

本研究對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，LC組患者術(shù)后較少發(fā)生高淀粉酶血癥、術(shù)后出血及切口感染，總并發(fā)癥較開腹組明顯降低，這與LC手術(shù)有效減少炎癥因子釋放，改善炎癥狀態(tài)，保護(hù)機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。

總而言之，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎能減少炎癥細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)狀態(tài)，保護(hù)機(jī)體免疫功能，改善患者預(yù)后，是急性結(jié)石性膽囊炎較理想的治療選擇。參考文獻(xiàn)[1]黃燕金，梁永任，廖均平，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對(duì)患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（20）：442443，58.

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