黃榮貴 牙秋艷 蒙蘭芬

【摘要】目的觀察甲潑尼龍聯(lián)合雷公藤多甙片治療老年腎病綜合征的臨床療效。方法選擇2013年3月至2015年3月收治的老年腎病綜合征患者81例，隨機(jī)分為三組，對(duì)照組27例給予利尿、調(diào)脂、抗凝等對(duì)癥支持治療（非特異治療），觀察組27例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，治療組27例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍聯(lián)合雷公藤多甙片治療，療程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)對(duì)比三組臨床療效，比較24 h尿蛋白定量（24 h upro）、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）變化情況以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療前三組24 h upro、Alb、Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，三組24 h upro、Alb、均較治療前改善（P<0.01），觀察組、治療組較對(duì)照組改善更明顯（P<0.01），治療組較觀察組改善更明顯（P<0.01）。三組患者治療前后Scr變化不明顯（P>0.05）。三組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，給予對(duì)癥治療或不予特殊干預(yù)后癥狀均消失，未嚴(yán)重影響繼續(xù)治療。治療組共7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為25.93%，觀察組共5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為18.52%，對(duì)照組共3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為11.11%。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論雷公藤多甙有助于提升甲潑尼龍對(duì)老年腎病綜合征的治療效果，且不會(huì)導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】甲潑尼龍；雷公藤多甙；腎病綜合征；臨床療效

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.011

Analysis of the value of methylprednisolone combined with tripterygium

glycosides in the treatment of senile nephrotic syndrome

HUANG Ronggui，YA Qiuyan，MENG Lanfen

（Department of Nephropathy，Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou 545001，China）

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of methylprednisolone combined with tripterygium glycosides in the treatment of senile nephrotic syndrome.Methods81 elderly patients with nephrotic syndrome admitted to hospital from March，2013 to March，2015 were randomly divided into three groups：27 cases in control group were given diuresis，lipid regulation and anticoagulatio（nonspecific treatment），27 cases in observation group were treated with methylprednisolone combined with cyclophosphamide on the basis of control group，and 27 cases in treatment group were given methylprednisolone combined with tripterygium glycosides tablets on the basis of control group.After the course of treatment，the clinical effects of the three groups were counted and compared.Meanwhile，the changes of 24 h urinary protein quantity （24 h upro），plasma albumin（Alb），serum creatinine（Scr） and adverse reactions during treatment were compared.ResultsThe difference of clinical curative effects among the three groups was statistically significant（P<0.05），and the curative effect of the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no statistically significant difference in 24 h upro，Alb and Scr between the three groups （P>0.05）.After treatment，24 h upro and Alb between the three groups significantly improved as compared with that before treatment （P<0.01），and improvement in the observation group and the treatment group was more significant than that in the control group（P<0.01）.There was no significant change in Scr before and after treatment in the three groups （P>0.05）.Adverse reactions occurred in the three groups，and the symptoms disappeared after treatment with symptomatic treatment or no special intervention，and the continued treatment was not seriously affected.Adverse reactions were found in 7 cases（25.93%） in the treatment group，5 cases （18.52%） in the observation group，and 3 cases （11.11%） in the control group.The difference of incidence of adverse reactions between the three groups was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionTripterygium glycosides helps to improve the efficacy of methylprednisolone in the treatment of senile nephrotic syndrome，so it has certain promotion value.

【Key words】methylprednisolone；tripterygium glycosides；nephrotic syndrome；clinical efficacy

腎病綜合征為老年常見(jiàn)腎臟疾病之一，國(guó)內(nèi)357%～66.7%的腎活檢老年患者均以此類(lèi)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[1]。病理類(lèi)型以膜性腎病為多見(jiàn)，與非老年患者相似，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑仍為其主要治療方案[2]，但老年患者身體基礎(chǔ)功能差，往往合并多種全身疾病，故治療方案的選擇受到多種限制，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍等激素類(lèi)藥物，往往難以達(dá)到較好的療效[3]，且易發(fā)生各種激素副反應(yīng)。我院自2013年2月起，開(kāi)始對(duì)部分老年患者聯(lián)用雷公藤多甙治療，實(shí)踐顯示能有效提升患者療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1一般資料選擇2013年3月至2015年3月我院收治的81例老年腎病綜合征患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為三組。對(duì)照組27例，男18例、女9例，年齡65～75歲，平均（68.8±3.7）歲，病程21 d～23個(gè)月，平均（8.1±2.7）個(gè)月；病理類(lèi)型：Ⅱ期膜性腎病17例，Ⅲ期膜性腎病10例。觀察組27例，男19例、女8例，年齡65～73歲，平均（68.4±3.3）歲，病程1～22個(gè)月，平均（8.3±3.1）月；病理類(lèi)型：Ⅱ期膜性腎病18例，Ⅲ期膜性腎病9例。治療組27例，男17例，女10例，年齡64～76歲，平均（68.1±3.4）歲，病程1～21個(gè)月，平均（8.1±2.9）個(gè)月；病理類(lèi)型：Ⅱ期膜性腎病19例，Ⅲ期膜性腎病8例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為腎病綜合征，并進(jìn)行腎活檢，本研究患者知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染；繼發(fā)性腎病綜合征；肝功能損傷患者；血白細(xì)胞<3×109/L。

1.3治療方案對(duì)照組給予利尿、調(diào)脂、抗凝等對(duì)癥支持治療（非特異治療）。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予口服甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224）0.6 mg/kg，每日1次，晨起頓服。若患者病情好轉(zhuǎn)，則用至8周減量，如效果不佳則用至12周減量，減量方案為每2周減少10%，當(dāng)劑量減少至16 mg/d后，每4周減少4 mg，此后維持4～8 mg/d繼續(xù)用藥半年。同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857）0.6 g，溶于生理鹽水250 ml靜脈注射，15日1次，持續(xù)3次，隨后調(diào)整為1個(gè)月1次，持續(xù)3次，最后調(diào)整為3個(gè)月1次，持續(xù)4次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，甲潑尼龍用藥方案同觀察組，并聯(lián)用雷公藤多甙片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023753）每次1 mg/kg，每日3次飯后服用，持續(xù)半年后每2周減少劑量10%，當(dāng)降低至10～20 mg/d后，維持用藥半年。

1.4觀察項(xiàng)目所有患者均持續(xù)用藥12～18個(gè)月，用藥周期結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)療效、生化指標(biāo)變化情況及不良反應(yīng)情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（自擬）：優(yōu)，指臨床癥狀緩解，腎功能基本恢復(fù)，生化指標(biāo)基本正常；良，指臨床癥狀部分緩解，腎功能接近正常，生化指標(biāo)接近正常；可，指臨床癥狀有一定緩解，腎功能稍有好轉(zhuǎn)，生化指標(biāo)有一定改善；差，指患者臨床癥狀無(wú)緩解或加重，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)，生化指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)。按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)24 h尿蛋白定量（24 h upro）、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)（KruskalWallis法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1三組臨床療效的比較三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2三組生化指標(biāo)變化情況比較治療前三組24 h upro、Alb、Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，三組24 h upro、Alb均較治療前改善（P<0.01），觀察組、治療組較對(duì)照組改善更明顯（P<0.01），治療組較觀察組改善更明顯（P<0.01）。三組患者治療前后Scr變化不明顯（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較三組均出現(xiàn)若干輕度不良反應(yīng)，予對(duì)癥治療或不予特殊干預(yù)后癥狀均消失，未嚴(yán)重影響繼續(xù)治療。其中治療組共7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為25.93%，包括5例胃腸道不良反應(yīng)、2例泌尿系統(tǒng)感染；觀察組共5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為18.52%，包括4例胃腸道不良反應(yīng)、1例上呼吸道感染；對(duì)照組共3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為11.11%，包括2例胃腸道反應(yīng)、1例上呼吸道感染。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.964，v=2，P=0.375）。

3討論糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑仍是治療原發(fā)性腎病綜合征膜性腎病的主要方案，但其要求起始劑量及療程足夠[4]，而老年患者難以耐受大劑量糖皮質(zhì)激素，臨床主要采用中等劑量激素治療[5]，因此療效多不確切。老年患者對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素的耐受性不佳，可能是因?yàn)閇6～7]：第一，胰島β細(xì)胞功能減退、機(jī)體胰島素敏感性較差，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致高血糖；第二，大劑量激素治療還可能導(dǎo)致骨密度下降，加劇骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)病理性骨折；第三，老年患者常合并舒張期高血壓，激素的大劑量應(yīng)用可能加重此癥狀；第四，激素用量的增加還可能增加感染發(fā)生率，影響療效。腎病綜合征患者的主要發(fā)病機(jī)制為免疫紊亂，故而在進(jìn)行治療的過(guò)程中需添加免疫抑制劑?；诖?，本研究觀察組采用中等劑量甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）治療，CTX有免疫抑制作用，具有治療的增效性，故而將其多用于激素依賴(lài)或?qū)に氐挚沟哪I病綜合征中，在激素誘導(dǎo)緩解的基礎(chǔ)上加用CTX有利于鞏固治療，但療效并不確切，且生化指標(biāo)改善情況較差，提示需要探尋更為有效的治療方案。

雷公藤多甙提取自雷公藤，具有多種免疫抑制作用，既往研究指出其對(duì)抑制T細(xì)胞增殖、活血化瘀、改善腎小球毛細(xì)血管壁通透性等有一定作用[8]。將其應(yīng)用至老年腎病綜合征的治療，能夠發(fā)揮抗炎、促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)、抑制腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物沉積等作用，因此能夠提升患者療效。本研究中治療組聯(lián)用雷公藤多甙，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且治療后24 h upro及Alb均明顯優(yōu)于對(duì)照組及觀察組，提示其能夠顯著提升甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺的療效，與陳薇薇[9]研究結(jié)論相符。另外，雷公藤多甙并不會(huì)引發(fā)明顯的不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和輕度感染，均未嚴(yán)重影響后續(xù)治療，這說(shuō)明藥物聯(lián)用方案有一定安全性，這與蔣曉立等[10]研究結(jié)論一致。

綜上所述，雷公藤多甙聯(lián)合甲潑尼龍治療老年腎病綜合征，較甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺可取得更好的臨床療效，對(duì)降低蛋白尿水平、提升血清Alb有更好的作用，能夠更好地保護(hù)患者腎功能，延緩疾病進(jìn)展，值得推廣。但本研究樣本量較少，且未能對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)追蹤，因此難以證實(shí)聯(lián)用方案的長(zhǎng)期效果，還有待后續(xù)研究補(bǔ)充。參考文獻(xiàn)[1]佐楠，馮江敏，王力寧，等.老年腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（2）：178180.

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