董燕斐 羅綱 陳權(quán)濤

【摘要】目的探討小劑量麻醉誘導(dǎo)配合磷酸肌酸鈉對(duì)重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌保護(hù)的作用。方法將接受重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者64例隨機(jī)分為對(duì)照組（31例）和觀察組（33例）。對(duì)照組患者給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，觀察組患者給予小劑量麻醉誘導(dǎo)，并配合靜脈注射磷酸肌酸鈉，檢測(cè)兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時(shí)和切皮時(shí)中心靜脈壓（CVP）和心率（HR）水平以及手術(shù)前（T0）、升主動(dòng)脈開放30 min （T1）、術(shù)后4 h （T2） 和術(shù)后24 h （T3） 血清腫瘤壞死因子α（TNFα）和白介素6（IL6）等炎癥細(xì)胞因子水平。結(jié)果觀察組患者誘導(dǎo)時(shí)和切皮時(shí)CVP和HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；觀察組患者T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)TNFα和IL6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論小劑量麻醉誘導(dǎo)配合磷酸肌酸鈉可改善重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者心功能，并降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，具有心肌保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】重癥心臟瓣膜置換術(shù)；麻醉；磷酸肌酸鈉；心肌保護(hù)

中圖分類號(hào)：R654.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.017

Effect of lowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate sodium

on myocardial protection of patients with severe heart valve replacement

DONG Yanfei，LUO Gang，CHEN Quantao

（Department of Anesthesiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of lowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate sodium on myocardial protection of patients with severe heart valve replacement.Methods64 patients undergoing severe cardiac valve replacement were randomly divided into control group （n=31） and observation group （n=33）.The control group were given routine anesthesia induction，and the observation group were given lowdose anesthesia induction combined with the intravenous injection of creatine phosphate.Central venous pressure （CVP） and heart rate （HRR） before induction，during induction and skin incision as well as inflammatory cytokine levels，such as tumor necrosis factorα（TNFα） and interleukin6（IL6） before operation（T0），ascending aorta opened for 30 min （T1），4 h （T2） and 24 h （T3） after operation were detected between the two groups.ResultsThe levels of CVP and HR in the observation group were significantly lower than those of the control group during induction and skin incision，difference was statistically significant （P<0.05 or 0.01）.The levels of TNFα and IL6 of the observation group were significantly lower than those of the control group at the time points of T1，T2 and T3，difference was statistically significant（P<0.01）.ConclusionLowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate can improve cardiac function in patients with severe heart valve replacement，reduce the inflammatory response of the body，and have the effect of myocardial protection.

【Key words】severe heart valve replacement；anesthesia；creatine phosphate sodium；myocardial protection

重癥心臟瓣膜病患者一般病程較長(zhǎng)，有反復(fù)心衰病史，心功能差，心功能代償能力較低，行心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)藥物排出異?；蛘唧w內(nèi)分布異常，加之患者手術(shù)轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)，心肌發(fā)生損傷，對(duì)手術(shù)麻醉及圍手術(shù)期均會(huì)造成嚴(yán)重影響，由此麻醉藥物的選擇及心肌保護(hù)方法非常重要[1～2]。本研究探討小劑量麻醉誘導(dǎo)配合磷酸肌酸鈉對(duì)重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷的影響，為該手術(shù)的麻醉管理提供臨床依據(jù)。

1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象選取2015年7月至2017年3月在我院行重癥心臟瓣膜置換術(shù)的患者64例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組患者31例，男17例，女14例，年齡26～67歲，平均（44.70±5.17）歲，平均病程（10.42±2.07）年，手術(shù)方式包括二尖瓣置換術(shù)16例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)9例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)6例；觀察組患者33例，男17例，女16例，年齡25～68歲，平均（45.16±5.26）歲，平均病程（10.93±2.14）年，手術(shù)方式包括二尖瓣置換術(shù)17例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)6例。兩組患者在性別、年齡、病程、手術(shù)方式等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法兩組患者均于術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡（0.1 mg/kg）和長(zhǎng)托寧（0.01 mg/kg）。入手術(shù)室后給予患者右頸內(nèi)靜脈及左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、血?dú)?、血壓、心率（HR）等指標(biāo)變化。對(duì)照組患者給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，芬太尼0.02 mg/kg，并在切皮前使用0035 mg/kg芬太尼對(duì)患者行靜脈注射；觀察組患者給予小劑量麻醉誘導(dǎo)：利多卡因1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，芬太尼0.006 mg/kg，并在切皮前使用0.01 mg/kg芬太尼對(duì)患者行靜脈注射。觀察組患者術(shù)前2 d靜脈注射磷酸肌酸鈉，緩慢推注2 g，連用2 d，手術(shù)期間，將2.5 g/L磷酸肌酸鈉加入到心臟停搏液中，輸入冠狀動(dòng)脈，直至結(jié)束主動(dòng)脈鉗夾，期間保持溫度為4℃。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組患者體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間；②分別檢測(cè)兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時(shí)和切皮時(shí)中心靜脈壓（CVP）和HR水平；③采用ELISA 法檢測(cè)手術(shù)前（T0）、升主動(dòng)脈開放30 min （T1）、術(shù)后4 h （T2） 和術(shù)后24 h （T3） 血清腫瘤壞死因子α（TNFα）和白介素6（IL6）等炎癥細(xì)胞因子水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)情況的比較兩組患者體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CVP和HR的比較兩組患者誘導(dǎo)前CVP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者誘導(dǎo)時(shí)和切皮時(shí)CVP和HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清TNFα和IL6的比較兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)TNFα和IL6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)TNFα和IL6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論重癥心臟瓣膜病患者心功能代償能力較低，在心臟瓣膜置換術(shù)過程中容易出現(xiàn)藥物排出異?；蝮w內(nèi)分布異常等，增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起心功能等受損，因此麻醉藥物的選擇及心肌保護(hù)方法非常重要[3～4]；同時(shí)體外循環(huán)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，加重心臟瓣膜置換患者在圍手術(shù)期發(fā)生缺氧缺血的風(fēng)險(xiǎn)，其中TNFα和IL6是機(jī)體重要的細(xì)胞因子，主要由內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等分泌，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生過程，TNFα和IL6在心臟瓣膜置換術(shù)中大量釋放，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)各種活性物質(zhì)的分泌，損傷患者的組織和器官[5]，同時(shí)TNFα和IL6還會(huì)造成溶酶體酶和氧自由基的大量產(chǎn)生，加重組織和器官的損害[6]。

芬太尼是一種常用的麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，且對(duì)心肌作用小，小劑量麻醉藥物誘導(dǎo)對(duì)重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者的循環(huán)系統(tǒng)干擾較小，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免交感活動(dòng)亢進(jìn)而激發(fā)心律失常，達(dá)到心肌保護(hù)的作用，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[7]。磷酸肌酸鈉作為人體心肌的能量?jī)?chǔ)備，在ATP的再合成過程中發(fā)揮重要作用，維持機(jī)體磷酸水平處于正常范圍，避免機(jī)體能量供給不足導(dǎo)致的心肌損傷，并提高心功能的恢復(fù)，同時(shí)磷酸肌酸鈉還可減輕氧化應(yīng)激，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在誘導(dǎo)時(shí)和切皮時(shí)CVP和HR均低于誘導(dǎo)前，這與以往研究結(jié)果相符[9]，說(shuō)明小劑量麻醉藥物誘導(dǎo)聯(lián)合磷酸肌酸鈉使用可參與心肌損傷后的修復(fù)過程，減少心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷和心律失常等，對(duì)于患者生命體征的穩(wěn)定具有一定作用。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)血清TNFα和IL6水平均明顯低于對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果相符[10]，提示磷酸肌酸鈉作為一種重要的細(xì)胞能量代謝物質(zhì)，可以保證機(jī)體冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，達(dá)到心肌保護(hù)的作用，同時(shí)也提高了心肌收縮力，減輕患者術(shù)后心肌細(xì)胞水腫并改善心肌缺氧狀態(tài)，對(duì)于圍手術(shù)期的心肌保護(hù)也起到重要作用。

綜上所述，小劑量麻醉誘導(dǎo)配合磷酸肌酸鈉可改善心臟瓣膜置換術(shù)患者的心功能和炎癥細(xì)胞因子水平，具有心肌保護(hù)作用，對(duì)于患者術(shù)后組織和臟器恢復(fù)具有一定作用。參考文獻(xiàn)[1]李旭，鄧云坤，舒義竹，等.老年患者心臟瓣膜置換術(shù)中體外循環(huán)管理體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3（33）：156157.

[2]冼明海，林飛，彭華劍.重癥心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉與心肌保護(hù)分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2015，21（20）：3940.

[3]王焰斌，黃志勇，劉志紅，等.缺血后處理對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（6）：662665.

[4]石帥，楊秀江，羅于海，等.心臟瓣膜置換術(shù)45例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（23）： 30583061.

[5]李日著，陳宏明，羅世官，等.遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能、血流動(dòng)力學(xué)和炎性因子的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（12）：114118.

[6]王麗，林涵淼，刑珍，等.右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（28）：5759.

[7]黃美清.47例心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（15）：171172.

[8]李玲，高慧敏，殷建翔.磷酸肌酸鈉和能量合劑治療新生兒高膽紅素血癥心肌損傷的療效比較[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（2）：197200.

[9]徐魯峰，張心雨，呂福斌，等.重癥心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉與心肌保護(hù)分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（16）：12801281.

[10]劉俊.重癥心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉與心肌保護(hù)研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（14）： 16851686.