徐帥 郭潔 范崇盛

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（洛陽471000）

外耳道膽脂瘤(external auditory canal choleste?atoma，EACC)破壞力強(qiáng)，可廣泛破壞骨質(zhì)，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高[1]，常與外耳道角化癥、外耳道耵聹、化膿性中耳炎等疾病相混淆，為探討其臨床特點(diǎn)及診治方法，本研究回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2013年1月至2017年5月共收治的外耳道膽脂瘤患者32例，所有患者隨訪半年以上，術(shù)后效果好，膽脂瘤復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

本組32例患者中，男17例，女15例；年齡7-69歲，平均32．5歲；病程1周～40年。左耳14例，右耳18例。均為單耳發(fā)病，臨床表現(xiàn):所有患者均有不同程度的聽力下降，臨床表現(xiàn)聽力下降32例，耳悶塞感26例,耳漏25例,耳痛15例,耳鳴16例,耳出血5例，眩暈2例，面癱1例。外耳道檢查見外耳道白色或黃褐色團(tuán)塊樣組織堵塞23耳，外耳道肉芽9耳，可伴有外耳道皮膚糜爛、腫脹、膿性分泌物或血性分泌物。所有患者術(shù)前均行聽力學(xué)檢查和顳骨高分辨CT檢查。純音測聽提示傳導(dǎo)性耳聾21例，混合性耳聾11例。CT掃描顯示外耳道有軟組織影,不同程度地侵犯外耳道四壁,形成燒瓶狀改變，甚至侵及鼓室結(jié)構(gòu)、乳突腔。根據(jù)顳骨CT及臨床表現(xiàn)，按照Shin等[2]的分型方法，將EACC分為四型，I型：膽脂瘤致外耳道局限性擴(kuò)展，骨壁破壞，但病變僅局限于外耳道；II型：膽脂瘤破壞范圍超出外耳道，侵及鼓膜及鼓室；III型：膽脂瘤不僅造成外耳道骨壁缺損，而且累及乳突氣房；IV型：膽脂瘤病變超出顳骨范圍。本組I型12例，II型15例，III型5例，IV型0例。（如圖1）

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉。根據(jù)術(shù)前檢查分析其癥狀，結(jié)合CT了解外耳道、鼓膜、鼓室、乳突侵蝕情況，面神經(jīng)骨管是否被侵蝕，鼓室是否有軟組織累及。根據(jù)外耳道膽脂瘤分型及術(shù)中病變范圍采用合適的個性化精準(zhǔn)手術(shù)方式。取耳內(nèi)或耳后切口，高倍顯微鏡下實(shí)施手術(shù)。術(shù)式1：單純EACC摘除；2：EACC摘除+外耳道成形術(shù)+耳甲腔成形術(shù)式；3：EACC摘除+外耳道成形+耳甲腔成形+鼓室成形術(shù)；術(shù)式4：EACC摘除+外耳道成形術(shù)+耳甲腔成形術(shù)+改良乳突根治術(shù)（情況允許行鼓室成形術(shù)）。各型EACC摘除的手術(shù)方式見表1。顯微鏡下徹底清除膽脂瘤病變，用電鉆切除外耳道各壁突出的骨質(zhì)，使外耳道的內(nèi)徑在各個部位一致，建立通暢引流。術(shù)中盡量擴(kuò)大骨性外耳道，并注意勿損傷垂直段面神經(jīng)，病變未侵犯乳突患者應(yīng)避免開放乳突氣房，盡可能保留殘留皮膚，尤其是前壁皮膚，防止術(shù)后引起外耳道瘢痕狹窄。部分外耳道后壁皮膚缺損較大的患者，取耳后游離皮瓣覆蓋或顳肌筋膜覆蓋外耳道骨壁或乳突腔。耳甲腔成形方法：外耳道內(nèi)切口，12點(diǎn)處向內(nèi)縱行切開外耳道上壁皮膚，據(jù)外耳道口約0．5cm，自12點(diǎn)至9點(diǎn)切開耳甲腔皮膚及皮下組織，皮瓣鋪于外耳道后壁。術(shù)中根據(jù)病變情況，給予行改良乳突根治、一期鼓室成形術(shù)、人工聽骨聽力重建術(shù)；所有患者咽鼓管功能良好。術(shù)后給予金霉素紗條填塞術(shù)腔，抗生素對癥治，術(shù)后2周取出紗條，定期復(fù)查并行術(shù)腔清理。術(shù)后半年復(fù)查聽力。

圖1 EACC不同臨床分型CT表現(xiàn)Fig.1 CT features of EACC in different clinical stages a(Ⅰ型)左側(cè)外耳道內(nèi)見軟組織影，稍有骨質(zhì)破壞；b（:Ⅱ型）左耳外耳道、鼓室軟組織影，外耳道壁骨質(zhì)可見破壞；C（Ⅲ型）右外耳道可見軟組織影，可見外耳道骨壁破壞，并累及鼓室和乳突。a(TYPEI)In the left external auditory canal can see the soft tissue,little bone destruction;b(TYPEII)In the left external auditory canal and tympanic can see soft tissue,canal wall bone destruction visible;c(TYPEIII)In the right external auditory canal can see the soft tissue,Destruction of bone wall involving the tympanic and mastoid process.

表1 各型EACC的手術(shù)方式Table 1 The surgical method of each type of EACC

2 結(jié)果

本研究所有患者均遵循上述手術(shù)原則，均一次性完整切除EACC，術(shù)后病理均為外耳道膽脂瘤。所有患者隨訪半年～5年，1例于術(shù)后一年發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈，其余患者術(shù)腔上皮化好，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。2例患者外耳道狹窄分別于術(shù)后3月、半年出現(xiàn)，為術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成所致，給予外耳道內(nèi)填塞膨脹海綿擴(kuò)張一月，同時行抗生素加激素滴耳液滴耳后好轉(zhuǎn)。術(shù)后半年復(fù)查聽力，32例患者均有不同程度的聽力提高，耳漏、耳痛、耳悶癥狀消失，無外耳道閉鎖發(fā)生；其中8例II型患者，術(shù)中清除外耳道膽脂瘤后發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部小穿孔，結(jié)合術(shù)前病史及CT檢查，病變未侵犯中耳其它結(jié)構(gòu)且穿孔較小，考慮病變壓迫所致，給予輕刮穿孔處粘膜層組織，其上覆蓋明膠海綿，術(shù)后3月復(fù)查鼓膜痊愈。1例周圍性面癱患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤侵蝕面神經(jīng)垂直端骨質(zhì)，壓迫面神經(jīng)，清除病變并開放乳突，術(shù)后給予抗生素、激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后癥狀減輕，半年后檢查面癱癥狀由術(shù)前III級恢復(fù)為I級。2例眩暈患者，其中一例侵犯迷路瘺管，給予清除病變后其上覆蓋顳肌筋膜，兩例患者術(shù)后眩暈消失。32例患者聽力較術(shù)前有不同程度提高，術(shù)前與術(shù)后的氣導(dǎo)、骨氣導(dǎo)差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；各型EACC術(shù)前術(shù)后聽力對比見表2。表2各型EACC患者術(shù)前術(shù)后聽力對比dB（500-4000Hz平均值）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20．0軟件，數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

目前EACC病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報道可能是外耳道皮膚局部病變（如外耳道慢性炎癥、耳部外傷、局部感染等）導(dǎo)致自潔功能下降，脫落上皮組織排除障礙，最終導(dǎo)致膽脂瘤形成[3]。多發(fā)于成人，男女發(fā)病率相當(dāng)，可侵犯雙耳，但單側(cè)者多見[4]。EACC可分為自發(fā)性、先天性、外傷性、醫(yī)源性、阻塞性、感染等，自發(fā)性EACC無明確原因，多發(fā)生在外耳道前壁，多見于老年人，CT示骨質(zhì)破壞較為局限；本組病例中最多的是自發(fā)性，有18（32）耳，占56．25%，與尹兆富,王登元研究結(jié)果相符[5,6]，本研究還發(fā)現(xiàn)部分患者為先天性，可兒童期發(fā)病，兒童外耳道膽脂瘤具有廣泛的局部侵蝕性，不單侵及外耳道骨質(zhì)，還常侵及鼓膜和鼓室盾板，壓迫鼓膜至穿孔并侵及鼓室，但早期癥狀隱匿，常以耳痛或發(fā)生感染時以耳流膿或血性滲液就診，聽力多為傳導(dǎo)性耳聾，部分可呈輕度混合性耳聾，國內(nèi)已有文獻(xiàn)報道過[7]。對于兒童患者有外耳道栓塞物或外耳道腫脹伴有耳痛、血性滲液、肉芽形成者應(yīng)考慮外耳道膽脂瘤可能，應(yīng)盡早行耳內(nèi)鏡或顳骨CT進(jìn)一步檢查，確診后應(yīng)盡早手術(shù)清理病變。

EACC臨床癥狀與膽脂瘤的大小、病變范圍、是否合并感染等有關(guān)，EACC可破壞外耳道骨壁，早期骨性外耳道局部病變較輕，可無明顯臨床癥狀，隨膽脂瘤體積增加部分可侵犯鼓室、乳突甚至顳骨外部結(jié)構(gòu)。臨床以外耳道團(tuán)塊狀組織或肉芽堵塞常見，可表現(xiàn)為聽力下降、耳痛、耳漏、耳悶等癥狀，嚴(yán)重時可致面癱、眩暈等。顳骨CT可準(zhǔn)確顯示病變范圍，對于EACC的診斷和治療具有重要意義，也是EACC臨床分型的重要依據(jù)，本組病例CT顯示與術(shù)中所見一致，I型病變僅局限于外耳道，II型EACC可累及中耳，III型累及乳突（及鼓室）。骨質(zhì)破壞在III型患者臨床癥狀較I、II型患者加重，本研究2例眩暈，1例面癱患者均為III型。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道部分EACC可累及顳頜關(guān)節(jié)引起張口受限，侵犯鼓索神經(jīng)導(dǎo)致味覺障礙，侵犯面神經(jīng)骨管引起周圍性面癱，破壞迷路組織導(dǎo)致眩暈及全聾等癥狀[8,9,10]，嚴(yán)重時可破壞顳骨外組織并引起相應(yīng)癥狀[11]，本研究I、II型患者多見，約占84．4%（27／32），與報道相符。未發(fā)現(xiàn)IV型患者，可能與研究數(shù)量有限有一定關(guān)系，希望總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并繼續(xù)報道。

EACC的手術(shù)治療原則是根據(jù)膽脂瘤局部破壞的程度選擇合適的手術(shù)方式，徹底清除膽脂瘤組織以及壞死的骨質(zhì)，建立通暢引流，同時應(yīng)盡可能保留鼓膜和聽骨鏈的完整[9,12]。劉燕[13]認(rèn)為外耳道膽脂瘤引起的鼓膜穿孔一般不大且有利于中耳炎性滲出的引流，清除膽脂瘤后鼓膜穿孔自愈可能很大，如無愈合可二期手術(shù)；外耳道膽脂瘤引起堵塞性中耳乳突炎可不予處理乳突。本研究8例合并單純鼓膜穿孔的II型患者,未予手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后3月復(fù)查鼓膜痊愈，這與文獻(xiàn)報道相符合。本研究2例III型患者為乳突堵塞性炎癥未切除乳突，3例III型膽脂瘤病變廣泛，影響鼓室、鼓竇和乳突相互之間引流，給予開放式乳突切除。也有文獻(xiàn)報道[14]，III型患者多為氣化型乳突，給予完壁式乳突切除后，可予自體骨皮質(zhì)重建外耳道后壁，恢復(fù)外耳道的正常生理結(jié)構(gòu)，具有術(shù)后愈合時間快、不易感染、方便、保留正常傳音結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)。

表2 各型EACC患者術(shù)前術(shù)后聽力對比dB（500-4000hz平均值）Table 2 The comparison of hearing pre and post operation with different stages of EACC patients dB(The average value of 500-4000hz)

EACC常見術(shù)后并發(fā)癥為膽脂瘤復(fù)發(fā)和外耳道狹窄、閉鎖[8,13,15]。EACC破壞外耳道骨質(zhì)，導(dǎo)致外耳道口狹小，膽脂瘤不能自行排空。手術(shù)清除病灶，同時行外耳道+耳甲腔成形，建立通暢引流消除膽脂瘤形成的因素。外耳道狹窄多為創(chuàng)面肉芽或瘢痕形成所致，本文給予膨脹海綿擴(kuò)張外耳道并局部使用抗生素加激素滴耳，取得較好效果。局部使用滴耳液可保持膨脹海綿濕潤并防止局部感染。也有文獻(xiàn)報道術(shù)后外耳道內(nèi)填塞膨脹海綿能有利于上皮沿外耳道生長，防止外耳道閉鎖[8]。

綜上所述，EACC可廣泛破壞骨質(zhì)，早期發(fā)病可無癥狀。根據(jù)顳骨CT進(jìn)行分型并選擇合適的手術(shù)方式是徹底清除外耳道膽脂瘤、提高聽力的有效方法，術(shù)后定期復(fù)查,是減少復(fù)發(fā)的有效手段。

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