趙燁 趙菁 張俐娜 王亞軍 康驊

【摘要】 手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方式之一，術(shù)后甲狀旁腺功能減低是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，由術(shù)中誤切甲狀旁腺或損傷其供應(yīng)血管所致。目前臨床上采用精細(xì)化被膜解剖、術(shù)中甲狀旁腺顯影及自體移植等多種手段預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重的永久性甲狀旁腺功能減退?，F(xiàn)就當(dāng)下臨床中常用的顯影技術(shù)的原理、使用方法及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】 甲狀旁腺顯影;納米碳;亞甲藍(lán);吲哚菁綠

【Abstract】 Surgery is one of the main approaches to treat thyroid cancer. Postoperative hypoparathyroidism is a severe surgical complication，which is caused by improper incision of parathyroid gland or damage of the supply vessels. At present，multiple clinical methods，such as meticulous capsular dissection，intraoperative imaging of parathyroid gland and autotransplantation，have been adopted to prevent the incidence of postoperative severe permanent hypoparathyroidism. In this article，the principle，application method and status of common imaging techniques in clinical practice were discussed.

【Key words】 Parathyroid development;Nanocarbon;Methylene blue;Indocyanine green

甲狀腺癌是目前全球發(fā)病率不斷上升的實(shí)體惡性腫瘤之一[1]。甲狀腺癌根治手術(shù)是治療分化型甲狀腺癌的首選方式，術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)、頸部淋巴結(jié)清掃范圍等問題的處理水平?jīng)Q定了患者術(shù)后的生活質(zhì)量和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵[2?3]。甲狀旁腺功能減退（甲旁減）尤其是永久性甲旁減，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。對(duì)于永久性甲旁減的患者，由于尚無甲狀旁腺激素（PTH）替代治療藥物，只能通過長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣及維生素D改善癥狀，也是引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因之一[5]。據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后暫時(shí)性甲旁減的發(fā)生率為6.9%～46.0%，永久性甲旁減發(fā)生率可達(dá)1.8%～35.3%[1，4，6?7]。術(shù)中甲狀旁腺損傷主要有3個(gè)原因：一是術(shù)中牽拉、擠壓造成挫傷，二是誤切，三是術(shù)中操作破壞血供，造成甲狀旁腺缺血壞死[8]。目前，術(shù)中辨認(rèn)、原位保留甲狀旁腺及其血供是預(yù)防術(shù)后甲旁減的主要措施，但由于正常的甲狀旁腺體積較小，與周圍淋巴及脂肪組織不易區(qū)分，位置、數(shù)量不恒定，且存在與甲狀腺共生及包埋的現(xiàn)象，僅憑肉眼很難對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行準(zhǔn)確定位，故如何在術(shù)中辨認(rèn)、保護(hù)甲狀旁腺仍是困擾外科醫(yī)師的難題[6]。

一、甲狀旁腺的解剖及生理功能

1. 甲狀旁腺的解剖特點(diǎn)

正常的甲狀旁腺呈球形或扁橢圓形，質(zhì)軟，直徑約3～6 mm，重約90～200 mg，其外有薄層脂肪結(jié)締組織包裹，數(shù)量從1～8個(gè)不等，通常為上下各一對(duì)，共4枚，也可能出現(xiàn)變異[7]。朱精強(qiáng)等于2008年的研究顯示48%～62%的中國(guó)人有4枚甲狀旁腺，而約15%的中國(guó)人只有2枚。甲狀旁腺多緊貼甲狀腺左、右葉背面生長(zhǎng)，在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間。從胚胎學(xué)上看，甲狀旁腺是由第3對(duì)和第4對(duì)鰓囊外側(cè)端的內(nèi)皮細(xì)胞分化增生而來，胸腺和下甲狀旁腺起源于第3對(duì)鰓囊，上甲狀旁腺起源于第4對(duì)鰓囊。甲狀腺側(cè)緣起源于后鰓體，由于第4對(duì)鰓囊毗鄰后鰓體，故上甲狀旁腺和甲狀腺側(cè)緣有著相對(duì)固定的解剖關(guān)系，位置比較恒定，集中在環(huán)狀軟骨下緣平面，緊鄰喉返神經(jīng)入喉處[9]。而下甲狀旁腺與胸腺來源相同，在隨胸腺下移的過程中位置變異比較大[9]。Akerstrom等（1984年）的研究顯示60%的下甲狀旁腺位于甲狀腺后緣中下1/3范圍內(nèi)，20%位于胸腺上部，17%位于甲狀腺正面，緊附于甲狀腺被膜上，另2%可位于縱隔或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)等位置。

2. 甲狀旁腺的分型

朱精強(qiáng)[1]根據(jù)甲狀旁腺的位置及術(shù)中原位保留的難度將其分為緊密型（A型）和非緊密型（B型）。A型甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系緊密，術(shù)中原位保留難度較大，又分為A1、A2、A3亞型。其中A1型甲狀旁腺與甲狀腺表面相貼;A2型甲狀旁腺位于甲狀腺固有被膜外，但部分或完全嵌入甲狀腺腺體;A3型甲狀旁腺位于甲狀腺固有被膜內(nèi)，且完全嵌入甲狀腺腺體。B型甲狀旁腺與甲狀腺之間存在自然間隙，原位保留難度較小，分為B1、B2、B3亞型。其中B1型是甲狀腺周圍型，B2型是胸腺內(nèi)型，B3型由胸腺或縱隔的血管供血。這種分型方法有助于評(píng)估甲狀旁腺原位保留的難易程度。理論上B型更容易原位保留，A3型不可能原位保留。

3. 甲狀旁腺的血供

大多數(shù)甲狀旁腺有獨(dú)立的甲狀旁腺動(dòng)脈供血。上甲狀旁腺主要接受來自甲狀腺上動(dòng)脈后支、甲狀腺上、下動(dòng)脈吻合支和甲狀腺最下動(dòng)脈及喉部、氣管、食管等處動(dòng)脈的血供。下甲狀旁腺主要接受甲狀腺下動(dòng)脈的血供。其中甲狀腺下動(dòng)脈提供甲狀旁腺80%的血供，甲狀腺上動(dòng)脈及其它動(dòng)脈提供20%的血供[10]。

4. 甲狀旁腺的生理功能

甲狀旁腺是內(nèi)分泌腺，分泌PTH，主要靶器官是腎臟和骨，也間接對(duì)腸道起作用。甲狀旁腺激素的主要生理功能是調(diào)控鈣的代謝和維持體內(nèi)鈣、磷平衡。通過刺激破骨細(xì)胞溶解骨鈣，釋放入血，使血鈣、磷升高。同時(shí)，PTH可以抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使尿磷升高，血磷降低，從而維持體內(nèi)鈣、磷的平衡。

二、顯影技術(shù)在甲狀旁腺保護(hù)中的應(yīng)用

在甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺保護(hù)的關(guān)鍵是辨認(rèn)和盡可能原位保留甲狀旁腺及其血供[11]。由于甲狀旁腺易與周圍的淋巴和脂肪組織混淆，也不易與甲狀腺后背膜處增生的結(jié)節(jié)辨別而容易被誤切，所以目前主要依靠精細(xì)化被膜解剖技術(shù)、各類顯影技術(shù)和甲狀旁腺自體移植技術(shù)降低術(shù)后甲旁減的發(fā)生率。

肉眼辨識(shí)甲狀旁腺依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，但Fancy發(fā)表于2010年的研究顯示，甲狀旁腺的位置，尤其是下甲狀旁腺的位置變異較大，給術(shù)中識(shí)別帶來了很大難度，尤其對(duì)于二次手術(shù)或頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。雖然甲狀旁腺自體移植技術(shù)已較為成熟，但這僅為補(bǔ)救措施，并不代表外科醫(yī)師可以在術(shù)中隨意處置甲狀旁腺。Kihara等（2000年）的研究表明，甲狀旁腺自體移植后其正常功能并不能完全恢復(fù)，且移植后的甲狀旁腺能否存活及是否能在體內(nèi)長(zhǎng)期存活仍有待研究。因此，能夠幫助增加術(shù)中甲狀旁腺辨識(shí)度的顯影技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。目前，術(shù)中甲狀旁腺定位顯影技術(shù)主要包括將甲狀腺及周圍淋巴結(jié)染色的負(fù)顯影保護(hù)技術(shù)與將甲狀旁腺及其血管染色的正顯影保護(hù)技術(shù)。

1.? ?甲狀旁腺負(fù)顯影保護(hù)技術(shù)

隨著納米技術(shù)的發(fā)展，納米材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。納米碳混懸注射液是一種廓清淋巴結(jié)的示蹤劑，已在乳腺癌、胃癌、宮頸癌等的淋巴清掃術(shù)中被廣泛應(yīng)用[3]。Hao等（2012年）的研究顯示，在甲狀腺手術(shù)中，納米碳不但可以輔助清掃淋巴結(jié)，而且能借助其對(duì)甲狀旁腺的負(fù)顯影作用，結(jié)合精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，更加準(zhǔn)確地辨識(shí)和原位保留甲狀旁腺，有效降低因甲狀旁腺損傷造成的術(shù)后甲旁減發(fā)生率，近年來已得到普遍應(yīng)用。納米碳混懸液顆粒直徑為150 nm，具有高度淋巴趨向性，由于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不完整，而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，且有完整基膜，所以將納米碳注射到甲狀腺組織內(nèi)其不會(huì)進(jìn)入血管，但可以迅速進(jìn)入淋巴管或者被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，濃聚在毛細(xì)淋巴管，使甲狀腺及其引流區(qū)域的淋巴結(jié)黑染。Klaus等（2006年）的研究表明，甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴網(wǎng)互不相通，故注射進(jìn)入甲狀腺的納米碳能使甲狀腺及其引流的淋巴結(jié)黑染，而不會(huì)使甲狀旁腺黑染，有助于在術(shù)中直觀鑒別甲狀腺與甲狀旁腺。且納米碳顆粒的直徑小于光鏡檢查范圍，不會(huì)影響術(shù)后病理學(xué)檢查[12]。

目前，大多數(shù)學(xué)者推薦術(shù)中注射納米碳，部分外科醫(yī)師習(xí)慣于術(shù)前注射納米碳，尤其是行腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)[1]。由于絕大部分的甲狀旁腺位于頸部中央?yún)^(qū)，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米碳負(fù)顯影技術(shù)，甲狀腺及其引流區(qū)域的淋巴管和淋巴結(jié)黑染而與不染色的甲狀旁腺形成鮮明對(duì)比。甲狀腺的黑染有助于識(shí)別A1、A2、A3型甲狀旁腺，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及淋巴管的黑染有助于識(shí)別B1型甲狀旁腺。已有多項(xiàng)研究表明，甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米碳可以有效降低術(shù)后甲旁減的發(fā)生率。李真華等[13]比較了應(yīng)用及不應(yīng)用納米碳示蹤的2組患者甲狀旁腺誤切情況及術(shù)后血鈣及PTH改變情況，結(jié)果表明前者的各項(xiàng)評(píng)估均優(yōu)于后者。Huang等[14]的一項(xiàng)研究表明，術(shù)中未使用納米碳示蹤，術(shù)后甲旁減的發(fā)生率為22.2%，而使用納米碳示蹤，其發(fā)生率僅為5.6%。陳泳等[10]對(duì)比應(yīng)用納米碳示蹤組及常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)后甲狀旁腺激素及血鈣水平，發(fā)現(xiàn)納米碳組甲旁減的發(fā)生率為8.9%、低鈣血癥的發(fā)生率為7.8%，而常規(guī)手術(shù)組分別為33.3%及27.8%。目前尚無報(bào)道顯示納米碳對(duì)機(jī)體有明顯的毒性或致畸作用，在現(xiàn)有的數(shù)萬例病例中，亦無術(shù)后不良反應(yīng)報(bào)告[1，15]。故可以認(rèn)為，納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影保護(hù)技術(shù)是安全有效的。納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影保護(hù)技術(shù)并不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及患者住院時(shí)間，通過對(duì)甲狀旁腺的負(fù)顯影，術(shù)中可確定其位置、數(shù)目[10]。臨床上應(yīng)用納米碳也存在局限性：①價(jià)格昂貴，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②對(duì)于受重力作用下移和異位于頸部及上縱隔的甲狀旁腺難以通過組織顏色對(duì)比辨別。③若注射過程中納米碳不慎外漏，則會(huì)造成術(shù)野黑染，解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清而易損傷血管、神經(jīng)[9]。④對(duì)于二次手術(shù)的患者，由于既往有手術(shù)創(chuàng)傷，頸部淋巴系統(tǒng)完整性遭到破壞，可能會(huì)出現(xiàn)納米碳外漏的情況，造成術(shù)野污染。

2.? ?甲狀旁腺正顯影保護(hù)技術(shù)

目前臨床上應(yīng)用的負(fù)顯影劑需要注射入腺體或腺體的供應(yīng)血管，但對(duì)于二次手術(shù)等特殊情況，甲狀腺腺體缺如或其供應(yīng)血管解剖結(jié)構(gòu)已無法辨認(rèn)，無法應(yīng)用負(fù)顯影劑對(duì)甲狀旁腺提供保護(hù)，此時(shí)正顯影劑可彌補(bǔ)這一不足[6]。甲狀旁腺正顯影是指應(yīng)用顯影劑將甲狀旁腺染色，以便術(shù)中直觀辨認(rèn)甲狀旁腺[1]。甲狀旁腺正顯影劑主要包括甲苯胺藍(lán)、臺(tái)盼藍(lán)和亞甲藍(lán)。由于甲苯胺藍(lán)和臺(tái)盼藍(lán)對(duì)機(jī)體有較強(qiáng)的毒性作用和致畸風(fēng)險(xiǎn)，已被亞甲藍(lán)取代[16]。

2. 1亞甲藍(lán)顯影特點(diǎn)

亞甲藍(lán)又稱亞甲基藍(lán)、美藍(lán)等，在1867年被人工合成，作為水溶性噻嗪類染色劑和氧化劑在臨床上被應(yīng)用廣泛。1971年Dudley開始在頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中靜脈滴注亞甲藍(lán)溶液用作甲狀旁腺的正顯影保護(hù)劑。此后，亞甲藍(lán)被越來越多地應(yīng)用于術(shù)中顯示甲狀旁腺，其使用方法主要包括甲狀腺下動(dòng)脈注射法和術(shù)中靜脈滴注法。

亞甲藍(lán)對(duì)甲狀腺和甲狀旁腺的染色程度和染色時(shí)間有顯著差異。染色程度上，甲狀腺被染成疏松淡藍(lán)色，甲狀旁腺被染為致密深藍(lán)色;在染色時(shí)間上，在開始靜脈滴亞甲藍(lán)30 min時(shí)甲狀腺開始顯色，其后開始褪色，而甲狀旁腺褪色時(shí)間緩慢，最長(zhǎng)染色時(shí)間可達(dá)120 min[17]。這種顏色上的對(duì)比有助于術(shù)者快速定位甲狀旁腺，尤其是緊貼甲狀腺被膜和異位于甲狀腺腺體內(nèi)的甲狀旁腺，為原位保護(hù)甲狀旁腺創(chuàng)造了有利條件。

2.2亞甲藍(lán)靜脈滴注法

目前，亞甲藍(lán)靜脈滴注的推薦使用劑量為5～7.5 mg/kg。對(duì)于開始使用亞甲藍(lán)的時(shí)間目前尚無定論，需要根據(jù)甲狀腺幾乎或完全褪色而甲狀旁腺仍染色明顯的時(shí)間段，并結(jié)合術(shù)者從切皮至暴露甲狀腺所需時(shí)間來推算。有外科醫(yī)師習(xí)慣在切皮之前開始靜脈滴注亞甲藍(lán)，也有麻醉插管成功后即開始靜脈滴注者。王貝貝等[17]推薦在甲狀腺暴露前30 min開始靜脈滴注亞甲藍(lán)。周訓(xùn)榮等于2008年推薦亞甲藍(lán)的滴速應(yīng)控制于40～90滴/分。

2.3 亞甲藍(lán)下動(dòng)脈注射法

甲狀腺下動(dòng)脈注射法是在術(shù)中于甲狀腺下動(dòng)脈干穿刺注射1%的亞甲藍(lán)溶液0.5～1 ml，等待5～15 min后可見同側(cè)甲狀腺呈淡藍(lán)色，甲狀旁腺呈深藍(lán)色，從而定位甲狀旁腺。此方法亞甲藍(lán)使用量小，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。但若操作過程中出現(xiàn)亞甲藍(lán)外滲，則會(huì)造成術(shù)野藍(lán)染，增加手術(shù)難度。

2.4 亞甲藍(lán)的應(yīng)用效果及安全性

甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)定位甲狀旁腺已有40多年的歷史，鐘琦等[6]對(duì)2組患者在術(shù)中分別應(yīng)用3 mg/kg、4 mg/kg的亞甲藍(lán)，其染色率分別為96.67%和90.91%，其中，二次手術(shù)者染色率為100%。王貝貝等[17]的研究表明，應(yīng)用亞甲藍(lán)組甲狀旁腺的染色率為100%，且亞甲藍(lán)組的手術(shù)成功率高于對(duì)照組（24/25 vs. 18/24），手術(shù)時(shí)間更短（94.92 min vs. 138.21 min）。此方法價(jià)格便宜，對(duì)術(shù)中辨識(shí)甲狀旁腺具有確切效果，能夠快速、準(zhǔn)確定位甲狀旁腺，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)探查范圍，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。但由于其毒副作用，應(yīng)用亞甲藍(lán)的安全性一直受到質(zhì)疑。常見的輕微不良反應(yīng)包括一過性尿液染色、假性紫紺、假性缺氧，會(huì)在所有患者中出現(xiàn)，需在使用前和患者及家屬充分溝通，避免恐慌，同時(shí)可采取術(shù)中導(dǎo)尿、增加患者液體攝入量等方式促進(jìn)藥物排出。嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括頭痛、眩暈、神志不清、肌肉痙攣、反射增強(qiáng)、心動(dòng)過速、高血壓以及惡心、腹痛、血栓性靜脈炎、變性血紅蛋白血癥等[6]。最主要的原因是亞甲藍(lán)的大劑量應(yīng)用。目前普遍認(rèn)為亞甲藍(lán)一次使用量超過500 mg易引發(fā)上述較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，亞甲藍(lán)的不良反應(yīng)的發(fā)生還與滴速過快及與5?羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）共用相關(guān)。故患者術(shù)前必須停用SRIs，靜脈滴注過程中需嚴(yán)格控制滴速。亞甲藍(lán)是一種氧化還原劑，因此對(duì)遺傳性葡萄糖?6?磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥患者是絕對(duì)禁忌證。

值得注意的是，在高劑量使用的情況下，即一次使用量超過500 mg時(shí)，亞甲藍(lán)不僅能染色甲狀旁腺，也可使淋巴結(jié)、甲狀腺腺體及部分結(jié)節(jié)、胸腺脂肪組織染色，出現(xiàn)假陽(yáng)性，造成甲狀旁腺誤切或淋巴清掃不全[6]。此外，亞甲藍(lán)溶液可在短時(shí)間內(nèi)由前哨淋巴結(jié)運(yùn)行至下級(jí)淋巴結(jié)，造成術(shù)者對(duì)前哨淋巴結(jié)定位不準(zhǔn)[2]。且有研究表明，亞甲藍(lán)對(duì)病理性甲狀旁腺染色效果好而對(duì)正常甲狀旁腺染色率低，故國(guó)內(nèi)專家推薦亞甲藍(lán)染色應(yīng)在嚴(yán)格控制劑量的情況下應(yīng)用于定位病變甲狀旁腺或甲狀腺二次手術(shù)[1]。

2.5吲哚菁綠在甲狀腺術(shù)中應(yīng)用的可行性

2.5.1吲哚菁綠理化特點(diǎn)及顯影原理

吲哚菁綠是1957年由美國(guó)柯達(dá)研究所合成的一種三羧花菁系紅外感光染料，遇可見光可分解，是一種在近紅外光譜范圍內(nèi)有較強(qiáng)吸收、毒性小、不參與體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、排泄迅速的熒光染料，是目前唯一被FDA批準(zhǔn)的，臨床使用的近紅外光學(xué)成像對(duì)比增強(qiáng)劑[7]。

吲哚菁綠靜脈注入體內(nèi)后能迅速和血清蛋白結(jié)合，2～3 min瞬即形成均一單元，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。最大吸收峰由水溶液的780 nm轉(zhuǎn)變?yōu)?05 nm，隨血循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，隨后高效率選擇性地被肝細(xì)胞所攝取，又從肝細(xì)胞以游離形式排泄至膽汁，經(jīng)膽道系統(tǒng)進(jìn)入腸道，隨糞便排出體外。因此吲哚菁綠具備不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)、無肝腸循環(huán)（進(jìn)入腸管的吲哚菁綠不再吸收入血）、無淋巴回流、不被肝外組織所吸收、又不從腎臟等其它肝外器官排泄、不沉著于皮膚等特點(diǎn)。一般正常人靜脈注射吲哚菁綠后20 min，即有97%從血中迅速排除。已觀察到在人體中最高可以應(yīng)用至5 mg/kg[18]。目前已知的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛等輕度不良反應(yīng)及休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。輕度不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.05%，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率為1/333 000，尚無死亡報(bào)道[19]。

吲哚菁綠作為造影劑的優(yōu)勢(shì)在于無毒、可以高效地和血漿脂蛋白結(jié)合而不從血液循環(huán)中外泄、半衰期短、可短時(shí)間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用、有良好的信噪比（很少有組織能在近紅外有自發(fā)熒光）、可以深部顯影、便宜、使用便捷。因此已在臨床上多個(gè)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。

2.5.2 吲哚菁綠應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)尚無吲哚菁綠在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道，國(guó)外已有部分學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了嘗試?，F(xiàn)有的研究主要針對(duì)吲哚菁綠在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的安全性、吲哚菁綠顯示甲狀旁腺血供及評(píng)估術(shù)后甲狀旁腺功能的效果以及吲哚菁綠在甲狀旁腺切除術(shù)中的應(yīng)用。

一項(xiàng)研究顯示，27例甲狀腺全部切除術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠，靜脈注射吲哚菁綠1 min后開始顯影，熒光可持續(xù)20 min，甲狀旁腺和周圍軟組織對(duì)比明顯。術(shù)中共找到85枚甲狀旁腺，其中熒光顯影71枚（84%），熒光顯影程度達(dá)3級(jí)（吲哚菁綠攝取大于70%）占44.7%（38/85），2級(jí)（吲哚菁綠攝取介于30%～70%）占 30.6% （26/85），1級(jí)（吲哚菁綠攝取小于30%）占8.2% （7/85） ，0級(jí)（無吲哚菁綠攝?。┱?6.4% （14/85）。術(shù)后檢測(cè)患者全段甲狀旁腺素，其中存在2枚以上甲狀旁腺顯影程度為1或0級(jí)的患者術(shù)后平均PTH為19.5 pg/dl，而僅存在1枚或顯影程度為1/0級(jí)的患者術(shù)后平均PTH為9 pg/dl，故研究者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠有助于在甲狀腺切除前定位甲狀旁腺，減少其血供的損傷[18?19]。Vidal等[20]對(duì)181例行甲狀腺全切的患者術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠以評(píng)估熒光成像技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后甲狀旁腺功能的作用，結(jié)果同樣顯示推藥約1 min后甲狀旁腺開始顯影，平均顯影時(shí)間是6 min，其認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠是安全、易行、經(jīng)濟(jì)的，為評(píng)估旁腺功能提供了有效的證據(jù)。相較于其它方法，吲哚菁綠的優(yōu)勢(shì)在于可以在甲狀腺切除后幾分鐘內(nèi)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減低的可能，指導(dǎo)術(shù)中的決策（是否需行甲狀旁腺自體移植）。有研究者嘗試在甲狀旁腺切除術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠以治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)并預(yù)防術(shù)后甲旁減的發(fā)生率，其于術(shù)中暴露甲狀旁腺后，在腺體上放置夾子截?cái)嗖糠盅?，靜脈推注吲哚菁綠，根據(jù)熒光顯影的程度判斷灌注情況，保留灌注良好的部分并切除灌注不良部分[19]。該研究表明這種做法可以精確判斷甲狀旁腺切除術(shù)的手術(shù)范圍，并且盡可能保留血供良好的部分甲狀旁腺，減少術(shù)后甲旁減的發(fā)生率。Yu等[21]的研究表明，應(yīng)用吲哚菁綠組甲狀旁腺的誤切率為0%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的15.9%。故認(rèn)為吲哚菁綠應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)是安全可行的，可以為甲狀旁腺血供的評(píng)估及預(yù)測(cè)術(shù)后甲狀旁腺功能提供較為可靠的依據(jù)。

另外，目前臨床上吲哚菁綠聯(lián)合其它染料，如亞甲藍(lán)、納米碳等進(jìn)行示蹤的方法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理學(xué)活組織檢查（活檢）上已被廣泛應(yīng)用并獲得肯定。李曉堅(jiān)等[22]的研究表明，聯(lián)合應(yīng)用組檢出率及平均檢出數(shù)量均顯著高于單用組（聯(lián)合應(yīng)用組：61%、3.6±1.6;單用組：57%、 2.5±1.3）。另有鄒偉偉（2017年）、張澤淳（2016年）、崔仁忠（2016年）等對(duì)吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，均得出類似結(jié)論，即聯(lián)合應(yīng)用染料可提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的檢出率、準(zhǔn)確率及前哨淋巴結(jié)檢出平均數(shù)，降低假陰性率。目前暫無聯(lián)合應(yīng)用造影劑顯影甲狀旁腺的報(bào)道，但同理，在甲狀腺手術(shù)中也可以嘗試聯(lián)合應(yīng)用吲哚菁綠及現(xiàn)有的納米碳或亞甲藍(lán)，減少甲狀旁腺的誤切及血供的損傷，以更好地保護(hù)甲狀旁腺功能。

三、小 結(jié)

綜上所述，目前臨床上主要依靠各類顯影技術(shù)保護(hù)甲狀旁腺及其血供。納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影保護(hù)技術(shù)是安全有效的，在臨床上應(yīng)用最為廣泛，但價(jià)格昂貴且無法顯示甲狀旁腺血供。亞甲藍(lán)由于其安全性受到質(zhì)疑，在臨床上應(yīng)用受限，但對(duì)于甲狀腺二次手術(shù)和病變的甲狀旁腺，可以在與患者及家屬充分溝通并嚴(yán)格控制術(shù)中用量及滴速的情況下使用。吲哚菁綠作為一種熒光染料是安全、易行、經(jīng)濟(jì)的，其對(duì)于甲狀旁腺血供的判斷及預(yù)測(cè)術(shù)后甲狀旁腺功能的優(yōu)勢(shì)明顯，相信未來在甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域會(huì)有廣闊的發(fā)展空間。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱精強(qiáng). 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí). 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，（7）：731?736.

[2] 李理，王瑤琪，孟憲瑛，張強(qiáng)，陳光. 納米碳標(biāo)記的淋巴導(dǎo)向示蹤技術(shù)在甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，41（5）：1095?1098.

[3] 鄧建祥，張妙華. 原位甲狀腺癌術(shù)中同時(shí)切除氣管食管溝淋巴結(jié)的臨床意義——附26例分析. 新醫(yī)學(xué)，2006，37（7）：457?458.

[4] 杜國(guó)能，肖玉根，檀誼洪，王昆，陳龐洲. 納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用. 腫瘤學(xué)雜志，2015，21（6）：469?471.

[5] 張維，崔海濱，葛懷娥. 納米碳負(fù)顯影甲狀旁腺在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（2）：50?51.

[6] 鐘琦，房居高，馬泓智，李平棟，馮凌. 經(jīng)靜脈低劑量亞甲藍(lán)甲狀旁腺定位在甲狀腺手術(shù)中的初步應(yīng)用. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（5）：247?249.

[7]? ?Lang BH，Wong CK，Hung HT，Wong KP ，Mak KL ，Au KB. Indocyanine green fluorescence angiography for quantitative evaluation of in situ parathyroid gland perfusion and function after total thyroidectomy. Surgery，2017，161（1）：87?95.

[8] 龍淼云，羅定遠(yuǎn)，黃楷，黃明清，彭新治，林少建. 活性納米碳在良性巨大甲狀腺腫患者行甲狀腺全切術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用. 山東醫(yī)藥，2014，54（21）：10?12.

[9] 楊浚沨，李海，胡波，吳志勇，楊永剛，鐘源，江學(xué)慶. 納米碳在甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（18）：1382-1384.

[10]? 陳泳，單偉穎. 納米碳顆粒顯色對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用. 中國(guó)組織工程研究，2016，20（30）：4476?4482.

[11]? 王丹鳳，馬毅，鄒賢，朱國(guó)華，梁秀清，李秀龍. 甲狀旁腺原位保護(hù)技術(shù)在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（2）：118?122.

[12]? 張晨嵩，喻大軍，李靖，金鑫，王畏，錢軍. 納米碳示蹤技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（3）：311?313.

[13]? 李真華，葛家華，吳劍，葉果，張玉蓮，黃闖. 納米炭負(fù)顯影在甲狀腺術(shù)中對(duì)甲狀旁腺定位及原位保護(hù)作用的研究. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（17）：2127?2129.

[14] Huang K，Luo D，Huang M，Long M ，Peng X ，Li H. Protection of Parathyroid Function Using Carbon Nanoparticles during Thyroid Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149（6）：845.

[15]? Li Y，Jian WH，Guo ZM，Li QL，Lin SJ，Huang HY. A meta?analysis of carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands during surgery. Otolaryngol Head Neck Surg ，2015，152（6）：1007?1016.

[16] Serkan S，Erhan A，Mahmut M，Ersoy YE，Huseyin B，Erkan Y. Safe thyroidectomy with intraoperative methylene blue spraying. Thyroid Res，2012，5（1）：1?5.

[17]? 王貝貝，楊洪，歐愛華. 亞甲藍(lán)在繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的定位作用. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30（2）：71?74.

[18]? Zaidi N，Bucak E，Yazici P，Soundararajan S，Okoh A，Yigitbas H. The feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for identifying and assessing the perfusion of parathyroid glands during total thyroidectomy.J Surg Oncol，2016，113（7）：775?778.

[19] Vidal FJ，Karenovics W，Triponez F，Sadowski SM. Intra?Operative indocyanine green angiography of the parathyroid gland.World J Surg，2016，40（10）：2378?2381.

[20] Vidal JF，Belfontali V，Sadowski SM，Karenovics W，Guigard S，Triponez F. Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg，2016，103（5）：537?543.

[21] Yu HW，Chung JW，Yi JW，Song RY，Lee JH，Kwon H. Intraoperative localization of the parathyroid glands with indocyanine green and Firefly（R） technology during BABA robotic thyroidectomy. Surg Endosc，2017，31（7）：3020?3027.

[22] 李曉堅(jiān)，周丹. 納米碳與吲哚菁綠熒光導(dǎo)航聯(lián)合在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用價(jià)值探討. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（11）：90?93.

（收稿日期：2018?08?18）

（本文編輯：洪悅民）